Разрывы сетчатки, которые занимают больше чем один квадрант, принято называть гигантскими (рис. 11.1). Начавшись одним или несколькими небольшими разрывами сетчатки на крайней периферии, расширяясь и сливаясь, разрывы стремительно (за 3-4 дня) могут превратиться к один большой разрыв, занимающий 90,180 и даже 270°. Такие разрывы встречаются при миопии высокой степени, подвывихе хрусталика, после травм и оперативных вмешательств. Во многих случаях несомненно влияние наследственных факторов [192].
Различают гигантские разрывы и отрывы от зубчатой линии. Отличие заключается в том, что при разрыве край сетчатки находится на некотором расстоянии от зубчатой линии. Разницы в тактике лечения или хирургической технике нет. Край отрыва или разрыва имеет тенденцию закручиваться внутрь (инверсия). Чем больше разрыв, тем более выраженной бывает инверсия (рис. 11.2) [113, 125].
Тактика лечения зависит от величины и локализации разрыва, от степени ПВР. В тех случаях, когда величина разрыва не превышает 90°, можно получит!, хороший результат,

используя метод секторального пломбирования склеры. При разрывах больше 90° необходимо проводить витрэктомиго, расправление сетчатки при помощи ПФОС, эндолазеркоагуляцию и тампонаду полости СТ газовой смесью или
силиконовым маслом. При выраженной ПВР, рецидивирующем течении, больших сроках заболевания необходимо также использовать круговое вдавление в сочетании с трансвитре- альным вмешательством. В наиболее тяжелых случаях при выраженном ретинальном укорочении следует проводить послабляющие ре- тинотомии и использовать ретинальные гвозди [24, 71].
Для выполнения операции требуется мид- риаз. Зрачок должен быть расширен по меньшей мере до 8,0 мм. Если инстилляция мидри- атиков не дает эффекта, возможно введение 0,1%-пого раствора адреналина или мезатона комбинированно в слои роговицы и под конъюнктиву. Для этого конец тонкой одноразовой иглы вводят у лимба в слои роговицы по касательной к лимбу. Отверстие иглы должно быть обращено в сторону роговицы. При введении раствора в слои роговицы появляется легкое помутнение, ширина которого должна быть не больше 0,5 0,7 мм. После этого иглу следует, не извлекая, повернуть так, чтобы отверстие было обращено в сторону конъюнктивы, и ввести иод нее 0,1 мл раствора (рис. 11.3). Для усиления эффекта аналогичную процедуру можно провести в противоположном меридиане. При введении адреналина или мезатона в слои роговицы необходимо следить, чтобы в игле и шприце не было пузырьков воздуха. Случайное введение воздуха в слои роговицы может затруднить осмотр периферии глазного дна.
Если медикаментозно получить достаточный мидриаз не удается (синехии, ригидность), следует прибегать к хирургическому расширению зрачка с помощью одноразовых ирис-ретракторов. Для этого в четырех местах у лимба делают парацентезы и в переднюю камеру вводят вискоэластик. При необходимости шпателем разделяют синехии. Последовательно в переднюю камеру через парацентезы вводят ирис-ретракторы, с помощью которых зрачковый край в четырех местах оттягивается к лимбу (рис. 11.4). Зрачок принимает форму широкого квадрата (рис. 11.5) [110].
Использование эндоскопической техники и широкоугольной оптики позволяет проводить удаление СТ на крайней периферии без удаления хрусталика. Удалять следует только катарактально измененный или подвывихну- тый хрусталик. Исходя из того что многим больным с гигантскими разрывами требуется длительная тампонада полости СТ силиконовым маслом, удаляя хрусталик, нужно стремиться сохранить капсульный мешок. 11ри мягких катарактах возможно проведение ленсэк- томии. Твердые катаракты следует удалять методом лазерной или ультразвуковой факоэ- мульсификации. Имплантация ИОЛ возмож-


