Эффективными методами лечения диабетической ретинопатии являются лазеркоагуляция сетчатки и витрэктомия.
На ранних стадиях заболевания используется аргоновая лазерная коагуляция. Ес ли патологический процесс ограничен отдель
ными участками, проводят фокальную лазер- коагуляцию в пределах пораженных участков: зоны неоваскуляризации, отека и кровоизлияний. Эффективность коагуляции нужно контролировать с помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ) [204].
При обширных изменениях, выраженной пролиферации применяют панретинальную лазеркоагуляцию по всему глазному дну. Особенно тщательно должна подвергаться коагуляции центральная часть сетчатки. Коагуляты наносят во всех зонах кровоизлияний, отека, экссудации, начавшейся пролиферации. Необходимо провести и паравазальную коагуляцию, включая зону сосудистых аркад, где необходимо использовать сниженную мощность лазера и максимально уменьшенный диаметр коагулята. Особенно четко нужно действовать ири проведении ларамакулярной коагуляции, с тем чтобы не повредить фовеолярную зону и папилломакулярный пучок. Лечение следует проводить в несколько этапов и под контролем ФАГ.
Аргоновая лазерная коагуляция (АЛК) сетчатки является очень эффективным методом борьбы с неоваскуляризацией. В зоне коагуляции новообразованные сосуды запустевают, прекращается рост новых сосудов. Закрытие новообразованных сосудов, являющихся основной причиной рецидивирующих геморрагий, приводит к прекращению кровоизлияний как в сетчатку, так и в СТ. Паравазальная АЛК снижает венозный застой и способствует исчезновению отеков сетчатки. Особенно эффективно лазерное лечение при макулярном отеке. Своевременная парамакулярная и паравазальная АЛК снимает отек и существенно повышает остроту зрения.
Закрытие новообразованных сосудов, ликвидация венозного застоя, образование в области коагуляции сосудистых шунтов между сетчаткой и хориоидеей способствуют ускорению кровотока, улучшению оксигенации и исчезновению ацидоза, прекращается рост фиброзной ткани. Своевременно проведенная панретинальная АЛК приводит к стабилизации процесса и является эффективной профилактикой ОС.
Значительные кровоизлияния, наличие плотных пролифератов, помутнение хрусталика затрудняют, а иногда делают невозможной проведение лазеркоагуляции. При выраженных тракциях на сетчатку со стороны СТ, при активной неоваскуляризации лазеркоагуляция противопоказана, так как может вызвать тяжелые осложнения: кровоизлияния, ОС, усиление пролиферации.
Витрэктомия показана при массивных, длительно нерассасывающихся кровоизлияниях, при отслойке сетчатки, захватывающей макулярную зону. Кровоизлияние на лучшем или единственном глазу, так же как и двусторонний гемофтальм, является показанием к срочной витрэктомии [55,56,83]. Тракционная ОС, если она не захватывает макулу, не является показанием для срочной хирургии. Динамическое наблюдение, лазерное и консервативное лечение позволяют во многих случаях стабилизировать процесс и сохранять высокие функции в течение многих лет [90].
Срочная витрэктомия не показана в случае свежих кровоизлияний в СТ, если есть надежда на их рассасывание и проведение АЛК. Относительным противопоказанием для операции является выраженный рубеоз радужки. При тяжелой неоваскуляризации радужки от операции следует воздержаться. Противопоказанием к оперативному вмешательству является общее тяжелое состояние пациента. Для решения вопроса о тактике лечения, возможности проведения и выборе анестезии необходимы консультации эндокринолога, терапевта и анестезиолога.
Техника операции. Операция проводится через три склеротомических подхода в плоской части цилиарного тела с подшиванием инфузионной канюли. Ксли у больного имеется катаракта, ее удаление нужно начать после подшивания канюли, но без включения подачи инфузионной жидкости через малый роговичный или корнеосклеральный разрез методом лазерной или ультразвуковой факоэмуль- сификации [51]. Для того чтобы не расширять разрез, целесообразно имплантировать мягкую ИОЛ, вводя ее в капсульный мешок в сложенном состоянии. Необходимо обратить внимание на сохранение задней капсулы хрусталика и ПГМ. Интактные ПГМ и задняя капсула являются барьером для выхода в переднюю камеру вазопролиферативных факторов. При ее
сохранности значительно снижается количество таких тяжелых осложнений, как неова- скулярная глаукома и ретролеитальная неова- скуляризация.
После того как имплантирована ИОЛ и произведена герметизация роговичного разреза, необходимо открыть подачу инфузионной жидкости и сделать еще два прокола через склеру и плоскую часть цилиарного тела для введения активного и пассивного инструментов. Удаление передних слоев СТ не имеет особенностей, тактика удаления задних отделов зависит от конфигурации СТ. При полной отслойке ЗГМ она смещена вперед, расположена во фронтальной плоскости и подвижна в передне-заднем направлении. В ЗГМ имеется овальное отверстие, соответствующее границе бывшего сращения с ДЗН (кольцо Вейса). Через это отверстие полости СТ перед ЗГМ и позади нее сообщаются. Удаление ЗГМ в этих случаях проходит достаточно легко, не создавая заметных тракций на сетчатку [82],
В тех случаях, когда ЗГМ связана с ДЗН и СТ имеет коническую конфигурацию, передняя и задняя полости не сообщаются. ЗГМ напряжена и оказывает тракциопное действие на сетчатку. Позади ЗГМ может скапливаться значительное количество взвешенной крови. Для того чтобы избежать выхода крови в передние отделы глаза, предупредить развитие эритро- цитарпой глаукомы, в ЗГМ витреотомом делается небольшое отверстие, через которое вит- реотом проводится за мембрану, и путем включения аспирации кровь из ретровитреальной полости вымывается.
Удаление ЗГМ должно проводиться без усиления тракций при высокой частоте резания и низкой аспирации (рис. 9.4). Расширяя во все стороны уже образованное отверстие, необходимо удалить мембрану максимально полно, оставив лишь узкую полоску на периферии и около ДЗН. При выраженной фиброваскулярной пролиферации удаление фиброзноизме- ненной мембраны у ДЗН следует проводить с предварительным ее рассечением ножницами (рис. 9.5, 9.6). Если при этом возникает кровотечение из новообразованных сосудов, то его необходимо остановить с помощью диатермокоагуляции (рис. 9.7).
Если ЗГМ сохраняет адгезию не только с ДЗН, но и с макулой и сосудистыми аркадами, конфигурация СТ напоминает широкий усеченный конус. Отслойка СТ в этих случаях ограниченная и довольно плоская. Образование отверстия в ЗГМ часто связано с определенными трудностями, особенно если есть ОС, так как при этом можно поранить сетчатку. Действовать нужно осторожно, максимально умень-
*- -+

Рис. 9.10. Тангенциальные тракции на сетчатку

Рис. 9.11. Рассечение ЭРМ с помощью витреальных ножниц
перпендикулярно поверхности. При пилинге мембрана должна легко отходить от сетчатки. Если сетчатка начинает сдвигаться и образовывать складку, пилинг нужно немедленно прекратить. Дальнейшее отслоение следует проводить с помощью витреальных ножниц (рис. 9.11).
В тех случаях, когда эпиретинальные мембраны тесно спаяны с сетчаткой, их выделение может привести к разрыву сетчатки. Для того чтобы снять тангенциальные тракции, плоскостные мембраны необходимо рассечь на отдельные небольшие сегменты. В процессе фиброза мембрана, сокращаясь, собирает сетчатку в складки. Первый разрез мембраны ми- кровитреальным ножом необходимо произвести между складками (рис. 9.12). Вся дальнейшая сегментация мембраны выполняется с помощью прямоугольных витреальных ножниц. Проведя браншу ножниц через разрез под мембрану, производят первое рассечение. Расслаивая мембрану и сетчатку там, где это возможно, рассекают мембрану на отдельные сегменты (рис. 9.13).
Расслоение и рассечение мембраны должно проводиться очень осторожно. Слишком активные действия могут привести к повреждению сетчатки. В процессе сегментации могут возникнуть кровотечения из сосудов сетчатки при ее повреждении или из новообразованных сосудов мембраны. Риск повреждения сетчатки существенно снижается, если проводить отслоение и сегментацию мембраны с использованием ПФОС (рис. 9.14). Введенное в по-

лость СТ в количестве 1,5-2,0 мл ПФОС своим весом расправляет сетчатку и прижимает ее к хориоидее. Сетчатка становится менее подвижной, деламинация и сегментация мембраны проходят легче и безопаснее. Кроме того, сдавливая стенки сосудов, ПФОС уменьшает опасность кровотечения (рис. 9.15). После удаления мембран и полной мобилизации сетчатки полость СТ заполняется ПФОС. Происходит расправление освобожденной от тракций сетчатки, и она прижимается к сосудистой оболочке [87, 168].
Наличие хорошего контакта между сетчаткой и хориоидеей позволяет провести панрети-

Рис. 9.15. Удаление ЭРМ витреотомом после ее отслоения от сетчатки
нальную ЭЛК (рис. 9.16). При этом следует коагулировать все зоны н ео в а скуля р и за ц и и. Три ряда плотно расположенных коагулятов должны окружать разрывы сетчатки. Необходимо провести коагуляцию между оставшимися фрагментами эпиретинальной мембраны, коагуляты

Рис. 9.16. Проведение ЭЛК при заполнении витре- алъной полости ПФОС
должны окружать все зоны атрофии и дегенерации сетчатки. В зоне ретинального отека и геморрагий следует выполнять паравазальную коагуляцию. Недопустима прямая коагуляция крупных сосудов, ДЗН, макулярной зоны и па- пилломакулярного пучка [8,10, 151].
В случаях, когда не было ОС, после завершения эндокоагуляции полностью удаляется ПФОС и вводится воздушно-газовая смесь. В тяжелых случаях необходимо, удаляя ПФОС, одновременно заполнить витреальную полость силиконом. Силикон может быть удален через 2-3 месяца, если сетчатка полностью прилежит, если в зоне разрыва или разрывов сформировались надежные хориоретинальные сращения и нет угрозы образования новых разрывов сетчатки.
Витреоретинальная хирургия в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки является высокоэффективным методом лечения диабетической ретинопатии. Витрэктомия, восстанавливая прозрачность, приводит к снижению тракций на сетчатку, особую важность при этом приобретает максимально полное удаление ЗГМ. Витрэктомия и ЭЛК создают условия для остановки пролиферативного процесса и не только улучшают функции глаза, но и позволяют сохранить их на долгие годы.