Известен под названием «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза» — возникает у женщин моложе 38 лет, сопровождается преждевременным истощением фолликулярного аппарата яичников. Лечение преследует цель устранения вегетативной дисфункции, профилактики и терапии гипоэстрогении: остеопороза, ишемической болезни сердца (ИБС) и др.
Фармакотерапия. Из седативных средств назначают вегетотропные препараты (беллоид, белласпон, белла- таминал — по 1 драже 3 раза в день), транквилизаторы (сибазон, оксилидин, рудотель, мебикар — по 1 табл. 2 раза в день). Для улучшения микроциркуляции используют кавинтон — 3 табл, в день, стугерон (циннаризин) — по 1 табл. 3 раза в день, эскузан — 12—15 капель 3 раза в день, эсфлазид — по 1 табл. 1—2 раза в день первые 2 дня лечения, затем по 3—4 раза в день. Курс лечения может быть от 2 нед. до 2—3 мес. Антидепрессанты назначают в виде азафена — по 25—50 мг 2—3 раза в день, триптизола— по 25 мг 1—2 раза в день в/м. Кроме того, показаны «малые» нейролептики (эглонил — 3 табл/сут., френо- лон — 10—15 мг/сут., группа фенотиазина), ноотропные вещества (пирацетам — 0,4 г 3 раза в день, ноотропил —

1. 2 капсулы 3—4 раза в день на протяжении 2 мес.), регуляторы нейромедиаторного обмена (дифенин — по 1/2

табл. 3 раза в день в течение 6 мсс.). Продолжительность курса определяется индивидуально и колеблется от 2 до 4 мсс. Циклическая гормональная терапия проводится традиционно циклами в 3—4 недели в течение о— 12 мес. (2—3 курса). После терапии яичниковыми гормонами в дальнейшем подбирают минимальные оптимальные дозы (1/4 табл.) комбинированных эстроген-гестагеновых препаратов (СПП). Продолжительность перерывов и частота повторных курсов лечения сугубо индивидуальны. Лечение СИЯ с помощью СПП направлено на снятие вегетативно-сосудистых расстройств и проводится до возраста естественной менопаузы.
Немедикаментозное лечение. Широко показаны йодобромные ванны (15 процедур, проводимых через день), рефлексотерапия (ИРТ, лазерпунктура).
Синдром резистентных яичников (СРЯ). Ему свойственна аменорея, бесплодие при нормальном строении яичников и развитии половых признаков. Лечение носит эмпирический характер.
Фармакотерапия. Назначают эстрогены, циклическую гормонотерапию, индукторы овуляции, экзогенные гонадотропины. Терапию проводят по этапам. На первом этапе при положительной гсстаген-кломифеновой пробе продолжают лечение кломифеном (его аналогами), на втором при положительной пробе с гсстагенами и отрицательной с кломифеном показана стимуляция функции яичников кломифеном с хориогонином. Для подавления аутоиммунного процесса показана терапия кортикостероидами, циклоспорином. Эффективно также экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) яйцеклетки донора с переносом ее в полость матки женщины с яичниковой недостаточностью. Одновременно применяют влагалищные свечи с прогестероном.
Синдром диегенезии гоиад. Это генетически обусловленное заболевание яичников, связанное с нарушением эмбрионального развития гонад, генными мутациями или воздействием эмбриотоксичных факторов. Принято выделять следующие формы синдрома диегенезии гонад: 1) типичная (синдром Шсрешевского — Тернера); 2) «чистая» форма; 3) смешанная форма; 4) тестикулярная феминизация.

1. Типичная форма диегенезии гонад (синдром Шерсшев- ского — Тернера). Терапия должна быть направлена на устранение диспропорционального соматического развития, уменьшение полового инфантилизма, профилактику остеопороза, восстановление нервно-мышечного аппарата.

Фармакотерапия. Методом выбора является терапия анаболическими стероидами, половыми гормонами, тиреоидином, соматотропином. Анаболические стероиды назначают для стимуляции роста: детям дошкольного возраста — по 2,5—5 мг/сут., школьникам — до 10 мг/сут. Наиболее часто используют ретаболил, неробол, фенобо- лин, метандростенолон, мстиландростендиол. Лечение проводят в течение 5—7 мес. с последующим рентгенологическим контролем костного возраста. При наличии соответствия костного возраста хронологическому терапию анаболиками прекращают.
Для формирования женского фенотипа эстрогены следует назначать после 13—15 лет с минимальных дозировок, чтобы не ускорить закрытие зон роста. Лечение проводят курсами по 20 дн. с 10-дневными перерывами. Препараты: синэстрол — по 1 мг 1—2 раза в день, микрофоллин — по 0,05 мг 1—2 раза внутрь, 0,1 %-й р-р эстрадиола дипропионата — по 1 мл в/м

