Реабилитация рассматривается как сложный процесс, в который входят: медицинская реабилитация — лечение больных; психологическая — выведение больного из состояния психической депрессии, реактивного невроза, обусловленного перенесенным заболеванием; социальная или общественная — восстановление в семье и обществе; трудовая, профессиональная — частичное или полное восстановление трудоспособности.
Ведь процесс лечения с первого дня заболевания по существу является процессом медицинской реабилитации, успех которой зависит от того, как рано она начата. Все виды реабилитации тесно связаны между собой и имеют целью восстановление здоровья больного до обычного состояния. В пожилом возрасте процессы восстановления протекают более медленно, но они менее совершенны, что и обусловливает более затяжной период реабилитации и меньшую эффективность терапии, направленной на оздоровление организма, реализацию его скрытых приспособительных возможностей, восстановление нарушенных функций. В связи с этим в проведении восстановительного лечения людей пожилого возраста должна быть проявлена большая настойчивость и учтены возрастные особенности их физического и психического состояния.
Восстановительная терапия заняла соответствующее место и в лечении людей старших возрастных групп, в первую очередь, перенесших осложнения АТЕРОСКЛЕРОЗА - мозговой инсульт и инфаркт миокарда, а также травматические повреждения, легко возникающие в пожилом возрасте в связи с возрастными изменениями структуры и функции опорно-двигательного аппарата. Своевременно предпринятые и систематически проведенные мероприятия в большинстве случаев приводят к функциональному восстановлению, позволяющему пожилому человеку себя самостоятельно обслуживать или только с минимальной посторонней помощью. Восстановительное лечение людей пожилого и старческого возраста следует оценивать, в первую очередь, с точки зрения социальных и моральных преимуществ как для больных, так и для окружающих. Оно дает также значительную экономическую эффективность, так как освобождает от ухода за больными большое количество медицинского персонала, а также родственников, нередко вынужденных оставить свою профессиональную деятельность в связи с необходимостью ухода за близким человеком.
В гериатрической практике эффект лечения в огромной мере зависит от авторитета медицинского работника, от веры больного в возможность улучшения своего здоровья. Оптимизм больного является очень важным фактором, способствующим эффективности восстановительной терапии. Уверенность больного в своих силах, воля к выздоровлению в значительной мере зависят от того, насколько ответственно медицинские работники относятся к лечению хронических заболеваний и их осложнений у стариков. Одним из важных принципов, которые должны учитывать медицинские работники при лечении лиц старших возрастных групп, в частности, при восстановительной терапии, должно быть положение, что организм пожилого человека обладает определенными резервами, способностью к восстановлению функций в результате правильной их тренировки и стимуляции.
В проведении восстановительной терапии следует особое внимание уделять психологическим аспектам. Для того, чтобы психологическая подготовка была достаточно эффективной, нужно очень внимательно относиться к больным пожилого возраста, оценивать их индивидуальность, понимать их переживания, учитывать, что старому человеку тяжелее вступить в контакт с окружающими.
Большое психотерапевтическое воздействие при осуществлении реабилитационной терапии имеет заранее составленный план восстановительной терапии с уведомлением пациента о его деталях. Обоснование этого плана улучшает самочувствие больного, укрепляет его решимость бороться за свое выздоровление, снимает депрессию, мысли о безнадежности. Пожилой человек осознает, что его выделяют в ту категорию, когда возможно восстановление. По мере улучшения состояния должен быть составлен план, проведена психологическая подготовка к дальнейшему образу жизни пациента с учетом социальной обстановки, в которую ему придется возвратиться. При осуществлении реабилитационной терапии на ее различных этапах в случае необходимости нужно принимать лекарственные препараты в так называемой гериатрической дозировке. Однако после острого периода основными должны быть: ДВИЖЕНИЕ, ПОСТОЯННАЯ ТРЕНИРОВКА, необходимые как для восстановления нарушенных функций конечностей (при гемиплегии, травматическом поражении), так и для общего гомеостаза.
