Учитывая специфику постановки сестринского диагноза, мы выделили основные синдромы, встречающиеся в нашей спеииаль- ности, и попытались схематично представить алгоритмы диагностического поиска и принципы синдромной терапии.
СИНДРОМ БЕЛЕЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ: БЕЛИ — это общий симптом, характеризующийся патологическими выделениями из половых путей женщины. Они наблюдаются у 1/3 больных.
Различают вестибулярные бели - продуцируемые слизистой оболочкой преддверия влагалища, влагалищные, маточные, трубные, шеечные выделения.
ПРИЧИНЫ БЕЛЕЙ: могут быть выявлены при сборе анамнеза и физикальном обследовании. К ним можно отнести: воспалительные и инфекционные заболевания наружных и внутренних половых органов, включая сексуально-трансмиссионные заболевания; эндокринные заболевания; последствия массивной антибиотикоте- рапии: частые спринцевания и влагалищные души: внутриматочная контрацепция; фоновые заболевания и последствия травматических повреждений шейки матки; злокачественные новообразования женских половых органов; влияние неблагоприятных факторов окружающей среды; урогенитальные и кишечно-влагалищные свиши и т. д.
СИМПТОМЫ: повышенное количество выделений из половых путей, часто сопровождающееся неприятным запахом.
ДИАГНОСТИКА; для правильной оценки характера выделений необходимо собрать анамнез, произвести тщательное объективное обследование, выполнить определенные лабораторные исследования.
Важно знать физиологические и патофизиологические механизмы появления выделений. В большинстве случаев на основании простых диагностических мероприятий можно поставить точный I диагноз.
АНАМНЕЗ. При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст больной, соматические заболевания, связь белей с характером половой жизни, сопутствующие симптомы, методы контрацепции, особенности личной гигиены.
Сведения о ранее наблюдавшихся выделениях из влагалища и их лечении также имеют определенное значение и могут свидетель- i ствовать о предшествующей неправильной диагностике, неадекват- I ном лечении, невнимании больной к своему состоянию или новом заболевании.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ в данной ситуации лучше всего производить в период наиболее выраженных выделений без | предварительного подмывания половых органов и лечения выделе- ' ний, а также не ранее чем через 3 недели после приема антибактериальных препаратов. Помимо осмотра внутренних поверхностей i бедер (наличие воспалительных изменений, отека, экскориаций, I изъязвлений), осмотра устья уретры и выводных протоков больших I желез преддверия влагалища, общепринятого бимануального и рек- | тального исследования следует особое внимание обратить на I осмотр наружных половых органов.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА патологических выделений обязательно должна включать: смыв и мазок содержи- I мого влагалища на трихомонады; грам-мазок на гонококки и гри- ! бы; исследования на хламидиоз, микоплазмоз.
Кроме того, по показаниям проводятся бактериологическое ис- I следование нативного материала (посевы в аэробных и анаэробных I условиях); газожидкостная хромотография; диагностика вирусных I инфекций (герпетической, папилломавирусной); биопсия (при но- I вообразованиях); серологические исследования (для диагностики I сифилиса, герпетических поражений, венерических лимфогранулем). i
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ: тщательная оценка, точная диагнос- I тика и своевременное адекватное начало лечения являются гаран- I тией высококачественной и эффективной медицинской помощи. I Лечение выделений из влагалища должно быть строго индивиду- I альным и учитывать возраст пациентки.
Антибактериальная терапия. Проводится исключительно при 1 установленной инфекционной этиологии заболевания и включает 1 применение оральных или парентеральных и местнодействующих I препаратов (антибиотики, метронидазол, тинидазол, зоверакс и др.). щ Точная этиологическая диагностика способствует выбору антибио- I тиков соответствующего спектра действия. При бактериальном ваги- I
нозе (дисбактериозе влагалища) парентеральный или оральный прием антибиотиков нецелесообразен.
Десенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, хлористый кальций).
Местнодействующие противовоспалительные средства (полижи- накс, пимафуцин, клотримазол, бонафтон, спринцевания с раствором фурацилина 0,02%, тампоны с 2% масляным раствором хлор- филлипта и др.).
Создание оптимально приближенных к норме условий внутренней среды во влагалище путем повышения кислотности (инстилляции слабыми растворами молочной или борной кислоты).
Гормональная терапия (местного и общего действия) у лиц пожилого возраста (овестин, фторокорт, лоринден и т. д.).
