Массаж при болезнях сердечно-сосудистой системы
Массаж применяется при дистрофических изменениях миокарда различной этиологии, ослаблении сократительной функции сердечной мышцы, пороках сердца, после перенесенного инфаркта, при гипертонической болезни, гипотоническом состоянии, стенокардии в межприступном периоде, неврозах с нарушением сердечно-сосудистой функции, при явлениях упадка сердечной деятельности и остановке сердца, а также при различных заболеваниях периферических сосудов.
Цель массажа - улучшить кровообращение в сердечной мышце, усилить приток крови к сердцу, повысить тоиус сердечной мышцы, ее сократительной функции, устранить застойные явления в малом и большом кругах кровообращения, отрегулировать артериальное давление и кровообращение в целом; при заболеваниях сосудов в результате проведения массажа также улучшается состояние сократительных элеметов артерий, вен, капилляров, повышается их тонус, нормализуется нервно-сосудистая реактивность и, в частности, аккомодационная и адаптационная функция сосудов, что способствует развитию коллатерального кровообращения при его недостаточности.
Массаж при хронической недостаточности сердечной мышцы. Хроническое перенапряжение сердечной мышцы вследствие усиленной физической нагрузки, поражение клапанного аппарата сердца, токсическое влияние на миокард инфекций, интоксикаций (алкоголь, курение и др.), болезни желез внутренней секреции, главным образом щитовидной железы (тиреотоксикоз), - таковы наиболее частые причины функциональной недостаточности сердечной мышцы, ослабления ее сократительной способности.
Массаж начинают со спины, где кожная поверхность большая и сравнительно поверхностно расположены мышцы с обильной
сетью капилляров. Благодаря массажу, вызывающему расширение капиллярной сети, усиливается периферическое кровообращение, что значительно облегчает работу сердца. Вначале массируют кожные покровы спины, применяя попеременно плоскостное и обхватывающее непрерывистое поглаживание опорной поверхностью ладоней обеих рук 5-10 раз в направлении от крестца к подключичным и подкрыльцовым впадинам, затем производят полукружное растирание ладонной поверхностью концов II- V пальцев, установив большие пальцы обеих рук справа и слева от остистых отростков позвоночника. Массажное воздействие при растирании тем энергичнее, чем больше согнуты пальцы, чем больше угол между массирующей кистью и массируемой поверхностью. После 5-10 растираний снова 2-3 раза производит поглаживание. Далее раздельно массируют длинные мышцы спины и затем широкую и трапециевидную мышцы в соответствии с расположением их мышечных волокон (см. «Массаж спины»). Из массажных приемов применяют попеременно глубокое непрерывистое гребнеобразное поглаживание, растирание в форме пиления, продольное и поперечное разминание и прерывистую вибрацию в форме рубления и похлопывания, при этом перемежают каждый из этих массажных приемов обхватывающим непрерывистым поглаживанием. Рубление и похлопывание в межлопаточ- ной области следует проводить осторожно, учитывая возбуждающее влияние этих массажных приемов на сердце и легкие. При сердечно-сосудистой недостаточности I степени можно производить прерывистую вибрацию в форме легкого рубления или похлопывания в области сердца, а также ритмическое сжатие грудной клетки с цепью улучшения функции дыхания. Эти массажные приемы рекомендует и Kirchberg (1936).
При расширении сердца рекомендуется применять прерывистую вибрацию в форме пунктирования, которую лучше производить при помощи электровибратора в области остистого о гростка VII шейного позвонка.
Для улучшения периферического и общего кровообращения показан также массаж конечностей, сначала нижних, потом верхних. Массаж производят широкими штрихами в центростремительном направлении, нс останавливаясь на обработке отдельных тканей, придерживаясь методики отсасывающего массажа. Длительность массажной процедуры 20-25 минут ежедневно, на курс 20-30 процедур, повторяя курс массажа через 3-4 месяца. Во время массажа массирующий должен проверять самочувствие больного, наблюдать за его лицом, состоянием пульса и дыхания. Побледнение или покраснение лица, появление болей в области сердца, ощущение стеснения в груди, появление или усиление аритмии являются сигналом для прекращения массажа и консультации с лечащим врачом. Массаж комбинируют с физическими упражнениями, при подборе которых следует исходить из степени недостаточности кровообращения. В комплекс физических упражнений в первую очередь должны быть включены дыхательные упражнения. Учитывая тот факт, что у больных с явлениями функциональной недостаточности сердечной мышцы понижена приспособляемость организма к повышенной физической нагрузке, рекомендуется начинать лечебную гимнастику с простых элементарных движений, не требующих значительного мышечного напряжения. В первую очередь используются движения в дистальных отделах верхних и нижних конечностей - сгибание и разгибание пальцев, кистей, стоп, сгибание и разгибание, кружение в лучезапястных и голеностопных суставах. Эти физические упражнения, способствуя улучшению периферического кровообращения, уменьшению застойных явлений, облегчают деятельность сердца. Упражнения выполняются с постепенным ускорением темпа и увеличением амплитуды движений в суставах. Физические упражнения в зависимости от общего состояния могут выполняться в различном исходном положении - сидя, стоя. Больным с явлениями недостаточности кровообращения II стспеш! двигательную терапию рекомендуется начинать с пассивных движений и по мере улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы переходить к активным движениям. Из комплекса физических упражнений следует исключить движения, которые могут вызвать прилив крови к голове, головокружение (наклоны головы и туловища) и значительное усиление сердечной деятельности. Кроме упражнений, направленных на улучшение коронарного кровообращения, должны быть использованы еще и общеукрепляющие упражнения, однако не требующие большого напряжения. Общетонизирующее и тренирующее воздействие на весь организм оказывает дозированная ходьба.
К больным через 2 недели после перенесенного инфаркта миокарда при наличии удовлетворительного общего состояния (нормальная температура, положительные клинико-лабораторные по- казатети) можно применять отсасывающий массаж нижних конечностей; при разрешении больному поворачиваться на бок присоединяется массаж спины.
В. Н. Мошковым (1961) указываются следующие сроки начала применения лечебной физической культуры у больных, перенесших инфаркт: при легком течении процесса - спустя 2 недели, средней тяжести - через 3-4 недели и при тяжелом течении инфаркта или повторном - через 4-6 недель от начала заболевания. 11а основании длительных и многочисленных клинических наблюдений примерно эти же сроки применения лечебной физической культуры у больных в постинфарктном состоянии указывает и В. С. Лебедева (1963). По В. Н. Мошкову, лечебная физическая культура противопоказана при наличии пароксизмальной тахикардии, стойкой сердечно-сосудистой недостаточности, полной поперечной блокаде сердца, наличии ангинозных болей, резком нарушении сердечного ритма, наличии тромбоэмболических осложнений.
Массаж при стенокардии. Причинами возникновения приступов стенокардии, обуславливаемых спазмом венечных сосудов, могут быть функциональные, неврогенные моменты, решающую роль в развитии которых играют неблагоприятные факторы внешней среды, а также органические изменения в коронарных сосудах, возникающие в первую очередь на почве атеросклероза.
Применение массажа в межприступный период при стенокардии улучшает кровообращение и обменные процессы в сердечной мышце, способствует расширению венечных артерий, причем уменьшается их наклонность к спазму, что ведет к устранению болей и других неприятных ощущений в области сердца. Наиболее благоприятный терапевтический эффект оказывает массаж при стенокардии, возникающей на почве невроза. При стенокардии, обусловленной атеросклерозом коронарных сосудов с наличием редких приступов, массаж должен проводиться с большой осторожностью.
Массажу предшествует определение кожных зон Захарьина - Геда, а также рефлекторных отраженных изменений в подкожной соединительной ткани (по Leube и Dicke) и в мышцах (по Мекензи).
Больного массируют в положении сидя. При стенокардии массажному воздействию подвергаются слева места выхода корешков соответственно сегментам 1)28, начиная с D8 и постепенно продвигаясь кверху. Из массажных приемов применяют тангенциальное штриховое растирание ладонной поверхностью конца среднего пальца, который должен плотно прилегать к коже, сдвигая ее по направлению к позвоночнику. Далее переходят к массажу рефлексогенных зон в первую очередь в области спины (Ct-D, и др.). Массирующий палец вначале движется вдоль границы рефлексогенных зон, не пересекая ее. При хорошей переносимости массажа больным и ослаблении напряжения отраженных рефлект орных изменений в тканях массируют максимальные пункты рефлексогенных зон. В первые 2-3 массажные процедуры (а при повышенной реактивности больного и более) ограничивают ся воздействием на рефлексогенные зоны в области спины. Когда напряжение тканей в области спины ослабевает, кожная гиперестезия уменьшается, переходят к массажу рефлексогенных зон на передней поверхности грудной клетки. Слева массируют, начиная от грудины и по направлению к позвоночнику, нижний край грудной клетки соответственно сегментам D8.9, затем межреберные мышцы
Рис. 113. Локализация рефлекторных (отраженных) изменений в тканях при заболеваниях серлца no Glaser и Dalirho (схема):
/ - горизонтальные линии - изменения а коже; 2 - зачерненные участки - изменения в чьшшат; 3 - заштрихованные участки - изменения в подкожной соединительной ткани.
