Предъявлять психически больным изображения лица человека с диагно­стической целью предложил Л.Сонди, известная методика которого была оформлена в окончательном варианте к 1947 г. На основе предпочтений субъ­екта он полагал возможным оценить структуру индивидуальных влечений че­ловека, его эмоциональные и личностные качества, сексуальные предпочте­ния, предсказать поведенческие реакции и т.д. Предпринимались и иные по­пытки предъявлять больным изображения лиц людей, переживающих опреде­ленные чувства, - для оценки субъективной реакции больного, но не точности его восприятия (Spiegel, et al., 1962)
Впервые исследование именно распознавания «базовых» эмоций боль­ными шизофренией было проведено в 1974 г. в лаборатории известного пси­холога, специалиста в области психологии эмоций К.Изарда (Dougherty, Bartlett, Izard, 1974). Больным шизофренией (и группе контроля) предлагалось как давать спонтанные ответы, с оценкой эмоционального состояния изобра­женного на карточке человека, так и выбирать ответ из нескольких предло­женных; были доказаны затруднения у больных в обоих случаях. Затем число работ по данной тематике стало нарастать, модифицировались технологии, как стимулы использовались не только фотографии лиц людей, переживающих (или симулирующих переживания) определенных эмоций, но и краткие видео­записи, на которых профессиональные актеры симулируют эмоциональные переживания (Muzekari, Bates, 1977), расширялся диапазон задействованных эмоций.
E.Walker с соавторами убедительно доказали, что больные много хуже здоровых различают эмоциональные состояния, что особенно касается эмоций отрицательного спектра (Walker, et al., 1980). При сравнении с другими кли­ническими группами оказалось, что результаты больных шизофренией хуже, нежели у пациентов с наркологическими заболеваниями и невротическими расстройствами (Pilowsky, Bassett, 1980), хуже и в сравнении со страдающими эмоциональными расстройствами пациентами, в том числе - с шизоаффектив­ными состояниями (Walker, et al., 1984).
Наметилось два подхода к трактовке нарушений распознавания лицевой экспрессии: нозологически-специфический и подход, в рамках которого авто­ры предлагали интерпретировать эти феномены как часть более общего когни­тивного дефицита. Гипотеза о специфическом дефекте была переформулиро­вана в концепцию различающихся дефицитов (differential deficit), отвечающих за разные способности при восприятии социальных объектов - по аналогии с психометрическими многомерными моделями интеллекта (Chapman, Chapman, 1978). По другим данным, сопоставление результатов выполнения больными шизофренией задач на распознавание эмоций по выражению лица и нейропси­хологических проб, предполагающих оценку эффективности восприятия изо­бражений лиц, не содержащих эмоционального экспрессивного компонента (предлагались задания на анализ, сравнение, отнесение включающих изобра­жения лиц стимулов к образцу), свидетельствовало в пользу общего когнитив­ного дефицита, неспособности больных к оценке изображений лица человека, независимо от эмоциональной составляющей (Kerr, Neale, 1993). Во многих работах последний результат дублировался (Bellack, et al., 1996; Mueser, et al., 1996; Salem, et al., 1996), и идея об общем когнитивном дефиците как главной причине трудностей распознавания эмоций, получила широкое распростране­ние. Фактически, нарушения социальной перцепции при таком взгляде опре­делялись как часть нейрокогнитивного дефицита.
Предлагались и концепции, где дефицит распознавания эмоций больны­ми шизофренией определялся как особый, не сводимый к общему снижению когнитивных функций (Penn, 2000). Появление таких моделей созвучно по­степенному признанию в теоретической психологии социального интеллекта как особой, отдельной группы способностей, не сводимой к общим интеллек­туальным. Велико число работ, направленных на поиск причин дефицита спо­собности к распознаванию эмоций при шизофрении (Kerr, Neale, 1993; Bozikas, et al., 2004; Gur, et al., 2002; Kee, Kern, Green, 1998; Sachs, et al., 2004; Hellewell, Whittaker, 1998;др.), в том числе активно изучались факторы, его усугубляющие: клинические, медикаментозные. Так, было доказано, что рас­познавание эмоций хуже у пациентов, находящихся в острой стадии заболева­ния (Gessler, et al., 1989; Penn, et al., 2000; Weniger, et al., 2004), в период ре­миссии - при преобладании негативной симптоматики в структуре нарушений (Bryson, et al., 1998; Mandal, et al., 1999). Есть данные о том, что у пациентов с параноидной формой шизофрении способность к распознаванию эмоций стра­дает в меньшей степени, чем при других формах заболевания (Davis, Gibson, 2000; Kline, et al., 1992; Lewis, Garver, 1995).