Восстановительная терапия у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения с парезами и параличами, а также травмы, занимает особое место в гериатрической реабилитации и требует особого внимания и специального обучения медицинского персонала.
Одно из важных правил тренировки — не делать за больного того, что он может сделать сам. Пожилому человеку нельзя постоянно помогать, так как он привыкает к этому и не хочет делать попыток к самообслуживанию. Такая зависимость от других лиц очень часто может сказаться отрицательно и нарушить всю программу реабилитации. Важно ежедневное проведение реабилитационных упражнений. Это весьма существенно для людей старших возрастных групп в связи с тем, что при нерегулярных упражнениях между ними легко теряются уже достигнутые успехи и начинаются отрицательные тенденции.
Необходимо учитывать принцип целостности организма пожилого человека, огромное значение рефлекторных воздействий со здоровой стороны на больную и поэтому уделять внимание упражнениям не только пораженной, но и здоровой части тела. При недостатке активных движений и в здоровой части тела у людей пожилого возраста легко развиваются тугоподвижностъ суставов, костная и мышечная атрофия, что снижает возможность компенсации недостаточности функции пораженной части.
Большое значение имеет правильность проведения упражнений. Вначале они должны выполняться в медленном темпе, что особенно важно для больных с гемиплегией, у которых замедлены психические реакции. Только после того как движение проверено и делается правильно, возможно учащение темпа упражнения. Весьма желательны групповые занятия, снижающие чувство изоляции. В отделениях реабилитации должно быть специальное оборудование: передвижные стулья, кресла, подпорки, облегчающие ходьбу, и т. п. Важно приучить больного вначале к частичному, а затем к полному самообслуживанию. Целесообразны взаимопомощь, питание не в палате, а в общей столовой больницы и т. д.
Одним из основных факторов восстановительной терапии является хорошо организованная трудотерапия, осуществляемая с учетом медицинских показаний, обусловленных необходимостью восстановления функций пораженной части тела, профессиональных навыков и психологической установки больного. Трудотерапия имеет очень большое значение для чувства неполноценности, беспомощности пожилого человека.
В определенный период реабилитации по мере восстановления функций такой пациент должен заняться какой-нибудь работой, причем вполне добровольно. В процессе трудотерапии не обязательно должны изготавливаться предметы, имеющие практическое значение. Хорошо, если пожилой человек выполняет работу в рамках своего обычного увлечения. Это создает чувство удовлетворенности и радости и очень помогает восстановлению внутреннего душевного равновесия.
В комплексе реабилитационной терапии пожилых людей большое значение имеет аппаратная физиотерапия, массаж, местные гидротерапевтические и тепловые процедуры, особенно необходимые для восстановления функций при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. При проведении этих мероприятий у людей пожилого возраста необходимо соблюдать большую осторожность в связи с несовершенством приспособительных возможностей их организма и нередко парадоксальными реакциями на температурные и другие раздражители.
На адаптационные возможности организма пожилых людей независимо от их возраста чрезвычайно положительно воздействует тренировочный режим и на заключительных этапах реабилитационной терапии. Активный двигательный режим значительно расширяет функциональные возможности системы кровообращения и дыхания; он устраняет кислородную задолженность организма, весьма положительно действует на состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови.
Довольно актуальным является вопрос об организационных формах реабилитационной терапии людей старших возрастных групп, о создании для них специальных стационаров (отделения медико- социальной помощи, об амбулаторном проведении восстановительной терапии). Успех восстановительной терапии во многом зависит от того, как осуществляется социальная, общественная реабилитация пожилого человека, возвращающегося из больницы в семью, в обычные условия. Это особенно важно для больных с остаточными явлениями парезов, параличей; они обычно стыдятся своей физической неполноценности. Необходимо подавить склонность пациента к изоляции и депрессии еще в период лечения в стационаре. Для этого нужен не только психологический контакт медработника с больным, но и тесный контакт медработника с его семьей. Близких больного следует ознакомить с сущностью болезни, ее послед-
ствиями, с перспективами восстановления пораженных функций, с правилами ухода за больным и воздействия на его психику.