в области 3-5 межреберных пространств по направлению к позвоночнику и далее ключичную часть трапециевидной мышцы. В местах, где отмечается выраженное повышение тонуса (зоны Мекен- зи), рекомендуется применение нежной механической вибрации. Дозировка массажного воздействия при стенокардии зависит от характера нарушения кожной чувствительности и мышечного тонуса. При наличии явлений кожной гиперестезии, повышении мышечного тонуса, что обычно наблюдается в области большой грудной мышцы, а также в ключичной части трапециевидной мышцы, массажные движения (растирание в форме штрихования) нс должны быть энергичными во избежание возобновления болей и учащения приступов стенокардии. При гипестезин или понижении мышечного тонуса можно применять более энергичные массажные движения. К массажу некоторых рефлексогенных зон на передней поверхности грудной клетки следует подходить с осторожностью. Так, энергичное растирание в области грудины, а также прикрепления ребер к грудине слева может вызвать позыв к рвоте (Bernhardt, 1953). Энергичный массаж области левой подмышечной впадины, по Clascr и Dalicho, вызывает онемение и другие формы парестезий в руке, которые быстро проходят при массировании левого нижнего края грудной клетки.
Claser и Dalicho приводят следующую схему локализации рефлекторных отраженных изменений в различных слоях тканей при заболеваниях сердца (рис. ИЗ). Зональные изменения определяются слева.
Изменения в коже (зоны гиперальгезин):
над верхней частью трапециевидной мышцы (С6 7), под ключицей (D, 2), ниже грудины (D^7), у края ребер (D*»),
наружная поверхность грудной клетки (DV7), между лопаткой и позвоночником (D36).
Изменения в подкожной соединительной ткани:
между внутренним краем лопатки и позвоночником (D3 5), нижний край грудной клетки (D* 9), наружная поверхность грудной клетки (D5 8), места прикрепления ребер к грудине по направлению к ключице (D, ,),
над ключицей (С4).
Изменения в мышцах:
ключичная часть трапециевидной мышцы (С4 и С6),
подостная мышца (Cg и DO,
мышцы, выпрямляющие туловище (IX 3 и D,),
трапециевидная мышца (D6 7),
большая круглая мышца (начало) (D4 5),
грудино-ключично-сосковая мышца (начало) (С4),
большая грудная мышца (грудино-реберная часть) (D, 5),
задняя верхняя зубчатая мышца (D2 5).
большая грудная мышца (D2 3 и D5 6),
прямая мышца живота (D* 9),
подвздошная мышца (D12 и Lt).
Изменения в надкостнице:
ребра, грудина и лопатка.
Максимальные точки наиболее часто наблюдаются в следующих мышцах: выпрямляющих туловище, задней верхней зубчатой и большой грудной (грудино-реберная част ь).
По наблюдениям авторов, локализация максимальных точек может варьировать в зависимости от нозологической формы заболеваний сердца, а именно при митральном сгенозе максимальные точки наблюдаются в подкожной соединительной ткани в области места прикрепления ребер к грудине слева (D, 5), а в мышцах - в области большой грудной мышцы (D2 3 и D5 *), при коронароскле- розе с поражением сердечной мышцы - в области ключичной части трапециевидной мышцы слева (С4 и С6), при коронарной недостаточности - в области большой грудной (D:3 и D5 6) и подвздошной (D|2 и Li) мышцах.
Касаясь методики рефлекторно-сегментарного массажа при болезнях сердца, Claser подчеркивает, что к массированию максимальных пунктов в пределах C7-D3 можно переходить тогда, когда мышечное напряжение сзади в области грудных сегментов, а также на передней поверхности грудной стенки начинает ослабевать. При несоблюдении этих указаний могут возникнуть боли в сердце, а также участиться приступы стенокардии.
Весьма важно также, чтобы после массажа в области подкрыльцовой впадины следовал массаж всей левой половины грудной клетки. Особенно тщательно следует массировать нижний край грудной клетки.
Для улучшения функциональной деятельности сердца мы рекомендуем также производить массаж спины и конечностей, применяя соответствующие массажные приемы в комбинации с физическими упражнениями. KaKClasern Dalicho, мы считаем, что при органической форме стенокардии (атеросклероз коронарных сосудов) и особенно при ангинозных явлениях после перенесенного инфаркта массаж должен проводиться врачом.
Массаж при упадке сердечной деятельности. При внезапном ослаблении сердечной деятельности, сопровождающемся резким падением артериального давления, редким пульсом слабого наполнения и напряжения, рекомендуется применять прерывистую вибрацию в форме пунктирования в области сердца. Более энергичное воздействие оказывает похлопывание и рубление. Хороший результат дает вибрационный массаж сердечной области при помощи электровибратора, причем применяют вибратор в форме резинового полушара. Длительность массажной процедуры 2-3 минуты. С тимулирует сердечную деятельность также ручная вибрация в форме похлопывания и рубления в межлопаточной области, а также перемежающееся сжатие грудной клетки. Этот прием выполняется следующим образом: поместив ладони на правую и левую стороны грудной клетки но средней аксиллярной линии, начиная от IV ребра вниз, массирующий производит во время выдоха больного прерывистое сжатие грудной клетки, прекращая это сжатие во время вдоха. Массажные движения должны производиться ритмично и безболезненно.
Массаж при внезапной остановке сердца. При прекращении сердечной деятельности вследствие несчастного случая - утопления, поражения электротоком, при рефлекторной остановке сердца во время интубации, зондирования сердца, при шоке и др., за последние годы широкое применение получил так называемый непрямой, или наружный, ручной массаж сердца, заключающийся в ритмической компрессии сердца между грудиной и грудным отделом позвоночника, в отличие от прямого, или непосредственного, массажа сердца, который производится через вскрытую грудную клетку. Техника наружного массажа сердца подробно разработана В. А. Неговским (1962). При проведении непрямого массажа сердца больного кладут на спину на какое-нибудь твердое ложе (скамья, жесткая кушетка, пол, земля) и резко запрокидывают его голову назад так, чтобы подбородок находился на одной линии с шеей с целью возможно большего расширения просвета глотки и верхних дыхательных путей, и таким образом обеспечивают их полную проходимость. Оказывающий экстренную помощь располагается слева от больного. Наложив на нижнюю треть грудины опорную поверхность ладони левой руки и поверх нее для усиления давления на грудную клетку ладонь правой руки, производят ритмическое толчкообразное надавливание обеими руками на нижнюю треть грудины 60-70 раз в минуту, быстро отнимая руки после каждого надавливания с тем, чтобы дать возможность грудной клетке расправиться и венам наполнить сердце кровью. Исследованиями (Kouwenhoven, Jude, Knickerbocker, цит. но В. А. Неговскому, 1963), установлено, что при каждом надавливании на грудину передняя стенка грудной клетки у оживляемого смещается на 4-5 см в сагиттальном направлении, в результате чего сердце сдавливается и кровь из его полостей выталкивается в магистральные сосуды. Через 3-4 надавливания делают паузу в 2-3 секунды и снова производят 3-4 надавливания, повторяя этот прием до восстановления сердечной деятельности. Во время надавливания на грудную клетку нс следует сильно нажимать на ребра во избежание их перелома. Наружный массаж более эффективен, если его сочетать с искусственным дыханием путем вдувания воздуха оживляемому в легкие через рот (способ «рот в рот»), или через нос (способ «изо рта в нос»), или «изо рта в рот через трубку». Вдувание воздуха производится через обыкновенную резиновую трубку, но лучше
через интубационную, при этом вставляют се в рот и зажимают ноздри во время вдувания воздуха. Трубка, вставленная в рот, должна быть введена за корень языка, для того чтобы предотвратить его западание и обеспечить свободный вход воздуха в гортань. Частота вдувания через рот или через нос 18-20 раз в минуту. При отсутствии под рукой трубки вдувание производится через марлевую салфетку, кусок бинта или носовой платок с целью предохранения от взаимного инфицирования. Наружный массаж сердца и искусственное дыхание значительно эффективнее, если их производят два лица: один - массаж сердца, другой - искусственное дыхание. Подчеркивая значение фактора времени при применении массажа сердца, В. А. Неговскнй (1957) указывает на то, что чем раньше начат массаж при прекращении работы сердца, тем больше шансов на успешное восстановление жизненных функций. Если в течение первой минуты массажа пульс па сонной артерии не восстанавливается или если даже при наличии пульса и удовлетворительного артериального давления другие признаки восстановления жизнедеятельности организма (отсутствие сужения зрачков, роговичных рефлексов, хотя бы слабых самостоятельных дыхательных движений) нс появились, то дальнейшее проведение непрямого массажа сердца нецелесообразно. В этом случае показан прямой массаж сердца (Негевский В. А., 1962).
