Массаж показан при хроническом гастрите с повышенной или пониженной секреторной и моторно-эвакуаториой функцией, при колите и энтероколите (вне периода обострения), гастроэнтероптозе, геморрое, послеоперационных рубцовых сращениях брюшных покровов. Массаж оказывает нормализующее воздействие на нервно-регуляторный аппарат желудка и кишечника, в результате чего улучшается их секреторная и моторная деятельность, активизируется кровообращение в брюшной полости, что способствует укреплению мышц брюшного пресса.
Массаж при хроническом гастрите. В желудочной патологии хронический гастрит занимает первое место. Решающая роль в патогенезе этого заболевания принадлежит нарушению условно-рефлекторной регуляции функциональной деятельности желудка. На развитие хронического гастрита оказывают влияние нарушения режима питания, белкового и витаминного баланса в питании, расстройства кровообращения в стенке желудка и инфекционные и токсические нарушения общего обмена. Различают хронический гастрит с секреторной недостаточностью и сохраненной и повышенной секрецией. Возможен переход одной формы в другую.
При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью из всех массажных приемов наиболее выраженное физиологическое воздействие на секреторную функцию желудка оказывает непрерывистая вибрация при помощи электровибратора, который передвигают по ходу часовой стрелки в пределах области желудка. Весьма убедительны в этом отношении клинические наблюдения В. П. Рюмина (1963). Подвергая вибрационному воздействию область жечудка у больных, страдающих гипацидным гастритом, он получил отчетливое повышение секреции желудочного сока с 20- 100 мл (до лечения) до 100-200 мл (после лечения). Повышалась