Применение лекарственных трав (влагалищные орошения, сидячие ванночки: отвар ромашки (10 г на 1 л), настой листа шалфея (14 г на 1 л), отвар эвкалиптового листа (6 г на 1 л)).
Физиотерапевтические процедуры при упорных хронических заболеваниях (местная дарсонвализация, электрофорез цинка или йода, УВЧ-терапия, лечение микроволнами сантиметрового — СМ В и дециметрового — ДМВ диапазона с помощью вагинального излучателя и др.).
Восстановление нормальной микрофлоры влагалища путем местного применения биологических бактерийных препаратов (эубио- тиков).
Общеукрепляющее лечение (аутогемотерапия, гамма-глобулин, элеутерококк и др.), витаминотерапия (С, Е, А, Вр В6).
Обязательное лечение половых партнеров при инфекционновоспалительных заболеваниях, передающихся половым путем. На период лечения рекомендуется половое воздержание.
СИНДРОМ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ У ЖЕНЩИН
ОПРЕДЕЛЕНИЕ: тазовые боли — боли, ощущаемые женщиной в нижней части живота, выше и медиальнее паховых связок, в надлобковой области и/или промежности.
Синдром болей в области таза у женщин по их этиологическому принципу может быть обусловлен гинекологической патологией (инфекционно-воспалительные заболевания внутренних гениталий, доброкачественные и злокачественные новообразования женских половых органов, эндометриоз, дисменорея, овуляторный синдром, овариковарикоцеле, рубцово-спаечный пропесс в малом тазу, дефект связочного аппарата, апоплексия яичника) и акушерскими осложнениями (внематочная беременность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, самопроизвольный выкидыш, разрыв матки, дискоординированная родовая деятельность и т. д.).
Тазовые боли могут иметь и экстрагенитальное происхождение, возникая в области желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, брюшины, позвоночника. Боли могут быть следствием иррадиации из других областей тела или сами иррадиировать в эти области.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ. Боль оценивают с точки зрения ее интенсивности, локализации, длительности, времени возникновения и иррадиации.
При сборе анамнеза обязательно устанавливается связь болевого синдрома с фазами менструального цикла, особенностями половой жизни, применением внутриматочной контрацепции, перенесенными заболеваниями и осложнениями беременности, наличием или отсутствием каких-либо выделений из половых путей и признаков беременности.
Физикальное обследование позволяет уточнить наличие или отсутствие внутреннего кровотечения, стадии геморрагического шока, исключить симптомы раздражения брюшины, связанные с аппендицитом, кишечной непроходимостью, панкреатитом, холециститом и т. д. С этой целью необходимо обращать внимание на общее состояние больной, ее положение, цвет кожных покровов, температуру, частоту дыхания, пульса, артериальное давление, произвести пальпацию, аускультацию и перкуссию живота.
При влагалищном исследовании проводится топическая диагностика источника болевого синдрома, выявляются патологические отклонения от нормы со стороны женских половых органов. В случае беременности следует установить ее срок, состояние внутриутробного плода, характер родовой деятельности и степень раскрытия шейки матки.
Во всех ситуациях выраженного болевого синдрома больную необходимо госпитализировать в стационар, где есть возможность круглосуточно развернуть операционную. Следует провести полный объем лабораторных, в том числе и биохимических исследований. Кроме того, по показаниям выполняется эхография органов таза, пункция заднего свода влагалища, ирригоскопия, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия, фетальный мониторинг, гистерография, гистероскопия, и больная консультируется с хирургом, терапевтом, урологом.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ синдрома тазовых болей зависят от характера причины, которая их вызвала, и требуют индивидуального подхода к больной, в зависимости от сложившейся ситуации.
При выявлении клиники метроэндометрия, аднексита, параметрита и пельвиоперитонита назначается комплексное противовоспалительное лечение, дезинтоксикационная инфузионная терапия, удаляется внутриматочная спираль. Разрыв тубоовориального абсцесса, развитие инфекционно-токсического шока, разлитого пери-
тонита и абсцесс бартолиньевой железы требуют срочного оперативного лечения в условиях септикологического гинекологического отделения.
Если болевой синдром сопровождается одновременно клиникой внутреннего кровотечения, то это свидетельствует о разрыве трубы при внематочной беременности, разрыве яичника при апоплексии или опухоли яичника. В такой ситуации показана срочная лапароскопия и параллельно проводится борьба с геморрагическим шоком.
Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков нарастающего внутреннего кровотечения можно лечить консервативно под круглосуточным наблюдением дежурного персонала. В этом случае назначают покой, холод на низ живота и препараты гемостатического действия: 12.5% раствор этамзилата (дици- нона) по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно: 0,025% раствор адроксона по 1 мл в сутки подкожно или внутримышечно: витамины. 10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно.
Некроз фиброматозного узла, перекрут ножки узла или опухоли яичника, рождающийся субмукозный узел тоже являются срочным показанием к оперативному лечению.
Синдром тазовых болей, возникающий во время каждой менструации (альгодиеменорея), купируется назначением спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных анальгетиков (анальгин, аспирин и др.), ингибиторов синтеза простогландинов (ибупрофен, индометацин и др.). После выяснения этиопатогенеза альгодисме- нореи подключается гормональное лечение, рассасывающая терапия, иглорефлексотерапия, гомеопатические средства, физиотерапевтические процедуры.
Болевой синдром во время беременности требует срочной госпитализации и проведения дифференциальной диагностики между невынашиванием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
В последнем случае показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. При клинике угрожающего и начавшегося прерывания маточной беременности назначается срочный постельный режим, спазмолитики, токолитики (магния сульфат, алупент, партусистен, гинепрал), седативные препараты, а до 14— 16 недель беременности — туринад, прогестерон или хорионический гонадотропин.
Чрезмерно сильные боли в процессе родового акта могут привести к развитию болевого шока, а так как они обусловлены дис- координированной родовой дятельноетью или угрозой разрыва матки, то всегда решается вопрос в пользу производства операции кесарева сечения под интубационным наркозом.
СИНДРОМ БЕСПЛОДИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Бесплодие - неспособность зрелого организ-1 ма производить потомство.
По определению ВОЗ, бесплодным считается тот брак, в кото-1 ром у жены в течение одного года не возникает беременностей при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.
Бездетный брак помимо бесплодия супругов включает также I отсутствие детей в связи с невынашиванием и мертворождением. I
В сугубо социальном плане бесплодие, как и бездетность, обус- * ловливают общее снижение рождаемости в стране, уменьшение народонаселения и трудовых резервов.
Социально-психологический аспект данной проблемы выражается в душевных переживаниях супругов, психосексуальных расстройствах,! семейных конфликтах, антисоциальном поведении, развитии комплекса неполноценности. Немалый процент дисгармонии браков и I полного их расторжения связан с отсутствием детей.
Биологическая сторона бездетного брака заключается в прежде-1 временном старении организма, повышенной заболеваемости, уве-1 личении онкопатологии. В медико-генетическом отношении проблема бесплодия также заслуживает большого внимания, так ках ряд причинных факторов бесплодия генетически закрепляется в рождающемся поколении, не исключается также увеличение частоты наследственной патологии в процессе лечения бесплодия и невынашивания беременности.
При частоте бесплодных браков, достигающей 12—18%, эта проблема приобретает важное государственное значение. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков.
Различают мужское бесплодие, женское, смешанное и неясного генеза, или «необъяснимое» бесплодие.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ:
ПЕРВИЧНОЕ бесплодие характеризуется отсутствием беременности в течение 1—2 лет с начала половой жизни.
ВТОРИЧНОЕ — характеризуется отсутствием беременности при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств после одной или нескольких беременностей (включая внематочную), окончившихся родами, абортом или оперативным вмешательством.
АБСОЛЮТНОЕ — возможность беременности полностью исклю- [ чена в связи с крайней степенью гипоплазии или отсутствием матки, яичников, маточных труб, аномалиями развития половых органе» и др.
ОТНОСИТЕЛЬНОЕ — беременность возможна при устранении причин, вызвавших бесплодие (лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструального никла и др.).
Выделяют следующие ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ женского бесплодия.
ТРУБНОЕ или ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ. Приблизительно у 60—70% женщин, страдающих бесплодием, наблюдается патология маточных труб или спаечный процесс в области малого таза. Чаше всего ^нЬпо-неритонсальноб Ьееплодис развивается в результате воспаления маточных труб (гонококковые, хламидийные, микоплазмен- ные, бактероидные и другие сальпингиты, туберкулез половых органов). После перенесенного сальпингоофорита главным образом нарушается транспортная функция маточных труб с последующим развитием бесплодия. Кроме этого, трубное бесплодие может быть обусловлено анатомо-функциональными изменениями (врожденные аномалии, генитальный эндометриоз).
ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ’ Эта форма бесплодия является собирательным понятием, поскольку речь идет о многих эндокринных заболеваниях, имеющих различные причины, патогенез и клиническую картину. Для эндокринного бесплодия характерны расстройства функций в системе гипоталамус — гипофиз — яичники, а также изменения в сопряженных эндокринных железах (щитовидной, надпочечниках), приводящие к нарушению процесса овуляции.
МУЖСКИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ В БРАКЕ: патология семенной жидкости; врожденные аномалии; инфекция придаточных пазух; варикоцеле; эндокринные причины; психосексуальные расстройства.
СОЧЕТАННОЕ БЕСПЛОДИЕ может быть вызвано иммунологическими факторами, урогенитальной инфекцией, психосексуальными расстройствами и факторами неясного генеза.
ДИАГНОСТИКА БЕСПЛОДИЯ: в условиях специализированного амбулаторного приема осуществляется первый этап обследования супружеской пары. На этом этапе следует проводить: снимок турецкого седла с описанием; консультацию окулиста (поля зрения); сахарную кривую; анализ суточного количества мочи на содержание 17-кетостероидов и 17-океикортикостероидов; цитологию влагалищных мазков в течение 2 мес. (8 мазков); измерение ректальной температуры в течение 2—3 мес.; консультацию эндокринолога; спермограмму мужа; гистеросальпингографию (через 3— 10 дней после окончания менструации); кимографическую пертуба- цию (в середине менструального цикла).
Второй этап обследования проводится в гинекологических отделениях стационаров, оснащенных лапароскопами и гистероскопами, имеющих возможности гистологического исследования биопта- тов эндометрия и яичников, брюшины и маточных труб, а также проведения гормональных исследований.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДНОГО БРАКА
По результатам обследования принимается решение о необходимом методе лечения для каждой пары. В настоящее время в нашей стране распространены и внедряются в практику работы лечебных учреждений следующие методы лечения бесплодия: медикаментозная коррекция гормональных и иммунологических нарушений; хирургическое лечение трубного и перитонеального бесплодия; инсеминация спермой донора; экстракорпоральное оплодотворение.
Лечение супруга при мужском бесплодии должно назначаться андрологом.
При установленной инфекционной патологии (хламидиоз, трихо- мониаз и др.) проводится антибактериальная терапия обоих супругов
Назначение гормональных препаратов необходимо при эндокринном бесплодии в зависимости от выявленных нарушений.
При трубно-перитонеальном бесплодии предусматривается де~ сенеибилизирующся, общеукрепляющая и противовоспалительная терапия; физио-, бальнеотерапия, курортолечение.
Искусственная инсеминация спермой мужа или донора показана при иммунологическом, необъяснимом бесплодии или при патологии сперматогенеза.
При неэффективности консервативной гераиии проводится микрохирургическое (лапароскопическое) лечение или экстракорпоральное оплодотворение (ЭкО) спермой мужа (или донора).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэктомии); непроходимость или затрудненная проходимость маточных труб, при отсутствии эффекта от ранее проведенного консервативного или оперативного лечения: бесплодие неясного генеза, установленное после проведения полного клинического обследования на современном уровне, включая гормональное, эндоскопическое обследование супружеской пары; субфертильность спермы мужа при отсутствии эффекта от проведения гомологического осеменения.
Помимо организации необходимого обследования и лечения бесплодной супружеской пары старшая академическая сестра должна выяснить все проблемы, волнующие партнеров, обратив особое внимание на социально-психологический аспект и конфликтные ситуации в семье. В подавляющем большинстве в бездетной семье оба супруга нуждаются в консультации психолога и сексопатолога.
Таким образом, бездетный брак — это уникальная ситуация, характеризующая косвенно уровень общей и медицинской культу-
ры населения, качество оказания медицинской помощи в регионе и требующая от медицинских работников необычайной деликатности, терпения и душевной щедрости.
СИНДРОМ АМЕНОРЕИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ: АМЕНОРЕЯ — отсутствие менструации у женщин, достигших 16—18 лет (первичная аменорея), или прекращение ранее бывших менструаций на 6 и более месяцев (вторичная аменорея).
Первичная аменорея чаше всего обусловлена дисгенезией гонад (синдром Шерешевского-Тернера), синдромом Свайера, тестикулярной феминизацией, врожденным андреногениталъным синдромом, гипогонадотропным гипогонадизмом, врожденным отсутствием матки и т. д.