Рис. 11.5. Зрачок расширен ирис-ретракторами
на н капсульный мешок, но предпочтительней использовать линзы с фиксацией в цилиарную борозду.
Сохранение капсульного мешка и имплан тация ИОЛ создают барьер, препятствующий выходу силикона в переднюю камеру. Даже если введение силиконового масла не планируется, сохранить барьер целесообразно, так как при гигантских разрывах высок процент рецидивов и введение силикона может потре боваться п будущем. С другой стороны, наличие капсулы и ИОЛ снижает визуализацию периферических отделов глазного дна и за трудняет проведение операции. Все манипуляции на периферии необходимо в этих случаях проводить с применением панорамной оптики или эндоскопии.
Разрез конъюнктивы в тех случаях, когда планируется циркляж в дополнение к витрэк том и и, делается круговой, отступя от лимба

0. мм. Перитомия нежелательна, так как кро вотечения из сосудов в области лимба очень мешают, если кровь попадает под контактную линзу. Для проведения трансвитреального вмешательства производят три стандартных склеротомии: одна для подшиваемой инфузионной канюли и две для введения инструментов в диаметрально противоположных меридианах.

Витрэктомию необходимо выполнять при высокой частоте резания с низким уровнем ас пирации и осуществлять четкий линеарный контроль за ней: при нажатии на педаль витре отома аспирация возрастает, при уменьшении нажима происходит снижение, а при полном отпускании педали — прекращение аспирации (рис. 11.6). Это условие очень важно соблюдать, так как при гигантских разрывах и отрывах сетчатка очень подвижна и легко может быть
затянута в рабочее отверстие витреотома. Введение 1,0'1,5 мл ПФОС под завернутую сетчатку приводит к ее разворачиванию и значительно уменьшает ее подвижность (рис. 11.7,11.8). После введения ПФОС дальнейшая витрэктомия становится более безопасной. Необходимо уделить внимание максимально полному удалению СТ на крайней периферии. Не следует активно работать витреотомом под сетчаткой вблизи пигментного эпителия. Это может привести к дисперсии клеток пигментного эпителия и вызвать в последующем выраженный пролиферативный процесс.
Миграция клеточных элементов может произойти в момент разрыва сетчатки или сразу после него. На поверхности сетчатки к моменту операции могут быть ЭРМ, удаление которых представляет определенные трудности, так как они обычно очень тонкие и прозрачные. Для их выявления используют подкрашивание флюоресцеином и трипановым синим (Trypan blue). ВПМ сетчатки не воспринимает краситель, в то время как ЭРМ прокрашиваются, становятся более различимы и могут быть удалены. Особенно важно очистить от ЭРМ крайнюю периферию сетчатки. Фиброз мембран является главной причиной рецидивов. Удалять такие мембраны с поверхности подвижной сетчатки, особенно по краю разрыва, довольно сложно, нужно действовать витре- альным пинцетом и витреотомом по очереди, используя эндоиллюминатор для удержания сетчатки. Значительно безопаснее работать не обычным витреотомом, а шейвером, у которо го имеется не одно аспирационное окно, а несколько небольших щелевидных отверстий (рис. 11.10). Риск засасывания сетчатки при
CL
UJ
m
lt;
+
CL

0. !lt;