также общая кислотность, при этом у ряда больных - до нормы. Вибрация желудка производилась в сидячем положении больного ежедневно один раз в день, а в условиях стационара 2 раза в день. Дозировка: амплитуда колебаний составляла 0,3 мм, частота вибраций 100 Гц. Продолжительность первых процедур была 10-15 минут, последующих 15-20 минут. Всего за курс проводилось 15-20 процедур. По окончании курса лечения у бальных значительно улучшилось самочувствие, исчезали боли в области желудка и кишечника, диспепсические явления (отрыжка, тошнота, рвота),
нормализовался стул. Наряду с улучшением секреторной функции активизировалась также двигательная функция желудка, на что указывали данные рентгеноскопии и рентгенокимографии. У больных после лечения перистальтические волны желудка становились чаше и глубже, тонус мускулатуры повышался.
Стимулированию секреторной функции желудка способствуют общеукрепляющие и тонизирующие нервную систему физические упражнения, при этом особое внимание следует обращать на укрепление мышц брюшного пресса при различных исходных положениях (стоя, сидя, лежа). Упражнения следует производить за 20-30 минут до приема пищи. Физическая нагрузка должна быть умеренной. Рекомендуются дозированные прогулки, ближний туризм, подвижные и спортивные игры (Мошков В. Н., 1961; Добровольский В. К., 1960\Лепорский А. А., 1963).
При хроническом гастрите с повышенной секрецией Claser и Dalicho рекомендуют воздействовать на отраженные рефлекторные изменения в различных слоях тканей, сначала в области спины соответственно сегментам D7 8, далее у нижнего угла лопатки, а затем переходить к массированию передней поверхности туловища в области сегментов П45.
Приводим составленную авторами схему локализации рефлекторных изменений в тканях, наблюдаемых слева при заболеваниях желудка (рис. 115).
Изменения в коже (зоны гниеральгезни): в области позвоночника (Ct-D2 и D6.9), в области нижнего угла лопатки (D4.5), в области шеи (С4 5), в области прямой мышцы живота (D6 10).
Изменения в подкожной соединительной ткани: ниже ости лопа тки (C8-D2), у позвоночника (D6 8), нижний край грудной клетки (Ds,), над ключицей (С4),
передняя поверхность грудной клетки (Г)7 8).
Изменения в мышцах: трапециевидная (С6), подостная (C8-D|), большая круглая (начало) (04 5), выпрямляющая туловище (D6 8), прямая живота (D6 t0).
Изменения в надкостнице: лопатка, грудина и ребра.
Максимальные точки:
подостная мышца, мышца, выпрямляющая туловище.
Массаж при расширении и опушении желудка. Массажу должно предшествовать тщательное определение границы расширенного и опущенного желудка. Особенно важно при опушении желудка определить его нижнюю границу, с тем чтобы не вызвать еще большего его смещения. С целью повышения тонуса мускулатуры желудка применяется прерывистая вибрация в форме пунктирования, которая производится в быстром темпе в области расположения желудка, после чего следует сотрясение желудка. При выполнении этого последнего массажного приема, который лучше всего производить в положении больного на левом боку, рекомендуется согнутыми пальцами массирующей руки возможно полнее охватить снизу желудок и отсюда производить его сотрясение.
При расширении желудка Abrams (1918) рекомендует производить прерывистую вибрацию в области остистых отростков L,.3. Прерывистая вибрация в области остистого отростка Dgt; способствует, по Abrams, ускорению эвакуаторной функции расширенного желудка при задержке эвакуации пищи, а также прекращению тошногы и позывов на рвоту. Длительность массажной процедуры: 5-8-10 минут - в зависимости от переносимости массажа. При назначении физических упражнений, с которыми необходимо комбинировать массаж, в двигательный комплекс, помимо упражнений для укрепления мышц брюшного пресса, должны входить общеукрепляющие физические упражнения с целью снижения проявлений общей астении. Следует воздержаться от силовых движений, подтягиваний, упражнений, вызывающих сотрясение тела (подскоки, прыжки).
Массаж при нарушениях моторной функции толстого кишечника. В основе этого страдания наиболее часто лежит повышение тонуса мускулатуры толстого кишечника, вызывающее замедленное продвижение каловых масс по толстому кишечнику, что клинически проявляется запорами. Обычно повышение тонуса не распространяется на всю мускулатуру толстого кишечника, а охватывает отдельные его сегменты. Спастическое состояние чаще всего возникает в сигмовидной кишке и нисходящем отрезке толстой кишки; в слепой кишке и восходящей частях толстой кишки мышечный тонус может быть понижен (Хлыстов В. Г., 1959). Большую роль в продвижении и удалении каловых масс играет также функциональное состояние брюшных, тазовых мышц, диафрагмы и ряд других моментов.
При хронических функциональных запорах весьма часто наблюдаются отраженные зональные изменения в вэдс повышения кожной чувствительности, а также тонуса брюшных мышц, вследствие тесной анатомо-физиологической сигмснтарной связи покровов тела с отдельными внутренними органами. По Kohirausch, при спастических запорах повышение миотонуса чаще всего определяется в области нижней трети прямых мышц, наружных косых мышц живота, пояснично-крестцовых и ягодичных мышц. Это повышение тонуса чаще всего охватывает не всю мышцу, а ее отдельные участки, отчетливо выявляемые во время пальпации. Поэтому массажу должно предшествовать максимальное расслабление брюшных мышц. Для ускорения их расслабления, а также мускулатуры толстого кишечника мы рекомендуем в первое время перед каждым массажем прогревать в течение 5-10 минут область живота и поясницы с помощью грелки, и только после этого приступать к массажу. Благоприятное влияние на течение хронических спастических запоров оказывает рефлекторно-сегментарный массаж.
На рис. 116 приведена следующая схема локализации рефлекторных изменений в различных слоях тканей при заболеваниях двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок по Claser и Dalicho.
Приводя эту объединенную схему, авторы справедливо указывают, что при заболевании толстого кишечника нередко могут быть затронуты тонкий кишечник, желудок и даже печень и желчный пузырь, которые могут давать свои отраженные рефлекторные изменения в покровах тела. Это необходимо учитывать при построении сегментарного массажа.
При наличии упорных хронических запоров мы рекомендуем производить в области обнаженного живота очень нежно и медленно кругообразное поглаживание ладонной поверхностью концов II—IV пальцев правой руки сначала вокруг пупка по ходу часовой стрелки, затем, постепенно расширяя круг, обходить поглаживающими движениями всю поверхность живота в течение 2-3 минут, при этом очень важно, чтобы руки были теплые. Чем нежнее массажные движения, тем больше выражен их рефлекторный эффект. Этот массажный прием следует применять

2. 3 раза в день в положении лежа при максимальном расслаблении мышц живота. Мы рекомендуем его также применять во время дефекации с целью закрепления кожно-кишечного рефлекса.

При ослаблении тонической функции толстого кишечника (при атонической форме запоров) хороший терапевтический эффект оказывает прерывистое надавливание, которое производится медленно ладонью по ходу восходящей ободочной, по- неречноободочной и нисходящей ободочной частей толстой кишки, при постепенном проникании в глубь живота. Еще более энергичное воздействие на гладкую мускулатуру толстого кишечника оказывает прерывистая вибрация в форме пунк- тнрования и легкого рубления, а также раскачивание живота, которое производится ладонями обеих рук попеременно в продольном и поперечном направлении. Значительно возбуждает

