«Они не могут добавить дни к вашей жизни, но они безусловно могут добавить жизнь к вашим дням».
(Пациент хосписа).
ЗАДАЧИ медицинской сестры в процессе оказания паллиативной помощи следующие:

• общий уход;
• контроль за симптомами;
• психологическая поддержка пациента и семьи;
• обучение пациента и семьи приемам само- и взаимопомощи.

Этого можно достичь, если будет обращено внимание на решение следующих основных потребностей и проблем больного:

• облегчение боли и смягчение других тягостных симптомов;
• психологическая и духовная поддержка пациента;
• поддержание у пациента способности вести активную жизнь перед лицом надвигающейся смерти;
• создание системы поддержки в семье больного во время болезни и после кончины пациента;
• ощущение принадлежности семье (больной не должен чувствовать себя обузой);
• проявление любви, внимания к пациенту (общение с ним);
• понимание (идущее от объяснения симптомов и течения болезни и возможности поговорить о процессе умирания);
• принятие больного в обществе других людей (независимо от его настроения, общительности и внешнего вида);
• самооценка (обусловленная участием больного в принятии решений, особенно если возрастает его физическая зависимость от окружающих, необходимо найти возможность для больного не только получать, но и давать).

Прежде чем приступать к выполнению своих задач, медицинская сестра должна точно знать ответы на следующие вопросы:

1. Действительно ли это терминальное состояние?
2. Действительно ли показана только паллиативная помощь?
3. Что именно хочет пациент?
4. Каковы представления о болезни и возможности родственников?

Должна быть ясно сформулирована общая цель, с принципиальным взаимопониманием всех участников — врача, медицинской сестры, пациента и родственников. Все должны быть согласны с тем, что теперь речь идет о создании условий для достойной смерти.
Общие принципы оказания паллиативной помощи медицинской сестрой:

1. Оценка состояния и определение приоритетной проблемы должны предшествовать проведению мероприятий паллиативной помощи.
2. Пациенту необходимо объяснять простыми и понятными словами причины развития и появления симптомов заболевания.
3. Помощь должна быть индивидуальной.
4. Помощь не ограничивается только лекарствами.
5. Необходимо проводить профилактику стойких, мучительных симптомов.
6. Помощь необходимо проводить так просто, как это возможно, используя доступные для больного средства.
7. Не надо говорить себе, а тем более больному и его близким: «Я испробовала все», «Я сделала все», «Бесполезно здесь что- либо делать», «Я не знаю, что я могу сделать и никто не знает этого».

Только после основательной проверки ситуации и убедившись, что условия дома неблагоприятны, следует госпитализировать больного с целью ухода и паллиативной терапии.
Пациента можно оставить дома, если:

• он желает умереть дома и его состояние позволяет осуществлять уход на дому;
• для этого есть необходимые условия: финансовые, временные и лица, которые могут осуществлять уход;
• домашний врач и медицинская сестра берут на себя медицинскую и человеческую ответственность;
• есть возможность вызвать профессиональную помощь для лечения и домашнего ухода;
• больница подготовлена для экстренных случаев краткосрочного ухода.

При уходе за умирающим на дому имеют место следующие проблемы:

1. Общего и профессионального характера:

• диагностические возможности и границы их;
• терапевтический выбор;
• руководство коллективом;
• профессиональная и человеческая ответственность не только перед больным, но и перед его окружением.

2. Личные проблемы медицинского персонала:

• ощущение собственной смерти;
• восприятие и переживание собственной беспомощности;
• нехватка времени.

3. Организационные проблемы:

• вопрос замены персонала.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ СМЕРТИ ДОМА. Преимущества:

• это более естественно;
• умирающий может лучше распорядиться своей жизнью;
• сохраняется достоинство и уважение;
• умирающий чувствует себя безопаснее;
• для ухаживающего нет утомительной траты времени на дорогу;
• ухаживающий ощущает свою необходимость;
• домашняя еда, как правило, больше соответствует потребностям больного;
• постоянная близость помогает и ухаживающему, и больному;
• оба могут жить нормально и полноценно;
• оба имеют больше свободы и контроля, умирающий скорее может сказать, чего он действительно желает;
• дома есть и время, и место для того, чтобы выразить свою боль, гнев и страдания, свои обиды, поэтому здесь легче соглашаются, примиряются с собственной смертью или со смертью близких;
• в доверительной и спокойной обстановке оба имеют время для внутренней подготовки к смерти (совместные и печальные хлопоты).

Недостатки:

• когда умирающий действительно не хочет этого;
• когда у семьи не хватает времени, чтобы заботиться об умирающем;
• когда больной хочет получать парентеральное питание, а патронажной или процедурной медицинской сестры нет;
• когда в доме нет никого, кто бы мог заботиться об умирающем;
• когда есть опасность, что ухаживающие будут сильно физически и духовно утомляться и нет возможности отдохнуть из- за отсутствия подмены;
• когда в семье есть маленькие дети, за которыми тоже нужно ухаживать (не потому, что присутствие умирающего было бы плохо для детей) и это будет для ухаживающего слишком большой нагрузкой.

Больной и его родственники должны быть подготовлены к замене персонала, а новый персонал должен все знать о пациенте и его семье (ввод новой медицинской сестры в семью предусматривает предварительное знакомство с больным, адаптацию отношений).
Если все, кто работает с больным, не отнесутся серьезно и ответственно ко всем нуждам пациента, адекватное облегчение боли и других симптомов может оказаться совершенно невозможным.
Таким образом, наиболее частыми потребностями умирающих больных являются:

• хороший контроль за проявлением болезни;
• ощущение безопасности;
• желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;
• человеческое общение, контакты, благосклонность;
• разъяснение симптомов и болезни;
• возможность обсуждать процесс умирания;
• желание, несмотря на любое настроение, быть понятым;
• возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства), возможность давать и брать.

Наиболее часто встречающиеся проблемы пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи:
а)              наличие физических проблем: боль, стома, постоянная тошнота и рвота, одышка, обширные раны с обильным отделяемым и запахом;
б)              страх смерти и боли;
в)              страх наркотической зависимости при применении наркотических препаратов для обезболивания;
г)              снижение чувства собственного достоинства и значимости;
д)              чувство вины перед близкими родственниками (чаще перед детьми);
е)              беспокойство за свое будущее и будущее семьи;
ж)              гнев, обращенный на родственников, медицинских работников;
з)              депрессия, связанная с потерей целей в жизни, утратой социального положения, отсутствием перспектив;
и)              одиночество;
к)              изоляция и самоизоляция.
Причины нарушения потребностей и возникновение проблем обусловлено различными факторами:

• тяжесть и ужас, возникающие при звучании диагноза «рак», который для большинства людей равнозначен смертному приговору без указания срока его выполнения;
• бытующее мнение «о заразности» рака;
• неуверенность за свое будущее;
• недостаток знаний и информации;
• наличие физических проблем;
• стресс, связанный с пребыванием в стационаре, смерть соседа по палате со сходным заболеванием;
• отсутствие рядом родных и близких, друзей;
• финансовые затруднения;
• жилищно-бытовые условия.

Основные положения, которые следует выполнять медицинскому персоналу при проведении паллиативной помощи:

1. Эффективное устранение или уменьшение тягостных симптомов заболевания требует согласованной и постоянной работы бригады врачей и медицинских сестер. Необходимо, чтобы одна бригада специалистов направляла, консультировала и координировала проведение паллиативной помощи на всех ее этапах. Многочисленные посещения различных специалистов в различных лечебно-профилактических учреждениях не способствуют эффективной паллиативной помощи. Больному и его семье должно быть хорошо известно, к кому они могут обратиться в экстренном случае.
2. Оценка симптомов должна предшествовать лечению. Учитывая, что проявления заболевания у больных в терминальной стадии отличаются большим разнообразием, детальная оценка состояния больного и имеющихся у него симптомов должна предшествовать построению плана паллиативной помощи и его осуществлению.
3. Так как проявления заболевания, конкретный симптом могут вызываться несколькими причинами, то необходимо определить, какие из этих причин поддаются устранению и затем устранить их. Это позволяет, несмотря на то, что прогрессирование злокачественного процесса не остановлено, достичь значительного облегчения страдания.
4. Поскольку симптомы заболевания могут быть связаны не только с опухолью, но и с другими причинами (лечение сопутствующих заболеваний, осложнений и др.), то варианты оказания паллиативной помощи могут изменяться,
5. В начале лечения врач и медицинская сестра должны объяснить больному причины появления каждого симптома. Знание этих причин больным, как свидетельствует практика, снижает отрицательное психологическое воздействие путающих его симптомов. Если это не будет сделано, то больной будет продолжать считать, что тяжесть состояния от него скрывают. Это усиливает тревогу и беспокойство больных, потому что им кажется, что даже медицинские работники не знают, что происходит, а значит и не могут помочь.
6. Необходимо обсуждать с больным выбор лечения и план сестринских мероприятий, привлекать больного к решению вопроса о приоритетности имеющихся у него проблем, того, что должно быть сделано в первую очередь.
7. «Контакт с близкими родственниками больного дает возможность заручиться их поддержкой и улучшить планирование борьбы с симптомами. Это особенно важно, когда больной находится дома. Привлекая родственников к оказанию помощи, необходимо учитывать согласие на это больного и то, что они не должны играть ведущую роль при принятии решений. Всегда, когда возможно, желания пациента должны иметь приоритет» (ВОЗ, 1987).
8. Лечение в целях облегчения боли и других тягостных симптомов не должно ограничиваться только приемом лекарств. Например, рвота и тошнота могут провоцироваться запахами экскрементов, пищи, дезинфицирующих средств, дезодорантов и др. Устранение запахов, своевременная уборка помещения и пищи со стола могут уменьшить проявления мучительных симптомов.
9. Медикаментозное лечение постоянно появляющихся, сливающихся симптомов должно проводиться на основе их предупреждения, а не только при их появлении. Соблюдение этого принципа особенно важно при применении анальгетиков и обезболивании. Введение лекарств «по потребности», а не регулярно на профилактической основе, не позволяет облегчить страдания больного.
10. Лечение должно проводиться как можно проще. Всякий раз, когда рассматривается вероятность применения дополнительных лекарственных средств, нужно ответить на четыре вопроса:

а)              Какова цель лечения и как можно следить за его ходом и результатами?
б)              Насколько велик риск побочных эффектов и нежелательного взаимодействия лекарств?
в)              Возможно ли для больного прекратить прием одного или более препаратов, которые он уже принимает?
г)              Возможно ли заменить одним лекарством два медикамента из тех, что он уже принимает или тех, которые будут прописаны больному?

11. Лечащий персонал должен советоваться с коллегами в трудных ситуациях. Это особенно важно, если персонал не имеет достаточного опыта в ведении пациентов с запущенной стадией рака или никогда не встречался с конкретным симптомом. Многие пациенты страдают от тошноты, рвоты, запоров, потому что ни они, ни их близкие не были обучены приемам их устранения.

С другой стороны, иногда возможно лишь минимальное облегчение, в этом случае главная цель работы персонала заключается в том, чтобы изменить образ жизни больного.

12. Ни пациент, ни лечащий персонал не должны терять надежду. Надежда - это ожидание лучшего, даже тогда, когда не видно ни малейшего приближения к цели. Особенность паллиативной помощи в том, что она дает больному надежду на избавление от боли, мучительных проявлений болезни, на спокойную смерть. Больной, его близкие должны быть убеждены не только словами, но реальными действиями медицинского персонала в том, что будет сделано все возможное. Планомерные, согласованные с больным, действия медицинского персонала дают лучшие результаты, чем попытки добиться результата сразу.
13. Необходим постоянный контроль за выполнением плана паллиативной помощи. Больному и родственникам необходимо дать конкретные, понятные для них рекомендации. Если больному говорят, что он может действовать на свое усмотрение, принимать лекарства в таких количествах и так часто, как хочет, это вызывает у него беспокойство, снижает эффективность устранения симптомов, приводит к появлению нежелательных эффектов. Больной и его семья должны знать режим приема лекарств, их назвагшя, показания для их использования, возможные побочные проявления, время приема и дозы. Больной и его семья должны понимать и строго выполнять после обучения медицинской сестрой предписанные ею рекомендации по уходу.
14. Нежелательные эффекты, особенно на лекарственную терапию, сохранение тяжелых симптомов, хотя было предусмотрено их устранение или уменьшение, могут подорвать доверие больного и его семьи к персоналу. Возможность появления нежелательных эффектов требует постоянного контроля за проводимой паллиативной помощью.