Массаж при нейрониркулярной дистонии. В основе заболевания лежит нарушение адаптационной способности аппарата кровообращения. Больные обычно жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, плохой сон, на частое появление неприятных ощущений в области сердца (периодические боли, покалывание), учащенное сердцебиение, нарушение правильности сердечного ритма и другие неприятные ощущения.
Во время массажа больной сидит, так как в этом положении сердце более всего прилегает к грудной клетке. Из массажных приемов применяется попеременно плоскостное глубокое поглаживание и растирание в круговом направлении. Массирующие движения производятся в области сердечной тупости подлиннику сердца от его верхушки до основания. Длительность массажа
Хороший результат дает вибрационный массаж при помощи аппарата. Вибрационный массаж сердечной области производится мягким наконечником (резиновым полушаром). Массаж начинают с нежных вибраций в области крупных вен шеи по обеим сторонам и по направлению к сердцу, затем производят вибрацию сердечной области, при этом вибратод слегка вдавливают в четвертое - пятое мсжреберьс. Продолжительность массажа 2-3 минуты. Вибрация сердечной области повышает тонус сердечной мышцы, снимает болезненные ощущения в области сердца, улучшает сердечный ритм и проводимость интракардиальных нервных путей, а также координацию работы различных отделов сердца (Брейтман М. Я., 1908).
При учащении пульса, повышении артериальною давления мы применяем прерывистую вибрацию в форме рубления в межлопаточной области или поколачивание по остистому отростку VII шейного позвонка. В отдельных случаях хороший эффект даст перемежающееся сдавление грудной клетки. Прием выполняется следующим образом: поместив ладони на область нижних ребер правой и левой стороны грудной клетки на уровне V-V1 ребра но акенллярной линии, производят, начиная с момента выдоха, ряд отрывистых перемежающихся сжатий, постепенно передвигая ладони по направлению к мечевидному отростку. Во время выполнения этого приема необходим непрерывный контакт ладоней с грудной клеткой. Сжатие грудной клетки должно выполняться мягко, ритмично, безболезненно. Прием повторяется 8-10 раз. Успокаивающее действие всех этих приемов на сердечную деятельность выражается в замедлении пульса, нормализации сердечного ритма.
Массаж при гипертонической болезни. В основе развития гипертонической болезни лежит нарушение кортикальной регуляции артериального давления, его повышение, усиление тонуса в артериально-капиллярном отделе сосудистой системы. Ведущее значение в происхождении гипертонической болезни имеет перенапряжение центральной нервной системы, в первую очередь - коры головного мозга в результате длительного нервно-психологического травмирования. Применение массажа при этом заболевании улучшает функциональное состояние центральной нервной системы, оказывает регулирующее влияние на кровообращение, снижает возбудимость нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки, в комплексе с другими методами лечения гипертонической болезни, что способствует улучшению общего состояния больного. На течение гипертонической болезни благоприятное влияние оказывает массаж воротниковой области по А. Е. Щербаку: массируют заднюю поверхность шеи, начиная от волосистой части головы, область надплечий и верхнюю часть спины и груди, что соответствует сегментарной зоне C4-D2. В зависимости от общего состояния больной во время массажа может сидел ь или лежать. Нами применяется следующая методика массажа: расположив большие пальцы но сторонам позвоночника паравсртсбралыю, производят в местах выхода корешков спинномозговых сегментов, начиная с D2, слева и справа растирание в форме штриха в направлении к позвоночнику. Во время выполнения этого приема ладонная поверхность
массирующих пальцев должна плотно прилегать к коже и подкожной соединительной ткани, эти ткани медленно сдвигают но направлению к позвоночнику. Постепенно, переходя от одного сегмента к другому в направлении снизу вверх, доходят до сегмента С4, затем ладонной поверхностью концов указательного и среднего пальцев массируют также в направлении снизу вверх, начиная с D:, область остистых отростков. Массирующие пальцы накладывают так, чтобы каждый остистый отросток располагался между этими пальцами. Массажные движения в форме штрихования производят по бокам, над и под каждым остистым отростком. Далее обрабатывают разгибатели верхней части спины, мышцы задней поверхности шеи, надплечий и верхней части груди. Трапециевидную и дельтовидную мышцы массируют в направлении их мышечных волокон. Из массажных приемов применяются непрерывистое поглаживание, полукружное растирание и поперечное разминание.
Массаж воротниковой области не должен быть энергичным. Особенно важно придерживаться этой дозировки при массировании задней поверхности шеи во избежание появления или усиления головных болей, головокружения и поташнивания. К этому нужно добавить, что при энергичном массаже действие сегментарного рефлекса затушевывается али погашается (Петровский С. Г.. Дешина А. Я., 1939).
В. Н. Мошков (1950) дополнительно применяет при гипертонической болезни массаж головы и живота. Массаж головы производится в направлении от затылочного бугра к темени, после чего массируют лобную и височную области, при этом внимание следует обращать на место прикрепления грудино- ключично-сосковой мышцы к сосцевидному отростку, на меж- бровную область и на среднюю линию теменной области, где, по наблюдениям В. Н. Мошкова, часто определяются болевые точки. В этих местах применяется поглаживание и вибрация, которые, согласно наблюдению автора, после 6-10 массажных процедур эти боли снимают. Основываясь на данных артериальной осциллографии, В. Н. Мошков также указывает, что у больных гипертонической болезнью под влиянием массажа снижаются головные боли, понижается артериальное давление на 10- 12 мм рт. ст. для максимального и 5-10 мм рт. ст. для минимального артериального давления. В таких же пределах изменяется и среднее давление. Об этом свидетельствуют и наши наблюдения. На хороший эффект массажа у больных гипертонической болезнью указывает также М. Н. Тумановский (1948), однако у ряда больных автор наблюдал и отрицательные реакции - усиление болей в области сердца, а также головные боли, что, как мы уже указывали, по-видимому, вызвано применением
интенсивного массажного воздействия в области задней поверхности шеи, поэтому больным гипертонической болезнью массаж следует применять с осторожностью.
Массаж живота у больных гипертонической болезнью показан только при вялой, дряблой брюшной стенке, слабости брюшных мышц, энтероптозе, привычных запорах, метеоризме. Устраняя высокое стояние диафрагмы, явления венозного застоя, улучшая деятельность кишечника, при массаже живота значительно облегчается сердечная деятельность. Этот массаж не должен быть энергичным. Из массажных приемов исключаются разминание и такие виды прерывистой вибрации, как похлопывание, поколачиванис, рубление. При наличии застойных явлений в большом круге кровообращения назначают массаж нижних конечностей. Массаж рекомендуется комбинировать с физическими упражнениями, которые должны быть правильно подобраны и хорошо дозированы. Продолжительность массажа 10-15 минут, частота - ежедневно, количество - 20-24 массажные процедуры.
Массаж при нейроциркуляторной гипотонии. Тягостное чувство общей слабости, вялости, частые головные боли различной локализации и интенсивности, головокружения, потемнения в глазах при быстрой перемене тела, повышенная раздражительность, бессонница, неприятные ощущения в области сердца, понижение всех видов артериального давления, лабильность пульса с наклонностью к брадикардии, пониженная работоспособность - такова клиническая характеристика гипотонического состояния по Н. С. Молчанову (1962). В основе развития этого заболевания лежат регуляторные нарушения функций нервной и сердечно-сосудистой систем, возникающие после перенесенных в прошлом инфекций, черепно-мозговых травм, при язвенной болезни, миокардиодистрофии, возникающей вследствие различных болезненных состояний в организме, при нарушениях функций желез внутренней секреции (гипотиреоз) и других заболеваниях (вторичная или симптоматическая гипотония, которая по мере выздоровления от основного заболевания проходит). Гипотоническое состояние также может возникнуть в результате нарушения функций высших отделов центральной нервной системы, регулирующих сосудодвигатсльную деятельность (первичная или нейроциркуляторная гипотония). Существенную роль в патогенезе этого страдания играет нервно-психическое перенапряжение (Молчанов //. С).