Вторичная аменорея является симптомом нейро-обменно-эндо- 1финных синдромов, синдрома персистирующей аменореи-галакто- реи, синдрома поликистозных и резистентных яичников, синдрома истощения яичников, психических травм, образования еинехий в полоста матки, опухолей гипофиза, надпочечника, гипотиреоза и т. д.
Физиологическая аменорея связана с препубертатным возрастом, с периодом беременности, лактации и менопаузы.
Ложная аменорея развивается у больных с анатомическими дефектами (заращение девственной плевы, атрезия цервикального канала и т. д.).
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ: для выяснения причины развития аменореи возможно осуществить полное обследование больной в амбулаторных условиях, и только в отдельных случаях на завершающих этапах показана госпитализация в специализированные отделения гинекологической эндокринологии. Большое внимание следует уделить росту, телосложению больной, характеру отложения жира в подкожной клетчатке, степени вирилизации, данным бимануального исследования. Из дополнительных методов обследования определяют кариотип, гормональный профиль, делают рентгеновский снимок черепа, турецкого седла, ЭКГ, эхографию органов малого таза и надпочечника, осматривают глазное дно и поля зрения, исследуют функцию щитовидной железы, надпочечников, исключают туберкулез и сахарный диабет, проводят биопсию гонад путем диагностической лапароскопии. Кроме того, больная нуждается в консультации смежных специалистов: генетика, эндокринолога, терапевта, невропатолога, окулиста, фтизиатра и психиатра.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ: при первичной аменорее в случае отсутствия вторичных половых признаков следует начинать лечение эстрогенными гормонами в течение 2—4 месяцев, затем в течение 5—6 месяцев назначается циклическая гормональная терапия (эстрогены + прогестерон). В последующем больная должна получать трехмесячные курсы циклической гормональной терапии 2 раза в год. Хирургическому лечению подлежат больные с первичной аменореей, у которых обнаружен кариотип 46, ХУ, атрезией и аплазией влагалища, значительной гипертрофией клитора. После хирургической коррекции больным также проводится гормональное лечение. Во всех случаях лечение следует начинать с психотерапии, оно должно быть комплексным этиологически и патогенетически обусловленным.
При вторичной аменорее первый этап лечения должен быть направлен на регуляцию массы тела, нормализацию психоэмоциональной сферы, ликвидацию нейро-обменно-эндокринных нарушений, улучшение мозговой гемодинамики. На втором этапе лечения предусматривается коррекция нарушений в сложной системе гипофиз—яичник—надпочечники--щитовидная железа с использованием различных вариантов гормональной терапии. На третьем этапе показана при необходимости терапия, направленная на стимуляцию овуляции с целью восстановления репродуктивной функции. Хирургическое лечение показано при синдроме поликистозных яичников, опухолях гипофиза и надпочечника, еинехиях полости матки.
Следует подчеркнуть, что больные с аменореей страдают комплексом неполноценности, часто впадают в депрессию, испытывают моральные травмы в связи с конфликтами в семье и бесплодием в браке. Все это требует от академической сестры с высшим образованием углубленного изучения проблем пациентки и их решения с помощью психотерапевтов и психологов.
СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Кровотечения из половых путей являются частым симптомом многих гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов. Очень часто они сопровождаются болевым синдромом и постгеморрагической анемией, что приводит к потере трудоспособности, а иногда заканчивается летальным исходом.
ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ можно условно разделить на две группы:
L КРОВОТЕЧЕНИЯ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ. Они могут быть органического и функционального характера. Органический характер кровотечений обусловлен травматическим повреждением, полипами и эрозиями шейки матки, эндометриозом, миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, воспалительными заболеваниями, раком шейки матки и тела матки, хориоэнэпителиомой. Дисфункциональные маточные кровотечения связаны с нарушениями в системе гипоталямуе—гипофиз.— яичник, чаще возникают в период полового созревания и в пери- менопаузальном возрасте.
Соматические заболевания, сопровождающиеся нарушениями системы гемостаза, также могут вызвать маточные кровотечения, что требует проведения полноценного дифференциального диагноза.
2. КРОВОТЕЧЕНИЯ В СВЯЗИ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ, РОДАМИ И ПОСЛЕРОДОВЫМ ПЕРИОДОМ.
Здесь уместно вспомнить, что физиологическая беременность никогда не сопровождается кровотечением из половых путей, которое в норме возникает только после рождения последа и не должно превышать 200—250 мл. В связи с этим появление любого кровотечения из половых путей во время беременности и в родах является «сигналом тревоги» и диктует необходимость немедленной госпитализации для выяснения его причины. Чаще всего это кровотечение связано с внематочной беременностью, пузырным заносом, самопроизвольным выкидышем, криминальным абортом, перфорацией матки во время артифициального аборта, предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
В родах кровотечение может возникнуть из-за разрыва матки и мягких родовых путей, патологии прикрепления и отделения последа, гипотонии матки, нарушения системы гемостаза.