Целью общего ухода в паллиативной медицине является создание максимально комфортных условий для пациента. Медицинская сестра составляет план ухода, в котором учитываются привычки и пожелания больного.
Хороший уход в паллиативной помоши является важным психологическим фактором, влияющим на настроение больного, желание жить, облегчает общение и взаимопонимание.
К уходу за больным на дому, кроме родственников и медицинской сестры — специалиста по паллиативной помощи, привлекают участковых (семейных) медицинских сестер, социальных работников и добровольцев. В ряде случаев паллиативная помощь на дому проводится, в основном, участковой медицинской сестрой или фельдшером. Они, после обсуждения с врачом, больным и родственниками, составляют план ухода, обеспечивают и контролируют его выполнение.
Медицинская сестра обучает семью пациента приемам ухода. Доступно объясняет и показывает, что и как делать, разъясняет последствия несоблюдения рекомендаций по уходу. Активное привлечение членов семьи к проведению ухода дома и в стационаре позволяет добиться лучших результатов и справиться с чувством вины, беспомощности и бесполезности, которые нередко возникают у родственников безнадежно больного человека.
При осуществлении контроля за симптомами медицинская сестра уделяет большое внимание профилактике их возникновения, немедикаментозным методам их лечения, включая психотерапию и диетотерапию.
УХОД В СТАЦИОНАРЕ. При поступлении пациента в отделение паллиативной помощи или в стационар (хоспис) медицинская сестра составляет карту «предпочтений пациента», в которой отражено, что и в какое время пациент выполняет: просыпается, умывается, когда принимает душ, какое время дня любит, любимое занятие, любимая еда и напитки, в какое время ложится спать, курит ли и т. п. В карте отмечается, нужна ли больному помощь в проведении гигиенических процедур и приеме пищи. Медицинская сестра объясняет и показывает, как пользоваться предметами ухода, кнопкой вызова, совместно с пациентом вырабатывает распорядок дня. Составление такой карты облегчает планирование ухода, позволяет избежать дублирования в сборе информации, обеспечивает преемственность в проведении ухода.
При уходе за пациентом как дома, так и в стационаре медицинская сестра уделяет особое внимание состоянию кожи, глаз, полости рта пациента для предупреждения развития опрелостей, пролежней, конъюнктивита и стоматита. По возможности пациент должен принимать ванну или душ ежедневно. Если состояние больного и условия не позволяют, тогда медицинская сестра использует обтирание губкой. Спина, кожные складки дважды в день протираются салфеткой, смоченной салициловым спиртом или спиртсодержащим раствором. Присыпки применяются только на сухую кожу. Места раздражения кожи смазываются кипяченым растительным маслом. Уход за полостью рта предусматривает полоскание рта после каждого приема пищи. При возникновении воспаления слизистых рта (стоматита) полость рта обрабатывается 1,5% раствором перекиси водорода, затем — слабым раствором марганцовокислого калия и потом — яичным белком.
Уход за глазами — умывание не менее двух раз в день. При покраснении рекомендуется закапывание 20% раствора альбуцида.
Контроль за симптомами — важный раздел работы медицинской сестры при проведении паллиативной помощи. Он включает все этапы сестринского процесса: сбор информации, определение проблем пациента и его семьи, цели и задачи сестринской помощи, составление плана, его реализацию и оценку. Проводя контроль симптомов, медицинская сестра не только выполняет врачебные назначения, но понятно и доступно объясняет пациенту и его родственникам назначенное лечение и смысл проводимых процедур, оценивает и адекватно реагирует на возникшие изменения в состоянии пациента. Для эффективного осуществления контроля за признаками, характеризующими состояние пациента, медицинская сестра должна знать дозировки, правила приема, побочные эффекты и осложнения, назначенных врачом медикаментозных и немедикаментозных средств.
В задачи медицинской сестры также входит обучение больного и его семьи лечебному питанию, которое необходимо для уменьшения ряда симптомов (тошноты, рвоты, снижения аппетита, запоров и др.). Питание пациента на поздних стадиях онкологического заболевания связано с рядом трудностей и особенностей. Часто уменьшается потребность в пище и воде. В некоторых случаях появляются плохая переносимость пищи и отсутствие аппетита (анорексия). Из-за постоянной тошноты и рвоты больной может отказываться от еды и воды. Если возникает проблема выбора между дачей воды и приемом пищи, то предпочтение отдается сохранению приема жидкостей.
Медицинская сестра, проводя питание таких больных, должна руководствоваться следующими принципами:

• не заставлять больных есть, а если пациент ничего не съел, то просто убрать тарелку без комментариев;
• пищу подавать малыми порциями, кормить только тогда, когда пациент испытывает голод. Время, когда пациент ест с наибольшей охотой (чаще всего, это время завтрака), сделать главной трапезой дня;
• стараться чаще предлагать больному любимые блюда;
• перед едой проветривать помещение, предложить пациенту умьггься, переодеться, если сможет, то сесть за стол.