Пациентам с параноидной симптоматикой исследователи нарушений социальной перцепции уделяли особое внимание. Было доказано, что эти па­циенты не только чувствительны к эмоционально окрашенным стимулам, но более чувствительны по сравнению с нормой; в частности, они эффективнее различают искусственно смоделированные и искренне переживаемые эмоцио­нальные состояния (LaRusso, 1978). В другой работе (Kline, Smith, Ellis, 1992) было подтверждено для больных шизофренией с параноидными симптомами, что выражения эмоций отрицательного спектра опознаются ими столь же хо­рошо, как и здоровыми, тогда как при других симптомокомплексах шизофре­нии эта способность сильно страдает. Похожие результаты были получены и другими авторами (Lewis, Garver, 1995). При сравнении различающихся по симптоматике групп больных шизофренией, пациентов с депрессией и здоро­вых лиц продемонстрировано, что пациенты с симптомами параноидного спектра обнаруживают высокую в сравнении с другими клиническими груп­пами чувствительность к отрицательным эмоциональным состояниям, зафик­сированным видеозаписями; эта чувствительность интерпретировалось в каче­стве одного из механизмов развития параноидных убеждений (Davis, Gibson, 2000).
На сегодняшний день трудности распознавания лицевой эмоциональной экспрессии определяют в качестве отличительной особенности больных ши­зофренией большинство авторов (Schneider, et al., 2006), признавая этот дефи­цит непосредственно связанным с нарушениями социального функционирова­ния больных (Hooker, Park, 2002). Исследование, построенное с использовани­ем континуума испытуемых, включающее больных с первым психотическим эпизодом и без опыта лечения, уже проходивших лечение, родственников больных без психопатологической симптоматики, здоровых испытуемых, и использовавшее сложно организованную процедуру распознавания большого числа стимулов в виде лиц с градуальными по степени выраженности эмоция­ми, позволило провести тонкие и множественные замеры эффективности дан­ного вида деятельности (Bediou, et al., 2007). Главным выводом стало не столько доказательство наличия континуума дефицита данной способности, соответствующего континууму психопатологических состояний, но вывод о том, что наличие дефицита способности распознавать эмоции можно считать генетически заданной чертой, являющейся фактором диспозиционной уязви­мости к шизофрении.
Еще в одном исследовании (Kohler, et al., 2003), где был использован прием градуирования предъявленных для опознания эмоций, и очень тща­тельный, точный анализ допущенных ошибок, удалось установить, что боль­ные шизофренией, как мужчины, так и женщины, отличаются существенным ухудшением способности к распознаванию эмоций. Это особенно касается выражений страха и гнева, и в этом случае интенсивность переживаний не имеет значения. Также больные чаще опознают нейтральное выражение лица как свидетельствующее о негативных переживаниях субъекта, чего в норме не встречается. Авторы указывают, что способность распознавать эмоциональное состояние другого человека чрезвычайно важна для построения эффективной коммуникации, для достижения удовлетворительной социальной адаптации и понижения уровня переживаемого социального стресса. И такая трактовка хо­рошо стыкуется с диатез-стрессовой моделью шизофрении, когда наличие оп­ределенных (перцептивных в данном случае) дефицитов предопределяет не­эффективность межличностного взаимодействия, нарастание уровня стресса - с признанием приоритета социального стресса, способствуют его накоплению и последующему срыву адаптационных механизмов.
Сошлемся также на известную тематическую монографию (Social Cognition and Schizophrenia, 2001), авторы которой резюмируют результаты многих работ, посвященных анализу трудностей распознавания эмоций больными шизофренией (см. там же с.99-100):
• Пациенты по сравнению со здоровыми демонстрируют недостаточ­ность понимания лицевой экспрессии (как идентификации эмоций, так и их различения).
• Больные шизофренией воспринимают лицевую экспрессию типично хуже больных с депрессивными расстройствами, но различия не столь отчетливы применительно к больным с другими психотическими рас­стройствами (с биполярным расстройством).
• Недостатки восприятия более отчетливы применительно к негативным эмоциям, а особенно - к восприятию страха (Edwards, Jackson, Pattison, 2002).
• Есть указания на более заметные нарушения у находящихся в острой стадии психоза больных, нежели при наличии ремиссии (Gessler, et al., 1989), хотя по данным лонгитюдных исследований нарушения распозна­вания лицевой экспрессии устойчивы (Addington, D.Addington, 1998; Gaebel, W.Wolwer, 1992).
• Все еще идут споры по поводу того, является ли дефицит восприятия лицевой экспрессии частью более общего перцептивного дефицита (Bellack, Blanchard, Mueser, 1996; Kerr, Neale, 1993; Mueser, et al., 1996; Salem, Kring, Kerr, 1996) или специфическим, независимым нарушением восприятия (Heimberg, et al., 1992; Penn, et al., 2000).
Отметим, что исследования лицевой эмоциональной экспрессии у паци­ентов с шизофренией западными авторами продолжаются. Работы последних лет отвечает логике развития современной нейронауки, и предмет исследова­ний несколько смещен: исследователи ориентированы на уточнение мозговых механизмов, поиск зон коры и подкорковых отделов, ответственных за нару­шения (Goghari, et al., 2010), иногда с учетом и внешних влияний (Hofer, et al., 2009; Jaracz, et al., 2010; Turetsky, et al., 2008). Интересуют также исследовате­лей способы и пути коррекции нарушений.