2. 3 раза в неделю в течение 3 недель с перерывом между курсами в 7—10 дн. Прерывистую терапию эстрогенами проводят с целью имитирования цикличности, лечение — длительно. Через 6—8 мес. у больных появляется менструальноподобная реакция, после этого переходят на циклическую терапию гормонами или терапию СПП до 50-летнего возраста. Для улучшения рецепции половых органов и молочных желез одновременно назначают: тиреоидин — по 0,05—0,1 мг/сут. внутрь, фолиевую кислоту — по 10—20 мг/сут., витамины Е, А. Тиреоидин способен также повышать среднюю скорость роста при применении его в дозе от 20 до 100—150 мг/сут. в течение 1—3 лет. При сочетании тиреоидина с анаболическими гормонами лечение проводят курсами до 13—14-летнего возраста, затем переходят на терапию половыми гормонами. Сома- тотропин назначают самостоятельно или в сочетании с анаболиками. Терапию начинают в возрасте от 4,5 до 20 лет. Продолжительность курса лечения составляет от 10 дней до 2,5 лет. Оптимальная доза препарата 0,15 ЕД/кг массы тела при введении его 3 раза в неделю в/м.

Немедикаментозное лечение. Используют ин- дуктофорез на низ живота, токи д’Арсонваля на соски.

2. «Чистая» форма дисгенезии гонад. Фармакотерапия. Анаболические стероиды обычно не используют. Методом выбора является заместительная гормональная терапия. Начинают ее с момента установления диагноза и продолжают до 15—16 лет и позже.

Хирургическое лечение. Абсолютное показание к нему — наличие ХУ кариотипа. Основной вид вмешательства — билатеральная гонадэктомия.

3. Смешанная форма дисгенезии гонад. Лечение проводят в два этапа: первый — билатеральная гонадэктомия, выполненная обязательно в возрасте до 20 лет во избежание малигнизации. При этом, если на месте гонады обнаруживают образование неправильной формы и неоднородной консистенции, его удаляют вместе с маткой; второй— заместительная терапия половыми стероидами.
4. Тестикулярная феминизация (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм). Фармакотерапия. Направлена на усиление феминизации, так как больные обычно имеют женский паспортный пол и женский фенотип. Она показана также после гонадэктомии, при появлении посткастрационного синдрома. Метод выбора— гормональная терапия.

Хирургическое лечение. Рекомендуется после окончания полового развития (после 25 лет) с последующей гормонотерапией. По показаниям производят пластические операции.
Маточная форма аменореи. Лечение должно быть причинным, направлено на устранение синехий в полости матки, аллотрансплантацию эндометрия, восстановление цикличности в нем. В зависимости от состояния эндометрия и функции яичников, лечение которых принципиально различно, выделено три группы маточной аменореи.

1. я группа. Нормальный (гииопластический) эндометрий, нормальная (сниженная) функция яичников. Основная нозологическая форма — синсхии цервикального канала и полости матки. Для лечения применяют комбинированный метод. Основные лечебные мероприятия при синехиях цервикального канала: нормализация биоценоза влагалища (санация половых путей); полноценная преме- дикация и адекватное обезболивание; проведение операции — трансиервикального разрушения спаек зондом, расширителями Гсгара, кюретками; введение в цервикальный канал и полость матки в течение 8—12 дней ежедневно на 24 ч турунды, смоченной раствором следующего состава: линимент синтомицина 5—10 %-й — 5,0 г, гид-, рокортизон 1 %-й — 25 мг, фолликулин 10 000 ЕД (эстрадиола дипропионат 0,1 %-й — 2 мл), лидаза — 64 ЕД. При синехиях полости матки дополнительно вводят индивидуально подобранную ВМС на 3—4 мес.
2. я группа. Полное отсутствие (глубокая атрофия) эндометрия, нормальная (сшгжснная) функция яичников.

Хирургическое лечение. Является методом выбо- ра — в виде трансвагинальной аллогенной трансплантации консервированного эндометрия, забранного во время операции искусственного аборта. При подборе доноров учитывают группу крови и резус-фактор. Консервацию осуществляют проточным или проточно-рециркуляционным методом в растворе I ироде или Шумакова — Колинза при температуре от +2 °С до +4 °С (ткань хорошо сохраняется, возможно гистологическое исследование).
Подготовка к операции включает: эсТрргснный фон^— фолликулин 5000 ЕД в/м 1 раз в день в тсчёДЙ? 5 лн.; снотворное (транквилизаторы) — внутрь на ночь накануне операции; очиститслт,ные клизмы — вечером накануне и утром в день операции; адекватную премедикацию и обезболивание.
Основные этапы операции. Шейку обнажают в зеркалах, фиксируют, зондируют полость матки, цервикальный канал расширяют расширителями Гегара до № 7— 8 или вибродилататорами, выскабливают стенки матки, высуиптвают марлевыми турундами. На влагалищную часть шейки матки у внутреннего зева накладывают два провизорных шва, но нс завязывают. Шприцем от ВМС вводят 2—3 мл измельченного ножницами консервированного эндометрия с последующим завязыванием шелковых (№ 3—4) или лавсановых швов, наложенных провизорно.
После операции назначают: стол 1а — 16 в течение 6—7 дн.; строгий постельный режим; фармакотерапию — сред- нетсрапевтические дозы спазмолитиков, витамины С, Е, К, глюкокортикоиды, стимуляторы регенерации (метил- урацил), антибиотики широкого спектра действия; эстрогены — по 5000 ЕД в/м в день в течение 12 дн.. в дальнейшем как реабилитацию — циклическую гормональную терапию.