В лечебных учреждениях для лечения и реабилитации хронических больных медработники в определенные дни недели должны проводить беседы с родственниками пациентов, возвращающихся в домашнюю обстановку или уже вернувшихся в семью. Во время этих бесед-консультаций разъясняются многие вопросы как медицинского, так и социального характера.
По возвращении домой пожилой человек нуждается в периодическом контроле авторитетного врача, медсестры, способных сохранить у него оптимизм и веру в возможность улучшения его состояния. Без этого пациент часто впадает в апатию, не соблюдает предписанного режима, прекращает назначенные ему упражнения, трудотерапию. Результатом этого является постепенная утрата частично восстановленных функций, ухудшение состояния, весьма отрицательно воздействующее на психику больного, вызывающее у пожилого человека рецидив чувства безнадежности, депрессии.
Создание дневных стационаров для людей старших возрастных групп, нуждающихся в восстановительном лечении, широко практикуемое в настоящее время, является удачной формой, способствующей более эффективной как медицинской, так и социальной реабилитации, больные, которых приводят утром и забирают вечером, в этих дневных стационарах получают необходимые физиотерапевтические процедуры; занимаются трудотерапией, соблюдают нужный режим питания и отдыха; их периодически осматривает врач.
Положительной оценки заслуживают и другие формы - организация клубов для пожилых людей с возможностью проведения трудотерапии, с настольными играми и т. д., разные варианты привлечения общественного актива им в помощь.
Чрезвычайно важным разделом социального восстановления
I
является трудовая, профессиональная реабилитация. Наряду с медицинской, функциональной и семейно-бытовой реабилитацией она необходима для полного социального восстановления. В большинстве случаев для людей пожилого возраста с целью использования их трудоспособности необходимо уменьшение объема и интенсив-
I
I ности рабочей нагрузки — создание облегченных условий труда. Трудовая деятельность способствует более быстрому восстановлению здоровья. Однако для того, чтобы осуществить по возможности полную реабилитацию — от «постели к рабочему месту», - I, необходима хорошо продуманная поэтапная методическая разработка программ восстановления в соответствии с профилем заболевания. Еще в условиях стационара, а затем при амбулаторном лечении должны быть установлены оптимальные физические и умственные нагрузки соответственно профессии пациента. Должен
быть решен вопрос о возможности облегчения прежнего профессионального труда, что является наиболее желательным, или необходимости приобретения новых навыков соответственно роду занятий, которые возможны для реабилитируемого.
Медицинское и социальное обслуживание старых людей должно быть построено по единой системе, которая, несмотря на разные формы помощи, организуемой учреждениями здравоохранения и социального обеспечения, достигла бы единой цели — сохранения или восстановления физического здоровья трудящихся нашей страны в заключительные периоды их жизни.
Физиотерапия. При назначении физиотерапевтических методов лечения необходимо учитывать особенности стареющего организма и, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы, изменения ее реактивности. Назначению аппаратной физиотерапии бальнеологических процедур должно предшествовать тщательное клиническое исследование, изучение функции сердечно-сосудистой системы пожилых людей. Следует учитывать, что любые виды лечения физическими методами оказывают через ЦНС не только местное, но и общее воздействие, требует мобилизации часто значительных резервов, которыми организм пожилого человека, как правило, не обладает.
Учитывая несовершенство регуляторных и приспособительных механизмов в пожилом возрасте, необходимо определить ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ, ИНТЕНСИВНОСТЬ И ПЛОЩАДЬ воздействия процедур в соответствии с состоянием пациента. В связи с затяжным восстановительным периодом необходим более длительный отдых непосредственно после процедур, надо учитывать весь режим дня и нагрузки, связанные с лечением другими методами и обычной деятельностью пациента.
Установлена наибольшая эффективность от гальванизации и электрофореза при малой силе тока. Термические раздражители у пожилых людей вызывают весьма слабые и замедленные компенсаторные реакции в функции капилляров кожи. Часто они являются неадекватными и даже парадоксальными, а на тепловой раздражитель наблюдается не расширение, а сужение периферической сосудистой сети, повышена чувствительность к ультрафиолетовому облучению. Как правило, хорошо переносится лекарственный электрофорез, лечение ультразвуком с введением медикаментов с кожи, местное применение токов ультравысокой частоты, токов Бернара в уменьшенных дозировках. Как эквивалент курсового лечения инъекциями 2% раствора новокаина может быть рекомендовано введение 5% раствора новокаина путем электрофореза.
При проведении электропроцедур следует учитывать пониженную чувствительность нервных окончаний кожи к раздражителям, трофические ее нарушения и легкую травматизацию. Кожа после 408
ожогов, обусловленных передозировкой или неправильным наложением электродов, восстанавливается очень плохо, и нередко возникают стойкие трофические расстройства.
Большую осторожность необходимо соблюдать при назначении и проведении водолечения. Лица старших возрастных групп, как правило, хорошо переносят кислородные, азотные, йодобромные ванны, большую нагрузку на сердечно-сосудистую систему дают сероводородные ванны, которые в большинстве случаев следует рекомендовать только как местную процедуру на конечности. Неблагоприятное воздействие на коронарное кровообращение у людей с коронаросклерозом, склонностью к обострению коронарной недостаточности часто наблюдается при применении углекислых (нарзанных) ванн. Назначать их больным старше 60 лет необходимо после строгой оценки состояния больного, изучения ЭКГ данных; как правило, эти ванны назначаются больным, уже успешно лечившимся ими в недалеком прошлом. Приему углекислых ванн должны предшествовать хвойные или кислородные ванны.
Большой нагрузкой для пожилых людей является подводный массаж. Кишечные ванны следует делать только в горизонтальном положении.
Методы физической терапии играют важнейшую роль в профилактике преждевременного старения, в лечении заболеваний, особенно в период реабилитации. В то время как обычные пути лекарственной терапии и реабилитации нередко ведут к развитию интоксикации, аллергических реакций, методы физической терапии, как правило, позволяют избежать этой опасности, и в этом одно из их больших преимуществ.
Лечение на курортах
. Правильный путь лечения пожилого человека может быть найден при учете не только изменений в структуре и функциях орга- I низма, что, безусловно, обязательно, но и жизненного анамнеза больного, его образа жизни, предшествующих методов терапии. Вопрос для направления на курорт для питьевого лечения и бальнеотерапии по-разному решается для больного, направленного повторно, когда известна его реакция на изменение климата и лечение в недалеком прошлом, и в том случае, если встает вопрос о целесообразности лечения на курорте впервые либо после большого перерыва, когда произошли значительные сдвиги в состоянии здоровья больного.
Механизм лечебного воздействия курортных факторов довольно 1 сложен. Он обусловлен целым комплексом, в котором очень велико значение бальнеологических процедур, климата, приема минеральных вод, рационального питания с применением лечебных диет и, что особенно важно для людей старших возрастных групп, занимающихся умственным трудом, двигательной активностью, способствующей нормализации функций и обменных процессов, как правило, нарушенных у этой группы людей.
Очень большое значение имеют изменения обстановки, фактор отвлечения. В связи с этим нередко может и должен ставиться вопрос о целесообразности направления пожилых людей на курорты, в частности, бальнеологического профиля с хорошими климатическими условиями, даже в тех случаях, когда использование основного лечебного фактора курорта противопоказано (грязи, рапные, серные, нарзанные ванны), но с успехом могут быть использованы другие, не менее важные лечебные факторы.
Прежде чем принять решение о направлении пожилого человека на санаторно-курортное лечение, необходимо провести особенно тщательное клиническое обследование его с применением различных методов функциональной диагностики, чтобы исключить скрыто протекающие заболевания и правильно оценить функциональные возможности пациента.