При нейроциркуляторной гипотонии показан общий массаж в комбинации с физическими упражнениями, направленными на регулирование деятельности сердечно-сосудистой системы, функции дыхания и обменных процессов.
Массаж при облитерирующих заболеваниях периферических артерий. Из большого числа этих заболевании усиленное внимание врачей продолжают привлекать облитерирующий атеросклеротический артерноз и облитерирующий эндартернит с преимущественным поражением нижних конечностей. Эти тяжелые нервно-сосудистые системные заболевания, отличаясь друг от друга по этиологии, патогенезу и клинической картине, имеют в то же время ряд общих черт, что в известной степени сближает их и поэтому нередко служит причиной диагностических ошибок. Такими общими чертами являются хроническое волнообразное течение, наклонность к спазму, к тромбообразованию, завершающемуся сегментарной облитерацией артерий с переходом в гангрену. Наряду с указанными общими чертами в течении патологического процесса каждого из этих заболеваний имеется ряд существенных особенностей, которые отличают их друг от друга. Так, например, при атеросклеротическом артсриозе в первую очередь поражаются сосуды эластического типа (аорта, венечные или мозговые сосуды и др.), а затем сосуды мышечного типа (сосуды конечностей), при этом в процесс вовлекаются преимущественно крупные магистральные стволы. Последующая их облитерация, а также тромбоз развиваются в нисходящем, дистальном направлении (Лидский А. I, 1958; Шабанов А. //., 1952; Филатов А. Н., 1960\ Мясников А. Л., 1960); при облитерирующем эндартсриите вначале поражаются мелкие артериальные сосуды (артериолы и прскапилляры) дистальных отделов конечностей (излюбленной локализацией является стопа, голень). Процесс облитерации развивается в проксимальном направлении; одновременно процесс может захватывать и другие сосудистые участки артериальной системы (коронарные, мозговые сосуды и др.), что чаще, однако, обнаруживается в поздний период этого заболевания. Значительные отличия наблюдаются и в течении этих заболеваний. Так, при облитерирующем атеросклеротическом артсриозе процесс протекает очень медленно (нередко годами), ремиссии бывают длительными, вследствие чего за это время успевает развиться коллатеральное кровообращение, выравнивающее нарастающее препятствие для артериального кровотока, даже при распространенном тромбозе. Это обстоятельство, как нам кажется, объясняет, почему болевой синдром, а также другие ангионевротические расстройства (повышенная зябкость, парестезии, симптом перемежающейся хромоты и др.) даже при вовлечении в процесс таких крупных магистральных сосудов, как подколенная или бедренная артерия, могут быть слабо выражены, почему в отдельных случаях это тяжелое заболевание может длительное время протекать бессимптомно. По-иному складывается картина при облитерирующем эндартсриите. При этом заболевании патологический процесс развивается сравнительно быстро вследствие повышенной способности к спазму сосудов. Усилению, а также учащению его способствует нарастание болевого синдрома, который сопровождает это страдание на всем протяжении, начиная с момента первых клинических проявлений и кончая последним этапом развития процесса - развитием гангрены. Спастическое состояние сосудов поддерживается также патологической имнульсацисй, исходящей из ишемизированных тканей. Обращает на себя внимание, как показывают наши исследования (Вербов А. Ф., 1957, 1962), также сосудистая аре- флексия, которая отмечается уже в ранней стадии заболевания. Пораженные сосуды при облитерирующем эндартериите совершенно не реагируют не только на местное применение таких раздражителей, как холод, тепло, но даже и на такой мощный раздражитель, как нитроглицерин, что, по-видимому, объясняется поражением нервно-рецепторного аппарата сосудов, нарушением афферентной части рефлекторной дуги сосудистого рефлекса. Другой характер носят сосудистые рефлексы при атеросклеротическом артернозе. В данном случае в начальной стадии заболевания, а также значительно позже при наличии окклюзии сосудов наблюдается только понижение сосудистых рефлексов, что, вероятнее всего, связано с нарушением эластичности пораженных сосудов. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса, вызывая расстройство сосудистой иннервации, ведет к структурным, нервно-дистрофическим изменениям в стенках пораженных сосудов, усилению гипоксий тканей, нарушениям в них обмена и в конечном счете к образованию их непроходимости вследствие первичного сегментарного тромбоза (облитерирующий эндартеринт) или к патологическому разрастанию внутренней оболочки артерии, закупорке ее просвета атеросклеротической бляшкой со вторичным присоединением тромбоза (облитерирующий атеросклеротический артсриоз).
Учитывая наблюдающуюся при тромбооблитерирующих заболеваниях периферических артерий повышенную готовность к спазму, патологическую направленность сосудистых реакций, нарушенную приспособленную готовность пораженных сосудов изменят ь свой просвет в зависимости от потребности кровообращения и, наконец, наклонность к тромбообразоваиию, мы считаем нецелесообразным применять у этих больных массаж конечностей, а следует воздействовать рефлекторно-сегментарно на лимфо- и кровообращение и трофику ишемизированных тканей.
При поражении сосудов нижних конечностей вначале массируют пояснично-крестцовую область, соответственно сегментам L2-S4, затем область ягодиц до ягодичной складки и далее верхнюю передненаружную поверхность бедер. При мае- сировании пояснично-крестцовой области особенно тщательно должны быть обработаны справа и слева места выхода,спинальных корешков, начиная от S4 и постепенно продвигаясь вверх, доходят до L2. Из массажных приемов в данном случае применяется или круговое винтообразное растирание, или растирание в форме штрихования. Учитывая системность тромбооблитерирующих заболеваний, мы рекомендуем с целью стимулирования трофики верхних конечностей массировать также воротниковую рефлексогенную область соответственно сегментам C4-D2. У больных под влиянием рефлекторно- сегментарного массажа уменьшается зябкость, тягостное ощущение спазма икроножных мышц, снижаются боли во время ходьбы, улучшается общее самочувствие. Наибольший терапевтический эффект отмечается в I и И стадии заболевания. На большое терапевтическое значение рефлекторно-сегментарного массажа при заболеваниях сосудов указывают также Leude и Dicke (1948), Kohlrausch (1955), Cliiser и Dalicho (1955). Все эти авторы, отмечая наличие определенных зон- тальных рефлекторных изменений, возникающих в различных слоях тканей (кожа, подкожная соединительная ткань, мышцы, надкостница) при заболеваниях сосудов, приводят свои схемы построения рефлекторно-сегментарного массажа. Нужно сказать, что эти схемы содержат много общих черт.
Для иллюстрации приводим схему локализации отраженных рефлекторных изменений при заболеваниях сосудов по Cliiser и Daiicho(pnc. 114).
На верхних конечностях
Изменения в коже (зоны гипералыезни): область затылка (Cj-D,), плечо (С5-С7),
передняя поверхность грудной клетки (D|-D2), локтевой сгиб (С5 6),
область лучезапястного сустава (С5 ь и С»).
Изменения в подкожной соединительной ткани:
слева и справа от позвоночника (C3-D10), от позвоночника к надплечью с захватом руки до лучезапястного сустава (Cr-Ds),
передняя поверхность грудной клетки (D,-D2), реберные дуги (D3-D7), локтевой сгиб (С} * и D,).
Изменения в мышцах: затылочная (С3-С8), трапециевидная (С6),
дельтовидная (С6), большая ромбовидная (D2-D3), полостная (С7 * и D,), плечелучевая (С6), лучевой сгибатель кисти (D,), локтевой сгибатель кисти (Cs).
It вменения в надкостнице:
ость лопатки, бугры плечевой кости, локтевой отросток.
На нижних конечностях
Изменения в коже (зоны гнпсральгеэии): область поясницы (L, 3), подколенная ямка (St 2),
медиальная поверхность бедра выше коленного сустава (I.,). Изменения в подкожной соединительной ткани: область крестца и ягодиц (Lt 3), по ходу широкой фасции бедра (L4 5), область седалищного бугра (S, 3), подколенная ямка (S|_2), передняя поверхность бедра (L3), область колена и голени (L3 lt;,).
Изменения в мышках:
крестцово-остистая (LJ4), большая ягодичная и ягодичная складка (L3), внутренняя широкая мышца (L:-3), наружная широкая мышца (L4-5).
Изменения в надкостнице:
крестец, гребешок подвзд
Цель массажа - улучшить кровообращение в сердечной мышце, усилить приток крови к сердцу, повысить тоиус сердечной мышцы, ее сократительной функции, устранить застойные явления в малом и большом кругах кровообращения, отрегулировать артериальное давление и кровообращение в целом; при заболеваниях сосудов в результате проведения массажа также улучшается состояние сократительных элеметов артерий, вен, капилляров, повышается их тонус, нормализуется нервно-сосудистая реактивность и, в частности, аккомодационная и адаптационная функция сосудов, что способствует развитию коллатерального кровообращения при его недостаточности.
Массаж при хронической недостаточности сердечной мышцы. Хроническое перенапряжение сердечной мышцы вследствие усиленной физической нагрузки, поражение клапанного аппарата сердца, токсическое влияние на миокард инфекций, интоксикаций (алкоголь, курение и др.), болезни желез внутренней секреции, главным образом щитовидной железы (тиреотоксикоз), - таковы наиболее частые причины функциональной недостаточности сердечной мышцы, ослабления ее сократительной способности.
Массаж начинают со спины, где кожная поверхность большая и сравнительно поверхностно расположены мышцы с обильной
сетью капилляров. Благодаря массажу, вызывающему расширение капиллярной сети, усиливается периферическое кровообращение, что значительно облегчает работу сердца. Вначале массируют кожные покровы спины, применяя попеременно плоскостное и обхватывающее непрерывистое поглаживание опорной поверхностью ладоней обеих рук 5-10 раз в направлении от крестца к подключичным и подкрыльцовым впадинам, затем производят полукружное растирание ладонной поверхностью концов II- V пальцев, установив большие пальцы обеих рук справа и слева от остистых отростков позвоночника. Массажное воздействие при растирании тем энергичнее, чем больше согнуты пальцы, чем больше угол между массирующей кистью и массируемой поверхностью. После 5-10 растираний снова 2-3 раза производит поглаживание. Далее раздельно массируют длинные мышцы спины и затем широкую и трапециевидную мышцы в соответствии с расположением их мышечных волокон (см. «Массаж спины»). Из массажных приемов применяют попеременно глубокое непрерывистое гребнеобразное поглаживание, растирание в форме пиления, продольное и поперечное разминание и прерывистую вибрацию в форме рубления и похлопывания, при этом перемежают каждый из этих массажных приемов обхватывающим непрерывистым поглаживанием. Рубление и похлопывание в межлопаточ- ной области следует проводить осторожно, учитывая возбуждающее влияние этих массажных приемов на сердце и легкие. При сердечно-сосудистой недостаточности I степени можно производить прерывистую вибрацию в форме легкого рубления или похлопывания в области сердца, а также ритмическое сжатие грудной клетки с цепью улучшения функции дыхания. Эти массажные приемы рекомендует и Kirchberg (1936).
При расширении сердца рекомендуется применять прерывистую вибрацию в форме пунктирования, которую лучше производить при помощи электровибратора в области остистого о гростка VII шейного позвонка.
Для улучшения периферического и общего кровообращения показан также массаж конечностей, сначала нижних, потом верхних. Массаж производят широкими штрихами в центростремительном направлении, нс останавливаясь на обработке отдельных тканей, придерживаясь методики отсасывающего массажа. Длительность массажной процедуры 20-25 минут ежедневно, на курс 20-30 процедур, повторяя курс массажа через 3-4 месяца. Во время массажа массирующий должен проверять самочувствие больного, наблюдать за его лицом, состоянием пульса и дыхания. Побледнение или покраснение лица, появление болей в области сердца, ощущение стеснения в груди, появление или усиление аритмии являются сигналом для прекращения массажа и консультации с лечащим врачом. Массаж комбинируют с физическими упражнениями, при подборе которых следует исходить из степени недостаточности кровообращения. В комплекс физических упражнений в первую очередь должны быть включены дыхательные упражнения. Учитывая тот факт, что у больных с явлениями функциональной недостаточности сердечной мышцы понижена приспособляемость организма к повышенной физической нагрузке, рекомендуется начинать лечебную гимнастику с простых элементарных движений, не требующих значительного мышечного напряжения. В первую очередь используются движения в дистальных отделах верхних и нижних конечностей - сгибание и разгибание пальцев, кистей, стоп, сгибание и разгибание, кружение в лучезапястных и голеностопных суставах. Эти физические упражнения, способствуя улучшению периферического кровообращения, уменьшению застойных явлений, облегчают деятельность сердца. Упражнения выполняются с постепенным ускорением темпа и увеличением амплитуды движений в суставах. Физические упражнения в зависимости от общего состояния могут выполняться в различном исходном положении - сидя, стоя. Больным с явлениями недостаточности кровообращения II стспеш! двигательную терапию рекомендуется начинать с пассивных движений и по мере улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы переходить к активным движениям. Из комплекса физических упражнений следует исключить движения, которые могут вызвать прилив крови к голове, головокружение (наклоны головы и туловища) и значительное усиление сердечной деятельности. Кроме упражнений, направленных на улучшение коронарного кровообращения, должны быть использованы еще и общеукрепляющие упражнения, однако не требующие большого напряжения. Общетонизирующее и тренирующее воздействие на весь организм оказывает дозированная ходьба.
К больным через 2 недели после перенесенного инфаркта миокарда при наличии удовлетворительного общего состояния (нормальная температура, положительные клинико-лабораторные по- казатети) можно применять отсасывающий массаж нижних конечностей; при разрешении больному поворачиваться на бок присоединяется массаж спины.
В. Н. Мошковым (1961) указываются следующие сроки начала применения лечебной физической культуры у больных, перенесших инфаркт: при легком течении процесса - спустя 2 недели, средней тяжести - через 3-4 недели и при тяжелом течении инфаркта или повторном - через 4-6 недель от начала заболевания. 11а основании длительных и многочисленных клинических наблюдений примерно эти же сроки применения лечебной физической культуры у больных в постинфарктном состоянии указывает и В. С. Лебедева (1963). По В. Н. Мошкову, лечебная физическая культура противопоказана при наличии пароксизмальной тахикардии, стойкой сердечно-сосудистой недостаточности, полной поперечной блокаде сердца, наличии ангинозных болей, резком нарушении сердечного ритма, наличии тромбоэмболических осложнений.
Массаж при стенокардии. Причинами возникновения приступов стенокардии, обуславливаемых спазмом венечных сосудов, могут быть функциональные, неврогенные моменты, решающую роль в развитии которых играют неблагоприятные факторы внешней среды, а также органические изменения в коронарных сосудах, возникающие в первую очередь на почве атеросклероза.
Применение массажа в межприступный период при стенокардии улучшает кровообращение и обменные процессы в сердечной мышце, способствует расширению венечных артерий, причем уменьшается их наклонность к спазму, что ведет к устранению болей и других неприятных ощущений в области сердца. Наиболее благоприятный терапевтический эффект оказывает массаж при стенокардии, возникающей на почве невроза. При стенокардии, обусловленной атеросклерозом коронарных сосудов с наличием редких приступов, массаж должен проводиться с большой осторожностью.
Массажу предшествует определение кожных зон Захарьина - Геда, а также рефлекторных отраженных изменений в подкожной соединительной ткани (по Leube и Dicke) и в мышцах (по Мекензи).
Больного массируют в положении сидя. При стенокардии массажному воздействию подвергаются слева места выхода корешков соответственно сегментам 1)28, начиная с D8 и постепенно продвигаясь кверху. Из массажных приемов применяют тангенциальное штриховое растирание ладонной поверхностью конца среднего пальца, который должен плотно прилегать к коже, сдвигая ее по направлению к позвоночнику. Далее переходят к массажу рефлексогенных зон в первую очередь в области спины (Ct-D, и др.). Массирующий палец вначале движется вдоль границы рефлексогенных зон, не пересекая ее. При хорошей переносимости массажа больным и ослаблении напряжения отраженных рефлект орных изменений в тканях массируют максимальные пункты рефлексогенных зон. В первые 2-3 массажные процедуры (а при повышенной реактивности больного и более) ограничивают ся воздействием на рефлексогенные зоны в области спины. Когда напряжение тканей в области спины ослабевает, кожная гиперестезия уменьшается, переходят к массажу рефлексогенных зон на передней поверхности грудной клетки. Слева массируют, начиная от грудины и по направлению к позвоночнику, нижний край грудной клетки соответственно сегментам D8.9, затем межреберные мышцы
Рис. 113. Локализация рефлекторных (отраженных) изменений в тканях при заболеваниях серлца no Glaser и Dalirho (схема):
/ - горизонтальные линии - изменения а коже; 2 - зачерненные участки - изменения в чьшшат; 3 - заштрихованные участки - изменения в подкожной соединительной ткани.