3. я группа. Отсутствие (атрофия) эндометрия, резко сниженная функция яи'пппсов.

Хирургическое лечение. Производят сочетанную трансплантацию консервированных тканей яичников и эндометрия. Подготовка к операции идентична 2-й группе и выполняется в два этапа. Вначале проводят аллогенную трансплантацию консервированного яичника (под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина) по следующей методике. Поперечным надлобковым разрезом длиной 4—5 см рассекают послойно ткани до мышц. Между ними и брюшиной в предбрюшинную клетчатку в созданные карманы вводят 5—6 кусочков яичника (следует учитывать группу крови и резус-фактор).
Рану ушивают наглухо, накладывают асептическую наклейку. Швы снимают на 7-е сутки.
Следующий этап — аллогенная трансплантация консервированного эндометрия. Проводят так же, как во второй группе аменореи, либо с возможной модификацией. Эндометрий после операции искусственного аборта отмывают в растворе (300 000 ЕД бещилпонициллина на 10 мл физиологического раствора поваренной соли), помещают в лоскут амниалр'ных оболочек, связывают кетгутом и после расширения цервикального канала вводят за внутрещщй зев. Провизорные швы нс накладывают. Гормональную терапию не проводят.
После выписки из стационара назначают циклическую гормональную терапию в любом варианте. АФТ используют по следующей схеме: 1-й и 4-й месяцы в виде эндоназального электрофореза с витамином В, (по Г. Н. Кассилю: 15—20 сеансов); 2-й месяц — электрофорез с 0,5—1 %-м р-ром сульфата меди на низ живота (15—20 процедур); 3-й месяц — перерыв.
Аменорея, обусловленная гипотиреозом. Стойкая аменорея при субклиническом течении заболевания — ведущий симптом.
Табл. 3. Лекарственные препараты, содержащие тиреоидные гормоны

	Содержание и таблетке
Препарат	левогирок- сина	лиотироиина	калия йодида
Тиреокомб	70 мкг	10 мкг	150 мкг
Тиреотом	40 мкг	10 мкг
Т иреотом-форте	120 мкг	30 мкг	—
Трийодтиронин	—	20 мкг, 50 мкг
/.-тироксин	50 мкг 100 мкг	—	—

Фармакотерапия. Методом патогенетической терапии гипотиреоза является лечение тиреоидными гормонами (табл. 3). Вопрос о дозе препарата и длительности лечения решается совместно с эндокринологом. Обязателен индивидуальный подход к каждой больной. При суб- клиничсском течении заболевания назначают небольшие дозы тиреоидина — по 0,1 г через день на протяжении месяца, а в последующем — 1 раз в день 6 дней в неделю на протяжении 3—6 мес. При клинических проявлениях заболевания дозу тиреоидина (тиреокомба) постепенно увеличивают до исчезновения клинической симптоматики гипотиреоза, галактореи, нормализации менструальной функции, уровней тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3). При этом длительность приема препаратов для достижения эутиреоидного состояния составляет в среднем 4,5 мсс. (колеблется от 2 до 10 мес.). Состояние больных улучшается через 1—2 мсс., исчезает галакторея, спустя 2—3 мес. от начала лечения возникает менструальноподобная реакция, затем нерегулярные месячные по типу олигоменорси. При выраженном гипотиреозе назначают от 100 до 200 мкг 1-тироксина. При стойкой ановуляции, несмотря на терапию тиреоидными гормонами, дополнительно назначают индукторы овуляции (кломифен и его аналоги) по общепринятой схеме. Обычно после третьего цикла лечения восстанавливается овуляторный менструальный цикл и фертильность.
Аменорея, обусловленная патологией надпочечников. Встречается наиболее часто при опухолях надпочечников или врожденной дисфункции коры надпочечников (адре- ногенитальный синдром). Лечение первой патологии проводят эндокринологи и хирурги. Лечение аменореи при адреногениталъном синдроме— см. Синдром дисфункции коры надпочечников.