Очень важна работа с родственниками, в представлении которых количество принятой пищи часто является показателем хорошего состояния больного. Поэтому они прилагают максимум усилий, чтобы накормить больного, даже против его воли, провоцируя усиление тошноты, рвоты и боли. Медицинская сестра должна объяснить и научить родственников как кормить больного при поперхивании и спутанности сознания. Разъяснения и рекомендации, данные медицинской сестрой родственникам по составу приносимых больному продуктов и напитков, позволяет избежать последствий неправильного кормления.
Медицинская сестра должна учитывать особенности питания больных при некоторых симптомах, дать конкретные рекомендации больному и его родственникам:

• Отрыжка. Медицинская сестра определяет, какая пища вызывает у больного отрыжку. Чаще всего, это газированные напитки, молочные и другие высококалорийные продукты, бобовые, овощи, пизца, богатая клетчаткой. Медицинская сестра рекомендует раздельное питание: прием жидкости в промежутках между приемами пищи. Она советует больному есть медленно, во время жевания и глотания держать рот по возможности закрытым и не разговаривать во время еды. Нельзя использовать жевательную резинку и пить через соломинку. По возможности, не ложиться сразу после еды.
• Запоры. Эту проблему медицинская сестра решает, обеспечивая адекватный прием жидкости, рекомендациями включения в пищевой рацион продуктов, богатых клетчаткой: орехи, овощи, фрукты, чернослив, изюм.

Рекомендует ограничить прием сыров и высококалорийных десертов.

• Диарея. Медицинская сестра рекомендует больному ограничить потребление молока и молочных продуктов, орехов, бобовых, зелени и свежих овощей, фруктов с семенами и кожурой, ананасов,

изюма, алкоголя и кофеиносодержащих продуктов. Рекомендует употребление продуктов и каш из риса и пшена, овсяных хлопьев, пшеничной муки, яблочное пюре, отварные овощи.

• Тошнота н рвота. Если больной отказывается от еды, то не надо упорно настаивать на ее приеме. Пищу следует предлагать охлажденной, небольшими порциями. Избегать жареной и жирной пищи, алкоголя, пряных и сладких блюд. Необходимо рекомендовать есть медленно, избегать переедания, отдыхать до и после еды, не поворачиваться и не лежать на животе в течение двух часов после еды.
• Изменение вкусовых ощущений. У больного могут быть проблемы с изменением вкусовых ощущений, поэтому некоторые пищевые продукты могут показаться горькими, кислыми, сладкими.

Если пища кажется пациенту горькой, то необходимо исключить из рациона красное мясо, кислые соки, томаты, кофе, чай, шоколад. Рекомендуется мясо птицы, рыба, молочные продукты, яйца.
Если пища кажется больному слишком сладкой, необходимо включить в рацион кислые соки, использовать в приготовлении блюд лимонный сок, уксус, специи, мяту, маринованные или соленые огурцы.
•. Нарушение вкусовых ощущений. Больной может не чувствовать вкуса пищи, тогда в качестве закуски (при отсутствии противопоказаний) можно посоветовать маринады.

• Затруднение глотания. При затруднении глотания пищу советуют принимать часто и понемногу, в жидком и пюреобразном виде. Из рациона убираются блюда, которые могут привести к раздражению полости рта и пищевода: кислые соки и фрукты, острые блюда, алкоголь, газированные напитки. Пища не должна быть слишком горячей или холодной.
• Поражение слизистой полости рта. При поражении слизистой полости рта, медицинская сестра рекомендует давать пищу холодной и измельченной, ввести в рацион кремообразные (протертые) супы и соусы, молочные коктейли, сыр. Рекомендуется избегать кислой, пряной, грубой, горячей и слишком соленой пищи.
• Сухость во рту. При сухости во рту медицинская сестра советует больному пить небольшими глотками воду и соки, использовать кусочки льда, леденцы, мороженое, фрукты. Для стимуляции выделения слюны можно дать совет сосать мятные леденцы и конфеты.

Важной частью паллиативной помощи является обучение пациента и его семьи. Например, как вести дневниковые записи при наличии хронической боли и других тягостных симптомов, на что обратить внимание (предвестники боли, тошноты, рвоты и др., их
7,14*
продолжительность, причина возникновения и облегчение проявления данных симптомов). Это позволяет составить план соответствующей медицинской помощи и дать рекомендации по предупреждению развития мучительных проявлений заболевания.
Медицинская сестра, для уменьшения боли, должна обучить больного и его родственников отвлекающим методикам и релаксационным (расслабляющим) упражнениям (например, медленному, ритмичному дыханию, массажу с применением тепла и льда, и т. п.).