в области 3-5 межреберных пространств по направлению к позвоночнику и далее ключичную часть трапециевидной мышцы. В местах, где отмечается выраженное повышение тонуса (зоны Мекен- зи), рекомендуется применение нежной механической вибрации. Дозировка массажного воздействия при стенокардии зависит от характера нарушения кожной чувствительности и мышечного тонуса. При наличии явлений кожной гиперестезии, повышении мышечного тонуса, что обычно наблюдается в области большой грудной мышцы, а также в ключичной части трапециевидной мышцы, массажные движения (растирание в форме штрихования) нс должны быть энергичными во избежание возобновления болей и учащения приступов стенокардии. При гипестезин или понижении мышечного тонуса можно применять более энергичные массажные движения. К массажу некоторых рефлексогенных зон на передней поверхности грудной клетки следует подходить с осторожностью. Так, энергичное растирание в области грудины, а также прикрепления ребер к грудине слева может вызвать позыв к рвоте (Bernhardt, 1953). Энергичный массаж области левой подмышечной впадины, по Clascr и Dalicho, вызывает онемение и другие формы парестезий в руке, которые быстро проходят при массировании левого нижнего края грудной клетки.
Claser и Dalicho приводят следующую схему локализации рефлекторных отраженных изменений в различных слоях тканей при заболеваниях сердца (рис. ИЗ). Зональные изменения определяются слева.
Изменения в коже (зоны гиперальгезин):
над верхней частью трапециевидной мышцы (С6 7), под ключицей (D, 2), ниже грудины (D^7), у края ребер (D*»),
наружная поверхность грудной клетки (DV7), между лопаткой и позвоночником (D36).
Изменения в подкожной соединительной ткани:
между внутренним краем лопатки и позвоночником (D3 5), нижний край грудной клетки (D* 9), наружная поверхность грудной клетки (D5 8), места прикрепления ребер к грудине по направлению к ключице (D, ,),
над ключицей (С4).
Изменения в мышцах:
ключичная часть трапециевидной мышцы (С4 и С6),
подостная мышца (Cg и DO,
мышцы, выпрямляющие туловище (IX 3 и D,),
трапециевидная мышца (D6 7),
большая круглая мышца (начало) (D4 5),
грудино-ключично-сосковая мышца (начало) (С4),
большая грудная мышца (грудино-реберная часть) (D, 5),
задняя верхняя зубчатая мышца (D2 5).
большая грудная мышца (D2 3 и D5 6),
прямая мышца живота (D* 9),
подвздошная мышца (D12 и Lt).
Изменения в надкостнице:
ребра, грудина и лопатка.
Максимальные точки наиболее часто наблюдаются в следующих мышцах: выпрямляющих туловище, задней верхней зубчатой и большой грудной (грудино-реберная част ь).
По наблюдениям авторов, локализация максимальных точек может варьировать в зависимости от нозологической формы заболеваний сердца, а именно при митральном сгенозе максимальные точки наблюдаются в подкожной соединительной ткани в области места прикрепления ребер к грудине слева (D, 5), а в мышцах - в области большой грудной мышцы (D2 3 и D5 *), при коронароскле- розе с поражением сердечной мышцы - в области ключичной части трапециевидной мышцы слева (С4 и С6), при коронарной недостаточности - в области большой грудной (D:3 и D5 6) и подвздошной (D|2 и Li) мышцах.
Касаясь методики рефлекторно-сегментарного массажа при болезнях сердца, Claser подчеркивает, что к массированию максимальных пунктов в пределах C7-D3 можно переходить тогда, когда мышечное напряжение сзади в области грудных сегментов, а также на передней поверхности грудной стенки начинает ослабевать. При несоблюдении этих указаний могут возникнуть боли в сердце, а также участиться приступы стенокардии.
Весьма важно также, чтобы после массажа в области подкрыльцовой впадины следовал массаж всей левой половины грудной клетки. Особенно тщательно следует массировать нижний край грудной клетки.
Для улучшения функциональной деятельности сердца мы рекомендуем также производить массаж спины и конечностей, применяя соответствующие массажные приемы в комбинации с физическими упражнениями. KaKClasern Dalicho, мы считаем, что при органической форме стенокардии (атеросклероз коронарных сосудов) и особенно при ангинозных явлениях после перенесенного инфаркта массаж должен проводиться врачом.
Массаж при упадке сердечной деятельности. При внезапном ослаблении сердечной деятельности, сопровождающемся резким падением артериального давления, редким пульсом слабого наполнения и напряжения, рекомендуется применять прерывистую вибрацию в форме пунктирования в области сердца. Более энергичное воздействие оказывает похлопывание и рубление. Хороший результат дает вибрационный массаж сердечной области при помощи электровибратора, причем применяют вибратор в форме резинового полушара. Длительность массажной процедуры 2-3 минуты. С тимулирует сердечную деятельность также ручная вибрация в форме похлопывания и рубления в межлопаточной области, а также перемежающееся сжатие грудной клетки. Этот прием выполняется следующим образом: поместив ладони на правую и левую стороны грудной клетки но средней аксиллярной линии, начиная от IV ребра вниз, массирующий производит во время выдоха больного прерывистое сжатие грудной клетки, прекращая это сжатие во время вдоха. Массажные движения должны производиться ритмично и безболезненно.
Массаж при внезапной остановке сердца. При прекращении сердечной деятельности вследствие несчастного случая - утопления, поражения электротоком, при рефлекторной остановке сердца во время интубации, зондирования сердца, при шоке и др., за последние годы широкое применение получил так называемый непрямой, или наружный, ручной массаж сердца, заключающийся в ритмической компрессии сердца между грудиной и грудным отделом позвоночника, в отличие от прямого, или непосредственного, массажа сердца, который производится через вскрытую грудную клетку. Техника наружного массажа сердца подробно разработана В. А. Неговским (1962). При проведении непрямого массажа сердца больного кладут на спину на какое-нибудь твердое ложе (скамья, жесткая кушетка, пол, земля) и резко запрокидывают его голову назад так, чтобы подбородок находился на одной линии с шеей с целью возможно большего расширения просвета глотки и верхних дыхательных путей, и таким образом обеспечивают их полную проходимость. Оказывающий экстренную помощь располагается слева от больного. Наложив на нижнюю треть грудины опорную поверхность ладони левой руки и поверх нее для усиления давления на грудную клетку ладонь правой руки, производят ритмическое толчкообразное надавливание обеими руками на нижнюю треть грудины 60-70 раз в минуту, быстро отнимая руки после каждого надавливания с тем, чтобы дать возможность грудной клетке расправиться и венам наполнить сердце кровью. Исследованиями (Kouwenhoven, Jude, Knickerbocker, цит. но В. А. Неговскому, 1963), установлено, что при каждом надавливании на грудину передняя стенка грудной клетки у оживляемого смещается на 4-5 см в сагиттальном направлении, в результате чего сердце сдавливается и кровь из его полостей выталкивается в магистральные сосуды. Через 3-4 надавливания делают паузу в 2-3 секунды и снова производят 3-4 надавливания, повторяя этот прием до восстановления сердечной деятельности. Во время надавливания на грудную клетку нс следует сильно нажимать на ребра во избежание их перелома. Наружный массаж более эффективен, если его сочетать с искусственным дыханием путем вдувания воздуха оживляемому в легкие через рот (способ «рот в рот»), или через нос (способ «изо рта в нос»), или «изо рта в рот через трубку». Вдувание воздуха производится через обыкновенную резиновую трубку, но лучше
через интубационную, при этом вставляют се в рот и зажимают ноздри во время вдувания воздуха. Трубка, вставленная в рот, должна быть введена за корень языка, для того чтобы предотвратить его западание и обеспечить свободный вход воздуха в гортань. Частота вдувания через рот или через нос 18-20 раз в минуту. При отсутствии под рукой трубки вдувание производится через марлевую салфетку, кусок бинта или носовой платок с целью предохранения от взаимного инфицирования. Наружный массаж сердца и искусственное дыхание значительно эффективнее, если их производят два лица: один - массаж сердца, другой - искусственное дыхание. Подчеркивая значение фактора времени при применении массажа сердца, В. А. Неговскнй (1957) указывает на то, что чем раньше начат массаж при прекращении работы сердца, тем больше шансов на успешное восстановление жизненных функций. Если в течение первой минуты массажа пульс па сонной артерии не восстанавливается или если даже при наличии пульса и удовлетворительного артериального давления другие признаки восстановления жизнедеятельности организма (отсутствие сужения зрачков, роговичных рефлексов, хотя бы слабых самостоятельных дыхательных движений) нс появились, то дальнейшее проведение непрямого массажа сердца нецелесообразно. В этом случае показан прямой массаж сердца (Негевский В. А., 1962).