1
2
е; с; s
О
¦3
л
(Гgt;
работе таким инструментом заметно снижается, и можно удалять мембраны с поверхности сетчатки более эффективно.
I (осле полной мобилизации сетчатки и удаления мембран постепенно, постоянно контролируя степень расправления сетчатки, вводят ПФОС, под действием которого сетчатка прижимается к хориоидее. Если этого не происходит, сетчатка не расправляется, сохраняются складки, значит имеются тракции, и дальнейшее введение ПФОС связано с опасностью его затекания под сетчатку. Заполнение вит- реальной полости ПФОС возможно только при полном равномерном прилегании сетчатки по всей поверхности [39, 182].
ЭЛК проводят по периферии сетчатки в зоне разрыва, наносят коагуляты в 5-6 рядов. Лазерный световод проводится внутрь глаза сначала через одну склеротомию, а затем через другую. Коагуляты первого ряда должны располагаться максимально близко от края разрыва. Для того чтобы получить такую коагуляцию, надо использовать склерокомпрес- сию. Нельзя коагулировать пигментный эпителий, все коагуляты должны ложиться только на сетчатку. Необходимо отметить, что ПФОС, которое почти в 2 раза тяжелее воды (удельный вес — 1,92), достаточно плотно прижимает сетчатку, и коагуляты проявляются очень четко при небольших мощностях и экспозиции.
Рис. 11.11. ЭЛК с применением совмещенного лазерного и осветительного световода
ЭЛК необходимо проводить либо с помощью эндоскопа, либо применяя панорамную оптику. При использовании широкоугольной оптики целесообразно применять лазерный световод, совмещенный с эндоиллюминатором (рис. 11.11). Это повышает контроль за качеством лазеркоагуляции.
ПФОС после окончания ЭЛК в большинстве случаев заменяют либо на воздушно-газовую смесь, либо на силиконовое масло. 20%- ную смесь газа (SF6 или C3F8) с воздухом применяют в тех случаях, когда разрыв меньше 180° и расположен в верхних, верхневнутренних или верхненаружных отделах, в меридианах от 8 до 4 часов. Для введения газа можно использовать инфузионную канюлю. Одновременно с введением газа должно проводиться выведение ПФОС с помощью Г-об- разной канюли. Для того чтобы ВГД в ходе замены ПФОС на газ оставалось постоянным, нужно отказаться от аспирации ПФОС, а использовать метод вытеснения его газом. Контроль за заменой нужно осуществлять с помощью широкоугольной системы. К аспирации следует переходить только на заключительном этапе, когда остаются мелкие капли ПФОС.
При разрывах больше 180° необходима более длительная тампонада полости СТ, и нужно использовать силиконовое масло [38, 149]. При верхних и верхнебоковых разрывах целесообразно применять «легкий» (удельный вес

• 0,96) силикон, а при нижних разрывах — «тяжелый» силикон с удельным весом 1,08.11ри замене ПФОС на силикон необходимо также использовать пассивное вытеснение ПФОС силиконом. Силикон обладает значительно более высокой вязкостью, чем ПФОС, и вводится в полость СТ медленно. С такой же скоростью вытесняется из глаза ПФОС, и колебаний ВГД пе происходит (рис. 11.12).

В послеоперационном периоде необходимо придавать больному определенное положение. При верхних разрывах, когда введен газ или «легкий» силикон, пациенту назначается сидячее или полусидячее положение. При боковых разрывах больной должен лежать на стороне, противоположной разрыву. При нижних разрывах, когда в полость СТ введен «тяжелый» силикон, необходимо соблюдать сидячее или полусидячее положение. Режим вынужденного положения должен быть строгим в течение первой недели и может постепенно расширяться в течение второй недели. Следует помнить, что условия формирования прочной хориоретинальной спайки — тесный контакт сетчатки с хориоидеей и иммобилизация

Рис. 11.14. Сетчатка расправлена и фиксирована ретинальными гвоздями и ЭЛК

• имеют большое значение для закрытия любого разрыва сетчатки. Соблюдение этих уело- вий при гигантских разрывах очень часто может быть решающим [77, 140].

В запущенных случаях требуется расширение объема вмешательства (рис. 11.13).
Вопрос о необходимости кругового вдавления склеры должен быть решен до операции,
так как ею проводят первым этапом. В качестве пломбирующего материала нужно использовать широкие (10,0-] 2,0 мм) пломбы. Возможно интрасклеральное и эписклеральное пломбирование. Если возникает необходимость наружной транссклеральной коагуляции, то ее следует проводить после заполнения витреальной полости ПФОС [9]. Предпочтение следует отдать диатермокоагуляции, так как она в меньшей степени по сравнению с криокоагуляцией вызывает дисперсию пигментного эпителия [ 114].
В тех случаях, когда полного прилегания края разрыва достичь не удается, необходимо использовать ретинальные гвозди с прокладками (рис. 11.14). Решение о применении гвоздей окончательно принимается на этапе введения ПФОС, когда из-за ригидности края разрыва создается угроза затекания ПФОС под сетчатку [24],
Непосредственные результаты операций по поводу гигантских разрывов хорошие. 1 [олное прилегание сетчатки удается получить в 95-96% случаев. Даже при отрывах па 270° возможно расправить и приложить сетчатку. Отдаленные результаты значительно скромнее и во многом зависят от величины разрыва и степени ПВР. Если при разрывах меныпе 180° в отдаленном периоде полное прилегание достигается в 70% случаев, то при больших разрывах этот процент снижается до 40-50. Рецидивы чаще всего происходят в течение первого месяца после удаления силикона [38].