В послеродовом и послеабортном периодах кровотечение обусловлено остатками тканей плодного яйца или плаценты, субинволюцией матки, метроэндометритом, гематометрой.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ. В гинекологической практике для выяснения причины, вызвавшей кровотечение из половых путей, необходимо обратить внимание на характер менструальной функции, акушерский анамнез, тщательно осмотреть в зеркалах влагалище и шейку матки, определить источник кровотечения. Из дополнительных методов диагностики показана кольпоекопия, биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, возможно под контролем гистероскопа, пункция заднего свода, эхография органов малого таза, общий анализ крови, исследование системы гемостаза и функции печени, проведение тестов функциональной диагностики, определение уровня гормонов в крови.
В акушерской практике производится фетальный мониторинг, ультразвуковое исследование с целью уточнения локализации плаценты и наличия ретроплацентарной гематомы. В родах тщательно осматриваются родовые пути, производится ручное отделение последа и ручное обследование полости матки, обязательным является исследование системы гемостаза (время свертывания, протромбин, фибриноген, тромбоциты, тромбоэластография, коагулографня крови, тромбиновый тест, тромбиновое время, спонтанный лизис сгустка, этаноловый тест, протаминеульфатный тест и т. д.).
В послеродовом и поелеабортном периоде проводится эхография органов малого таза, диагностическое выскабливание полости матки, посев выделений из матки, общий анализ крови, а для диагностики перфорации матки — диагностическая лапароскопия.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Если причиной кровотечения в гинекологической практике являются органические процессы, то это требует, как правило, выполнения радикальных операций — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Иногда достаточно производства диатермотонизации или диатермокоагуляции шейки, полипэктомии, выскабливания полости матки или запивания разрывов.
Дисфункциональные маточные кровотечения останавливаются хирургическим способом с помощью выскабливания полости матки. Этот метод особенно оправдан в перименопаузальном возрасте, т. к позволяет одновременно с остановкой кровотечения исключить рак тела матки. При ювенильных кровотечениях проводится симптоматическая кровеостанавливаюшая терапия, назначаются утеротоничеекие средства (окситоцин, питуитрин, метилэргометрия и др.), а при неэффективности используется метод гормонального гемостаза эстрогенами или синтетическими прогестинами.
На ранних сроках беременности маточные кровотечения являются показанием к производству выскабливания полости матки, а постановка диагноза внематочной беременности диктует необходимость выполнения срочной лапаротомии. Мажущие скудные выделения при предлежании плаценты дают право на пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода, но при строгом постельном режиме и постоянном наблюдении медперсонала. Появление более значительных выделений при предлежании плаценты и любого незначительного кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты на любом сроке беременности являются срочным показанием к производству операции кесарева сечения.
Кровотечение в 1 и II периоде родов, если оно не обусловлено разрывом шейки матки, является признаком неполного предлежания плапенты, разрыва матки или преждевременной отслойки плаценты, а в очень редких случаях связано с кровотечением из сосудов пуповины из-за разрыва оболочек при плевиетом прикреплении пуповины. Все вышеперечисленные ситуации требуют срочного оперативного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации (кесарево сечение, акушерские щипцы и т. д.).
При кровотечении в III и раннем послеродовом периоде необходимо срочно произвести операцию ручного отделения последа или ручного обследования полости матки, ушить разрывы шейки матки и влагалища, ввести утеротонические средства в вену. При безэффективностм этих операций выполняется лапаротомия и производится экстирпация матки с трубами. Если развивается ДВС- синдром, то дополнительно перевязываются подчревные артерии и назначаются препараты, корригирующие систему гемостаза (нативная и свежезамороженная плазма, взвесь эритроцитов, теплая донорская кровь, антигемофильная плазма, криопреципитат, фиброин, контрикал, горд оке, трасилол и т. д.).
Кровотечения в послеабортном и позднем послеродовом периоде требуют интенсивной антибактериальной терапии, производства операции выскабливания полости матки, а иногда и выполнения радикальных операций.
Во всех случаях кровотечения из половых путей необходимо проводить общеукрепляющую и антианемическую терапию, снять страх и вселить уверенность пациента в выздоровлении.