Массаж при нейрониркулярной дистонии. В основе заболевания лежит нарушение адаптационной способности аппарата кровообращения. Больные обычно жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, плохой сон, на частое появление неприятных ощущений в области сердца (периодические боли, покалывание), учащенное сердцебиение, нарушение правильности сердечного ритма и другие неприятные ощущения.
Во время массажа больной сидит, так как в этом положении сердце более всего прилегает к грудной клетке. Из массажных приемов применяется попеременно плоскостное глубокое поглаживание и растирание в круговом направлении. Массирующие движения производятся в области сердечной тупости подлиннику сердца от его верхушки до основания. Длительность массажа
- 5 минут.
Хороший результат дает вибрационный массаж при помощи аппарата. Вибрационный массаж сердечной области производится мягким наконечником (резиновым полушаром). Массаж начинают с нежных вибраций в области крупных вен шеи по обеим сторонам и по направлению к сердцу, затем производят вибрацию сердечной области, при этом вибратод слегка вдавливают в четвертое - пятое мсжреберьс. Продолжительность массажа 2-3 минуты. Вибрация сердечной области повышает тонус сердечной мышцы, снимает болезненные ощущения в области сердца, улучшает сердечный ритм и проводимость интракардиальных нервных путей, а также координацию работы различных отделов сердца (Брейтман М. Я., 1908).
При учащении пульса, повышении артериальною давления мы применяем прерывистую вибрацию в форме рубления в межлопаточной области или поколачивание по остистому отростку VII шейного позвонка. В отдельных случаях хороший эффект даст перемежающееся сдавление грудной клетки. Прием выполняется следующим образом: поместив ладони на область нижних ребер правой и левой стороны грудной клетки на уровне V-V1 ребра но акенллярной линии, производят, начиная с момента выдоха, ряд отрывистых перемежающихся сжатий, постепенно передвигая ладони по направлению к мечевидному отростку. Во время выполнения этого приема необходим непрерывный контакт ладоней с грудной клеткой. Сжатие грудной клетки должно выполняться мягко, ритмично, безболезненно. Прием повторяется 8-10 раз. Успокаивающее действие всех этих приемов на сердечную деятельность выражается в замедлении пульса, нормализации сердечного ритма.
Массаж при гипертонической болезни. В основе развития гипертонической болезни лежит нарушение кортикальной регуляции артериального давления, его повышение, усиление тонуса в артериально-капиллярном отделе сосудистой системы. Ведущее значение в происхождении гипертонической болезни имеет перенапряжение центральной нервной системы, в первую очередь - коры головного мозга в результате длительного нервно-психологического травмирования. Применение массажа при этом заболевании улучшает функциональное состояние центральной нервной системы, оказывает регулирующее влияние на кровообращение, снижает возбудимость нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки, в комплексе с другими методами лечения гипертонической болезни, что способствует улучшению общего состояния больного. На течение гипертонической болезни благоприятное влияние оказывает массаж воротниковой области по А. Е. Щербаку: массируют заднюю поверхность шеи, начиная от волосистой части головы, область надплечий и верхнюю часть спины и груди, что соответствует сегментарной зоне C4-D2. В зависимости от общего состояния больной во время массажа может сидел ь или лежать. Нами применяется следующая методика массажа: расположив большие пальцы но сторонам позвоночника паравсртсбралыю, производят в местах выхода корешков спинномозговых сегментов, начиная с D2, слева и справа растирание в форме штриха в направлении к позвоночнику. Во время выполнения этого приема ладонная поверхность
массирующих пальцев должна плотно прилегать к коже и подкожной соединительной ткани, эти ткани медленно сдвигают но направлению к позвоночнику. Постепенно, переходя от одного сегмента к другому в направлении снизу вверх, доходят до сегмента С4, затем ладонной поверхностью концов указательного и среднего пальцев массируют также в направлении снизу вверх, начиная с D:, область остистых отростков. Массирующие пальцы накладывают так, чтобы каждый остистый отросток располагался между этими пальцами. Массажные движения в форме штрихования производят по бокам, над и под каждым остистым отростком. Далее обрабатывают разгибатели верхней части спины, мышцы задней поверхности шеи, надплечий и верхней части груди. Трапециевидную и дельтовидную мышцы массируют в направлении их мышечных волокон. Из массажных приемов применяются непрерывистое поглаживание, полукружное растирание и поперечное разминание.
Массаж воротниковой области не должен быть энергичным. Особенно важно придерживаться этой дозировки при массировании задней поверхности шеи во избежание появления или усиления головных болей, головокружения и поташнивания. К этому нужно добавить, что при энергичном массаже действие сегментарного рефлекса затушевывается али погашается (Петровский С. Г.. Дешина А. Я., 1939).
В. Н. Мошков (1950) дополнительно применяет при гипертонической болезни массаж головы и живота. Массаж головы производится в направлении от затылочного бугра к темени, после чего массируют лобную и височную области, при этом внимание следует обращать на место прикрепления грудино- ключично-сосковой мышцы к сосцевидному отростку, на меж- бровную область и на среднюю линию теменной области, где, по наблюдениям В. Н. Мошкова, часто определяются болевые точки. В этих местах применяется поглаживание и вибрация, которые, согласно наблюдению автора, после 6-10 массажных процедур эти боли снимают. Основываясь на данных артериальной осциллографии, В. Н. Мошков также указывает, что у больных гипертонической болезнью под влиянием массажа снижаются головные боли, понижается артериальное давление на 10- 12 мм рт. ст. для максимального и 5-10 мм рт. ст. для минимального артериального давления. В таких же пределах изменяется и среднее давление. Об этом свидетельствуют и наши наблюдения. На хороший эффект массажа у больных гипертонической болезнью указывает также М. Н. Тумановский (1948), однако у ряда больных автор наблюдал и отрицательные реакции - усиление болей в области сердца, а также головные боли, что, как мы уже указывали, по-видимому, вызвано применением
интенсивного массажного воздействия в области задней поверхности шеи, поэтому больным гипертонической болезнью массаж следует применять с осторожностью.
Массаж живота у больных гипертонической болезнью показан только при вялой, дряблой брюшной стенке, слабости брюшных мышц, энтероптозе, привычных запорах, метеоризме. Устраняя высокое стояние диафрагмы, явления венозного застоя, улучшая деятельность кишечника, при массаже живота значительно облегчается сердечная деятельность. Этот массаж не должен быть энергичным. Из массажных приемов исключаются разминание и такие виды прерывистой вибрации, как похлопывание, поколачиванис, рубление. При наличии застойных явлений в большом круге кровообращения назначают массаж нижних конечностей. Массаж рекомендуется комбинировать с физическими упражнениями, которые должны быть правильно подобраны и хорошо дозированы. Продолжительность массажа 10-15 минут, частота - ежедневно, количество - 20-24 массажные процедуры.
Массаж при нейроциркуляторной гипотонии. Тягостное чувство общей слабости, вялости, частые головные боли различной локализации и интенсивности, головокружения, потемнения в глазах при быстрой перемене тела, повышенная раздражительность, бессонница, неприятные ощущения в области сердца, понижение всех видов артериального давления, лабильность пульса с наклонностью к брадикардии, пониженная работоспособность - такова клиническая характеристика гипотонического состояния по Н. С. Молчанову (1962). В основе развития этого заболевания лежат регуляторные нарушения функций нервной и сердечно-сосудистой систем, возникающие после перенесенных в прошлом инфекций, черепно-мозговых травм, при язвенной болезни, миокардиодистрофии, возникающей вследствие различных болезненных состояний в организме, при нарушениях функций желез внутренней секреции (гипотиреоз) и других заболеваниях (вторичная или симптоматическая гипотония, которая по мере выздоровления от основного заболевания проходит). Гипотоническое состояние также может возникнуть в результате нарушения функций высших отделов центральной нервной системы, регулирующих сосудодвигатсльную деятельность (первичная или нейроциркуляторная гипотония). Существенную роль в патогенезе этого страдания играет нервно-психическое перенапряжение (Молчанов //. С).