Рис. 116. Локалитания отраженных рефлекторных изменений а тканях при таболсваниях лвсна.шатипсргтной. тонкой н толстой кишок по Cliiscr и Dalicho (схема).
перистальтику толстого кишечника, ускорение отхождения газов и последующую дефекацию механический вибрационный массаж в области крестца в течение 3-5 минут (Супах, 1944). Стимулирует кишечные рефлексы также механическая вибрация передней стенки прямой кишки на 4 см выше заднего прохода, производимая при помощи специального вибратода по направлению сверху вниз. Поданным Л. И. Суворовой (1948), вибрация по направлению толстых кишок вызывает усиленную их перистальтику. При атонических запорах Leprince (1924) рекомендует производить прерывистую вибрацию в области остистых отростков L| 3.
При упорных запорах внимание массажиста должно быть обращено в первую очередь на укрепление брюшного пресса, особенно при наличии растянутой брюшной стенки, функциональной недостаточности мышц живота, так как кишечник при этих условиях как бы лишается необходимой опоры для перистальтической деятельности и того давления, которое оказывает на него брюшной пресс вместе с диафрагмой, вследствие чего опорожнение кишечника становится затруднительным. Физические упражнения для брюшного пресса нужно чередовать с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями.
Улучшению кровообращения в брюшной полости способствуют движения нижних конечностей, которые следует производить при различных исходных положениях тела - лежа на спине, сидя, стоя.
Положительный эффект при запорах наблюдается при выполнении упражнения, которое направлено на сокращение подвздошно-поясничных мышц, и связано с сотрясением и перемещением органов брюшной полости (Какушкич Н. М, 1929). Упражнение производится следующим о^бразом: исходное положение - лежа на спине. Правая нога вытянута, левая нога прижата к животу 11о команде правую ногу приводят к животу, левую ногу в это время разгибают и как бы выбрасывают вперед; затем опять обе ноги переводят в исходное положение, для того чтобы продолжать попеременно указанные движения - сгибательные движения для правой ноги и разгнбатсльные для левой и наоборот. Всего делают 15-20-25 движений. Значение этого приема заключается в том, что при быстром, энергичном сгибании, приближении правой нижней конечност и к животу сокращаются на этой стороне подвздошно-поясничная мышца, а также мышцы брюшной стенки; при сокращении эти мышцы воздействуют на толстый кишечник в форме толчка. При разгибании левой ноги растягивается и уплощается подвздошно-поясничная мышца, чем также дос пи ается известное раздражающее влияние на нижние отделы ободочной кишки.
Этот прием вызывает в газу и брюшной полости активную гиперемию, а также воздействует на нервную систему, регулирующую сократительную работу кишечника.
Массаж при геморрое. Возникновению варикозного расширения нижнего отдела прямой кишки способствуют в первую очередь причины, вызывающие затруднение оттока крови от прямой кишки. К ним относятся сидячий образ жизни, хронические запоры, болезни печени и др. Ь тагоприятствуст развитию геморроя также отсутствие клапанов в венозном сплетении нижнего отдела прямой кишки, что ведет к застою крови и венах и в дальнейшем к их варикозному расширению.
Применение массажа при геморрое имеет целью активизацию лимфо- и кровообращения, устранение венозного застоя в области прямой кишки, а также улучшение сократительной функции ее сфинктера. Перед процедурами массажа больной должен опорожнить мочевой пузырь, прямая кишка должна быть по возможности свободна от каловых масс. Придав больному, помещенному на кушетку, коленно-локтевое положение, вводят в прямую кишку указательный палец правой руки, на который надет резиновый напальчник, смазанный стерильным вазелином, и затем осторожно, не вызывая болей, производят 5-10 массирующих движений путем поглаживания по направлению сверху вниз и обратно - снизу вверх, слегка надавливая на внутренние геморроидальные узлы, если они имеются, с целью их опорожнения и вправляя наружные узлы при их выпадении. После полуминутной паузы, не вынимая пальца, этот массажный прием повторяют 3-4 раза, затем таким же способом производят вибрацию слизистой оболочки стенки прямой кишки при помощи электровибратора, используя для этой цели специальный вибратод. При наличии трещин в области заднего прохода введение пальца в прямую кишку может быть болезненно. В этом случае рекомендуется за 10-15 минут до массажа ввести в прямую кишку свечу с белладонной. После массажа применяют физические упражнения, направленные на сокращение и тонизирование мышц промежности, а также на укрепление мышц сфинктера прямой кишки. Рекомендуются следующие упражнения: больной, лежа на спине, сначала производит небольшое натуживание, затем быстрым движением сокращает сфинктер, как бы опасаясь непроизвольной дефекации. Такое сокращение поддерживается в течение 30-40 секунд. Это упражнение повторяется по нескольку раз в день.
Из других физических упражнений применяются (в положении на спине) поочередное сгибание, разгибание ног, разведение и сведение бедер, подтягивание поочередно колен к животу, а также ходьба обычная и с высоким подниманием колен. Во время работы скелетная мускулатура конечностей отвлекает от себя большое количество крови из области малого таза, что способствует лучшему оттоку венозной крови из области геморроидальных вен. Из комплекса физических упражнений исключаются движения, связанные с сильным натуживанием, так как оно вызывает повышение внутрибрюшного давления и ухудшение кровообращения в области малого таза. При наличии запоров, которые, как мы уже указывали выше, способствуют развитию геморроя, дополнительно применяется соответствующая методика массажа (см. выше).
Противопоказания к массажу

1. заболевания желудка и кишечника в острой стадии и в периоде обострения;
2. заболевания желудка и кишечника с наклонностью к кровотечению;
3. острые воспалительные заболевания брюшных органов;
4. туберкулез брюшины и кишечника;
5. доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости.