Центральные или задние разрывы сетчатки встречаются сравнительно редко. По данным различных авторов, частота их колеблется от I до 5%. Центральные разрывы чаще всего бывают макулярными [ 202].
Решающую роль в образовании разрывов сетчатки вообще и центральных в частности играет СТ. Изменения СТ, его синхизис и сине- резис могут вызвать появление тракций. В об ласти премакулярной сумки и преоптической цистерны ЗГМ имеет адгезию с сетчаткой той или иной степени выраженности. В ряде случаев, когда адгезия более прочная, а тракции СТ развиваются, в этой зоне происходит разрыв сетчатки. Тракции могут быть перпендикулярными (передне-задние) или тангенциальными (рис. 12.1). Образование разрыва может быть связано с развитием ЗОСТ. В этих случаях нередко можно видеть на отслоившейся ЗГМ «крышечку» — оторвавшийся участок сетчатки (рис. 12.2) 1126]. Отслойки сетчатки, возникающие в результате центральных разрывов, вначале распространяются от центра вниз и имеют вид отслоек с нижними разрывами. Постепенно прогрессируя, они становятся тотальными.

Рис. 12.1. Образование макулярного разрыва под действием тангенциальных тракций
По этиологии ОС с центральными разрывами могут быть миопическими, травматическими, сенильными, послеоперационными (афакнческие, артифакические) [47]. Макуляр
ные разрывы иногда трудно диагностировать. Их необходимо отличать от макулярных кист, неполного разрыва, атрофичной макулы. Мри диагностике нужно использовать комбинацию разных методов: прямую и обратную офтальмоскопию, биомикроскопию с контактной линзой [19, 23]. Б ряде случаев центральные разрывы могут сочетаться с периферическими. Часто процесс сопровождается ПВР различной степени выраженности.
Перед операцией больной с макулярным разрывом должен быть предупрежден о тяжести своего состояния, о том, что центральное зрение даже в случае хорошею анатомического результата будет снижено [186]. При макулярных разрывах проводят витрэктомию, индукцию отслойки ЗГМ и ее удаление, дренаж субретинального пространства, вводят воздушно-газовую смесь и блокируют макулярный разрыв коллагеновой губкой, пропитанной аутогенной сывороткой крови [17, 152]. Использование дериватов крови в сочетании с коллагеновой губкой позволяет надежно закрыть макулярный разрыв без повреждения его краев. Биологический адгезив стимулирует глиальную пролиферацию в зоне разрыва, в результате чего образуется прочная хориоретинальная спайка [93, 177].
Сыворотка крови должна готовиться в день операции. Из локтевой вены пациента берется 10,0 мл крови и выдерживается в течение 4 часов на водяной бане при температуре 37°. Затем аспирируется супернатант и центрифугируется при 1500 об./мин в течение 10 минут. Надосадочную жидкость нужно собрать в шприц. Приготовленная таким образом сыворотка крови может использоваться для пропитывания губки [18].
Техника операции. Операцию проводят через три склеротомии. Вначале необходимо провести витрэктомию в передних и средних отделах СТ (рис. 12.3). При отсутствии кольца Вейса следует индуцировать отслойку ЗГМ, Индукцию ЗОСТ нужно производить, используя аспирационную Г-образ- ную канюлю. Отверстие канюли располагается на 1,0 мм ниже края ДЗН с височной стороны, и активную аспирацию проводят в непосредственной близости от сетчатки, которую при этом нужно страховать от засасывания, придерживая концом световода. ЗГМ, плогно прилежащая к ВПМ сетчатки, обычно невидима. После того как в результате аспирации она отходит от сетчатки и в ней образуется разрыв, она легко снимается с сетчатки и становится видна в виде очень тонкой белесоватой пленки (рис. 12.4). Удаление уже отслоенной от сетчатки ЗГМ проводят витреотомом (рис. 12.5).

Рис. 12.6. Аспирация СРЖ через разрыв сетчатки


Рис. 12.7. Введение воздушно-газовой смеси через инфузионную систему с одномоментной аспирацией ВГЖ
Жидкостно-газовый обмен следует проводить после удаления СТ и аспирации СРЖ дренажной канюлей с мягким силиконовым наконечником через макулярный разрыв (рис.

6. . 20%-ную воздушно-газовую смесь (SF6 или C3Fg) вводят через инфузионную систему при одновременной аспирации жидкости с помощью Г-образной канюли, располагаемой перед ДЗН. Визуальный контроль необходимо осуществлять с помощью специальной контактной линзы либо широкоугольной оптики (рис. 12.7).

1. looie завершения жидкостно-газового обмена проводят тампонаду разрыва сетчатки губкой, пропитанной сывороткой аутокрови. Размер губки должен быть больше диаметра макулярного отверстия на 0,5-1,0 мм. Вводить губку нужно ретинальным пинцетом (рис. 12.8).

В тех случаях, когда имеется выраженная ПВР, нужно, кроме удаления ЗГМ, удалить и ЭРМ. Мембрапопилинг, рассечение и иссечение мембран должны быть проведены для ликвидации всех тангенциальных тракций (рис. 12.9). После освобождения сетчатки в центре необходимо ввести ПФОС в количестве 0,5-1,0 мл и продолжить удаление ЭРМ. Мобилизуя сетчатку и добавляя ПФОС, нужно постепенно проводить удаление мембран и на крайней периферии (рис. 12.10). 11ри необходимости следует эвакуировать СРЖ через макулярный разрыв с помощью аспирационной канюли с мягким силиконовым наконечником.
После расправления всей сетчатки и заполнения полости СТ ПФОС необходимо провести круговую ЭЛК крайней периферии сетчатки. Особое внимание должно быть уделено коагуляции очагов ретинальной дегенерации, атрофии сетчатки, участков кровотечений в результате мембранопилинга. ЭЛК следует провести и в тех местах, где остались сегментированные ЭРМ (рис. 12.11).
При выраженной ПВР тампонада полости СТ с помощью воздушно-газовой смеси неэффективна. В этих случаях необходимо использовать силиконовое масло. Если ПВР более выражена в нижних отделах, предпочтительно применять «тяжелый» силикон. Нели пролиферативный процесс занимает верхнюю половину, следует использовать «легкий» силикон.
Производя замену ПФОС на силикон, необходимо применять способ вытеснения ПФОС через дренажную канюлю силиконом. Только на заключительном этапе нужно использовать аспирацию отдельных мелких капель ПФОС непосредственно с сетчатки. Для этого целесообразно использовать Г-образную канюлю. Вводя силикон, нужно добиваться того, чтобы он заполнил всю витреальную полость. При помощи ретинального пинцета губку, пропитанную плазмой аутокрови, вводят через склеротомию, проводят через силикон и размещают в области разрыва сетчатки [17, 18].
Первые 12 часов после операции больные должны находиться в положении лежа на спине. После этого в тех случаях, когда вводили воздушно-газовую смесь или «легкий» силикон,
назначают положение «лицом вниз». Больные с «тяжелым» силиконом продолжают лежать на спине. Строгий режим должен продолжаться н течение 3-4 дней, затем его можно постепенно расширять. Обязателен строгий контроль за состоянием офтальмотонуса. Транзиторное повышение ВГД возможно, особенно у больных с большим газовым пузырем. Своевременное назначение гипотензивной терапии (ацетазоло- миды, [З-блокаторы) дает возможность справиться с этим осложнением. Коллагеновая губка рассасывается через 2-3 дня.
Применение данного метода лечения ОС с центральными разрывами позволяет получить прилегание сетчатки в отдаленном периоде наблюдения в 91,4% случаев. У пациентов со свежими ОС и небольшими разрывами достигается острота зрения 0,2-0,4. Использование биологического адгезива, стимулирующего глиальную пролиферацию, позволяет блокировать разрыв, не вызывая повреждения его краев. Этим и объясняются относительно высокие функции глаза, полученные в результате операции.