При нейроциркуляторной гипотонии показан общий массаж в комбинации с физическими упражнениями, направленными на регулирование деятельности сердечно-сосудистой системы, функции дыхания и обменных процессов.
Массаж при облитерирующих заболеваниях периферических артерий. Из большого числа этих заболевании усиленное внимание врачей продолжают привлекать облитерирующий атеросклеротический артерноз и облитерирующий эндартернит с преимущественным поражением нижних конечностей. Эти тяжелые нервно-сосудистые системные заболевания, отличаясь друг от друга по этиологии, патогенезу и клинической картине, имеют в то же время ряд общих черт, что в известной степени сближает их и поэтому нередко служит причиной диагностических ошибок. Такими общими чертами являются хроническое волнообразное течение, наклонность к спазму, к тромбообразованию, завершающемуся сегментарной облитерацией артерий с переходом в гангрену. Наряду с указанными общими чертами в течении патологического процесса каждого из этих заболеваний имеется ряд существенных особенностей, которые отличают их друг от друга. Так, например, при атеросклеротическом артсриозе в первую очередь поражаются сосуды эластического типа (аорта, венечные или мозговые сосуды и др.), а затем сосуды мышечного типа (сосуды конечностей), при этом в процесс вовлекаются преимущественно крупные магистральные стволы. Последующая их облитерация, а также тромбоз развиваются в нисходящем, дистальном направлении (Лидский А. I, 1958; Шабанов А. //., 1952; Филатов А. Н., 1960\ Мясников А. Л., 1960); при облитерирующем эндартсриите вначале поражаются мелкие артериальные сосуды (артериолы и прскапилляры) дистальных отделов конечностей (излюбленной локализацией является стопа, голень). Процесс облитерации развивается в проксимальном направлении; одновременно процесс может захватывать и другие сосудистые участки артериальной системы (коронарные, мозговые сосуды и др.), что чаще, однако, обнаруживается в поздний период этого заболевания. Значительные отличия наблюдаются и в течении этих заболеваний. Так, при облитерирующем атеросклеротическом артсриозе процесс протекает очень медленно (нередко годами), ремиссии бывают длительными, вследствие чего за это время успевает развиться коллатеральное кровообращение, выравнивающее нарастающее препятствие для артериального кровотока, даже при распространенном тромбозе. Это обстоятельство, как нам кажется, объясняет, почему болевой синдром, а также другие ангионевротические расстройства (повышенная зябкость, парестезии, симптом перемежающейся хромоты и др.) даже при вовлечении в процесс таких крупных магистральных сосудов, как подколенная или бедренная артерия, могут быть слабо выражены, почему в отдельных случаях это тяжелое заболевание может длительное время протекать бессимптомно. По-иному складывается картина при облитерирующем эндартсриите. При этом заболевании патологический процесс развивается сравнительно быстро вследствие повышенной способности к спазму сосудов. Усилению, а также учащению его способствует нарастание болевого синдрома, который сопровождает это страдание на всем протяжении, начиная с момента первых клинических проявлений и кончая последним этапом развития процесса - развитием гангрены. Спастическое состояние сосудов поддерживается также патологической имнульсацисй, исходящей из ишемизированных тканей. Обращает на себя внимание, как показывают наши исследования (Вербов А. Ф., 1957, 1962), также сосудистая аре- флексия, которая отмечается уже в ранней стадии заболевания. Пораженные сосуды при облитерирующем эндартериите совершенно не реагируют не только на местное применение таких раздражителей, как холод, тепло, но даже и на такой мощный раздражитель, как нитроглицерин, что, по-видимому, объясняется поражением нервно-рецепторного аппарата сосудов, нарушением афферентной части рефлекторной дуги сосудистого рефлекса. Другой характер носят сосудистые рефлексы при атеросклеротическом артернозе. В данном случае в начальной стадии заболевания, а также значительно позже при наличии окклюзии сосудов наблюдается только понижение сосудистых рефлексов, что, вероятнее всего, связано с нарушением эластичности пораженных сосудов. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса, вызывая расстройство сосудистой иннервации, ведет к структурным, нервно-дистрофическим изменениям в стенках пораженных сосудов, усилению гипоксий тканей, нарушениям в них обмена и в конечном счете к образованию их непроходимости вследствие первичного сегментарного тромбоза (облитерирующий эндартеринт) или к патологическому разрастанию внутренней оболочки артерии, закупорке ее просвета атеросклеротической бляшкой со вторичным присоединением тромбоза (облитерирующий атеросклеротический артсриоз).
Учитывая наблюдающуюся при тромбооблитерирующих заболеваниях периферических артерий повышенную готовность к спазму, патологическую направленность сосудистых реакций, нарушенную приспособленную готовность пораженных сосудов изменят ь свой просвет в зависимости от потребности кровообращения и, наконец, наклонность к тромбообразоваиию, мы считаем нецелесообразным применять у этих больных массаж конечностей, а следует воздействовать рефлекторно-сегментарно на лимфо- и кровообращение и трофику ишемизированных тканей.
При поражении сосудов нижних конечностей вначале массируют пояснично-крестцовую область, соответственно сегментам L2-S4, затем область ягодиц до ягодичной складки и далее верхнюю передненаружную поверхность бедер. При мае- сировании пояснично-крестцовой области особенно тщательно должны быть обработаны справа и слева места выхода,спинальных корешков, начиная от S4 и постепенно продвигаясь вверх, доходят до L2. Из массажных приемов в данном случае применяется или круговое винтообразное растирание, или растирание в форме штрихования. Учитывая системность тромбооблитерирующих заболеваний, мы рекомендуем с целью стимулирования трофики верхних конечностей массировать также воротниковую рефлексогенную область соответственно сегментам C4-D2. У больных под влиянием рефлекторно- сегментарного массажа уменьшается зябкость, тягостное ощущение спазма икроножных мышц, снижаются боли во время ходьбы, улучшается общее самочувствие. Наибольший терапевтический эффект отмечается в I и И стадии заболевания. На большое терапевтическое значение рефлекторно-сегментарного массажа при заболеваниях сосудов указывают также Leude и Dicke (1948), Kohlrausch (1955), Cliiser и Dalicho (1955). Все эти авторы, отмечая наличие определенных зон- тальных рефлекторных изменений, возникающих в различных слоях тканей (кожа, подкожная соединительная ткань, мышцы, надкостница) при заболеваниях сосудов, приводят свои схемы построения рефлекторно-сегментарного массажа. Нужно сказать, что эти схемы содержат много общих черт.
Для иллюстрации приводим схему локализации отраженных рефлекторных изменений при заболеваниях сосудов по Cliiser и Daiicho(pnc. 114).
На верхних конечностях
Изменения в коже (зоны гипералыезни): область затылка (Cj-D,), плечо (С5-С7),
передняя поверхность грудной клетки (D|-D2), локтевой сгиб (С5 6),
область лучезапястного сустава (С5 ь и С»).
Изменения в подкожной соединительной ткани:
слева и справа от позвоночника (C3-D10), от позвоночника к надплечью с захватом руки до лучезапястного сустава (Cr-Ds),
передняя поверхность грудной клетки (D,-D2), реберные дуги (D3-D7), локтевой сгиб (С} * и D,).
Изменения в мышцах: затылочная (С3-С8), трапециевидная (С6),
дельтовидная (С6), большая ромбовидная (D2-D3), полостная (С7 * и D,), плечелучевая (С6), лучевой сгибатель кисти (D,), локтевой сгибатель кисти (Cs).
It вменения в надкостнице:
ость лопатки, бугры плечевой кости, локтевой отросток.
На нижних конечностях
Изменения в коже (зоны гнпсральгеэии): область поясницы (L, 3), подколенная ямка (St 2),
медиальная поверхность бедра выше коленного сустава (I.,). Изменения в подкожной соединительной ткани: область крестца и ягодиц (Lt 3), по ходу широкой фасции бедра (L4 5), область седалищного бугра (S, 3), подколенная ямка (S|_2), передняя поверхность бедра (L3), область колена и голени (L3 lt;,).
Изменения в мышках:
крестцово-остистая (LJ4), большая ягодичная и ягодичная складка (L3), внутренняя широкая мышца (L:-3), наружная широкая мышца (L4-5).
Изменения в надкостнице:
крестец, гребешок подвзд
Источник: Вербов.А.Ф, «Основы лечебного массажа. Серия «Мединина для Вас».» 2002