Лекарственная терапия
Действие лекарственного вещества, его побочный токсический эффект в большей степени зависит от того, как осуществляется его всасывание и выведение из организма. Ход этих процессов в стареющем ортанизме и их взаимоотношения значительно отличаются от таковых у людей зрелого возраста. В силу наступающих структурных и функциональных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта всасывание медикаментов, назначенных внутрь, с возрастом уменьшается. Поэтому ряд препаратов у многих людей пожилого возраста поступает в организм в меньших количествах, более медленно, чем у молодых. Снижение усвоения некоторых медикаментов, в частности, железа, не только уменьшением всасывания их в желудочно-кишечном тракте, но и изменением депонирующих функций некоторых органов, в первую очередь, печени. Препараты, вводимые подкожно и внутримышечно, также действуют часто значительно позже и менее интенсивно в связи с замедленным рассасыванием введенного вещества. При старении изменяется выделение из организма лекарственных средств. Возрастные особенности экстреторной функции ряда органов и, в первую очередь, почек, выделительная функция которых с возрастом уменьшается, а также печени, кожи, ослабление интенсивности обменных циклов приводит к тому, что многие фармакологические вещества медленнее выводятся из организма, более длительно циркулируют в нем. В связи со снижением обезвреживающей функции печени в организме накапливаются введенные препараты и продукты их распада. Все это облегчает возникновение лекарственной интоксикации у людей пожилого возраста.
Особенности фармакодинамического действия различных лекарственных средств в стареющем организме обусловлены и изменением способности белков крови и органов связываться с лекарственными веществами возрастных изменений их физико-химических свойств и реакционной способности. Сдвиги в белковом составе крови за счет уменьшения количества альбуминов, увеличение грубодисперсных фаз глобулинов, изменения в составе липопротеидов могут быть причиной измененного транспорта введенных медикаментозных средств, замедленной скорости их диффузии через сосудисто-тканевые мембраны, подвергшиеся возрастным изменениям. В особенностях фармакодинамического действия ряда лекарственных препаратов в организме людей старших возрастных групп играет роль и возрастное ослабление активности ферментных систем, принимающих участие в метаболизме. Это во многом изменяет ход и направленность реакций организма в указанные возрастные периоды, приводит к накоплению продуктов полураспада введенных веществ.
Безуспешность, а иногда и отрицательный эффект применяемой терапии могут быть следствием изменений реактивности клеток, их истощения, что обусловлено старением организма и наслоением патологического процесса, способствующего инфолюции и атрофии. Процессы атрофии, наблюдаемые при старении, — важный фактор, изменяющий фармакодинамику лекарственных средств. Следует учитывать, что с возрастом инволюция паренхиматозных тканей происходит значительно интенсивнее, чем других, поэтому масса тела не может быть критерием дозировки медикаментов.
Рекомендуемая литература:

1. Гериатрия // Под ред. Д. Ф- Чеботарева. — М.: Медицина, 1990. — 240 с.
2. Двойников С. И., Осипов В. В. Сестринское дело в гериатрии: Учебное пособие. — Самара, 1999- — 120 с.
3. Коркушко О-В., Чеботарев Д. Ф., Калиновская В. Г. / Гериатрия в терапевтической практике. — Киев: Здоровье, 1993. — 840 с.
4. Котельников Г. П., Яковлев О. Г., Захарова Н. О. Геронтология и гериатрия.: Учебник. — Москва, 1997. - 800 с.
5. Медицинские и социальные проблемы в геронтологии / Под ред. Г. П. Котельникова, Яковлева О. Г., Захаровой Н. О. — Самара, 1996. — 286 с.
6. Мухина С. А., Тарновская И. И. / Теоретические основы сестринского дела: Учебное пособие в 2-х частях, ч. 2. - Москва, 1998. — 208 с.
7. Практическая гериатрия / Под ред. профессора Г. П. Котельникова и О. Г. Яковлева. Самара, 1995. - 320 с.
8. Справочник медицинской сестры по уходу / Под ред. академика РАМТН Н Р. Палеева. - М., 1994. - 332 с.