Остановимся также на отечественных исследованиях нарушений лице­вой эмоциональной экспрессии, коротко упомянутых в главе 1. Первые рабо­ты появились в 1980-х г.г., и показали преимущественную ориентацию боль­ных шизофренией на формальные, а не эмоциональные мимические проявле­ния при восприятии лиц (Беспалько, 1975). Данные свидетельствовали, что больные шизофренией в ситуации неопределенности и при восприятии соци­альных объектов эмоционально-окрашенные ситуации и стимулы восприни­мают формально и рационально, игнорируя их эмоциональное содержание (Щербакова, Хломов, Елигулашвили, 1982). Е.И.Елигулашвили, используя экспериментальную процедуру, моделирующую ситуация «диалогической ре­чи» (Елигулашвили, 1982), продемонстрировал, что у больных заметно менее выражена направленность на партнера, на выполнение совместной деятельно­сти, отсутствует стремление быть понятым партнером, выявлены содержа­тельные (или структурные) дефициты речи в виде использования иных, неже­ли в норме, признаков объектов, иной язык описаний. Для объяснения полу­ченных данных автор, отдавая дань теории установки, ссылается на изменение у больных шизофренией социальной установки и позиции личности в мире, в тесной связи с феноменологией аутизма.
Д.Н.Хломов изучал особенности восприятия межличностного взаимо­действия больными шизофренией (Хломов, 1984), и описал феномен, назван­ный «прогрессирующей десоциализацией», когда постоянные неудачи в об­щении больных, имеющих первичный дефицит развития социальных навыков, приводят ко все большему отрыву от социального контекста, вплоть до появ­ления в клинической картине явлений патологического «псевдосообщества». Используя оригинальные процедуры и модификации известных методик, на­правленных на анализ компонентов межличностного взаимодействия, автор убедительно доказал, что изменения, выявляемые у больных исследованной группы, касаются буквально всех параметров: как диапазона восприятия меж­личностного взаимодействия, так и набора используемых типов взаимодейст­вий с другими людьми. Как полагал исследователь, восприятие динамической (интеракционной) стороны страдает у больных более, чем диспозиционной (статичной), больные ориентируются не на субъектные характеристики ситуа­ции, поведения других людей, но на внешние, объектные. Особенно страдает восприятие взаимодействий, в которые включены сами больные, а участников межличностного взаимодействия больные воспринимают хуже, когда они контактируют с больными; связаны выявляемые нарушения с нарастанием выраженности клинического дефекта. В работе Н.Н.Карловской (Карловская, 1986) было показано, что направленность на восприятие эмоционального со­стояния другого человека, иные присущие ему невербальные проявления у больных шизофренией усиливаются в ситуации общения, особенно когда она становится сложной, проблемной (например, обнаруживается противоречие между вербальной и невербальной информацией). Автор публикации предло­жила объяснять эти факты сложностью декодирования невербальной инфор­мации по сравнению с более определенной и четкой вербальной.
Н.С.Курек в серии эмпирических работ продемонстрировал ухудшение способности распознавать эмоции у больных шизофренией, феномены неэмо­циональных интерпретаций невербальной мимико-пантомимической экспрес­сии. Анализируя различия в восприятии эмоций разной интенсивности и раз­ного знака между больными шизофренией и здоровыми, Н.С.Курек отметил дефицит положительных эмоций при шизофрении, и нарушения когнитивного компонента эмоциональных процессов - в виде постоянной недооценки боль­ными шизофренией эмоций как собственных, так и другого человека (Курек, 1986-1988). В исследовании, проведенном совместно с Н.Г.Гаранян, доказано, что имеет место недооценка больными своих эмоций в ситуации успеха- неуспеха, причем при большей степени выраженности дефекта недооценива­ются преимущественно положительные эмоции (Гаранян, 1986). Были полу­чены свидетельства диссоциации трех уровней эмоций и искажения отдель­ных компонентов каждого уровня (уровни определялись как включающие когнитивную составляющую, поведенческую и собственно аффективную, от­ражающую переживания своего «Я» при проживании эмоции, с пантомимиче­ским и физиологическим компонентом). В последующем полученные эмпири­ческие данные позволили Н.С.Куреку обосновать оригинальную концепцию снижения психической активности при психических расстройствах, где важ­нейшим фактором признавались нарушения процессов целеобразования, целе­достижения (Курек, 1996-1998).
Таким образом, целый ряд отечественных исследователей сделали вы­вод не только о наличии нарушений восприятия больными шизофренией дру­гого человека, но об изменениях направленности восприятия больных, а именно - о снижении направленности на распознавание эмоционального со­стояния другого человека. Это привело к обоснованию в качестве значимого компонента для больных шизофренией «нарушения потребностно- мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельно­сти и поведения» (Критская, Мелешко, Поляков, 1991), что уже указано в гла­ве 1 работы. К сожалению, перечисленные эвристичные идеи не получили своего достаточного развития в последующие годы, интерес к данной теме возродился только в публикациях последних лет (Зверева с соавт., 2005-2010; Левикова, 2010; Машонская, Щелкова, 2011; Холмогорова, 2012; др.).