Кровоизлияния в СТ имеют различную природу. Гемофтальмы чаще всего бывают в результате травмы, на почве гипертонии, как следствие диабетической ретинопатии или тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветвей. При массивных гемофтальмах показано срочное вмешательство. Особенно это актуально при тромбозе центральной вены сетчатки или ее ветвей. Проведение срочной витрэктомии одномоментно с эндолазеркоагуляцией позволяет сохранить достаточно высокие функции глаза. Консервативное лечение таких больных объясняется боязнью новых тяжелых кровотечений в ходе операции или сразу после нее. Эти опасения не обоснованны.
Витрэктомия проводится при постоянной ирригации физиологического раствора. Степень офтальмотонуса в ходе операции находится под контролем. Он может быть повышен при угрозе кровотечения. В случае возникновения кровотечения из крупного сосуда в ходе операции возможно провести его закрытие либо с помощью эндолазеркоагуляции, либо с помощью диатермокоагуляции. Использование расширяющихся фторсодержащих газов позволяет сохранять нормальное ВГД в послеоперационном периоде, что снижает опасность кровотечения [90]. Затягивание сроков оперативного вмешательства при тромбозе приводит к тому, что патологические изменения в сетчатке становятся необратимыми и функции глаза повышаются незначительно даже при успешно проведенной операции.
Помутнения СТ чаще всего являются проявлением увеита, но могут быть и последствием кровоизлияний. Степень выраженности помутнений СТ может быть разной как по интенсивности, так и по распространенности. Локальные помутнения в виде полупрозрачного облака или более плотной локальной мембраны могут располагаться в непосредственной близости от сетчатки и быть даже сращенными с ней, а могут находиться па некотором расстоянии от стенки глаза [6, 54],
Изменения СТ могут быть и более распространенными. Интенсивность их также бывает
различной, они ослабляют рефлекс с глазного дна в разной степени. При очень плотных помутнениях рефлекс может отсутствовать пол- ностыо. Даже легкие локальные помутнения снижают остроту зрения, если они находятся на зрительной оси.
Для решения вопроса о возможности и необходимости операции большое значение имеют данные электрофизиологических исследований (ЭФИ), которые говорят о степени функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва. Нужно помнить, что рети- нограмма при гемофтальме может показывать снижение потенциалов из-за отравления сетчатки солями железа, выделяющегося из гемоглобина при гемолизе эритроцитов. После своевременной и успешной операции показатели ретинографии приходят в норму [48,138].
Очень важными при тяжелых гемофталь- мах и плотных помутнениях СТ являются данные УЗИ. Главный вопрос, на который дает ответ УЗИ, — имеется ли ОС. Другой вопрос — имеется ли ОСО. При проникающих ранениях УЗИ дает также ответ на вопрос, имеется ли инородное тело в глазу [170, 181].
Для проведения витрэктомии необходим мидриаз. Несмотря на то, что использование трансиллюминации и широкоугольной оптики позволяет проводить витрэктомию при ширине зрачка 5,0 мм и даже 4,0 мм, необходимо принять все меры для максимальной дилягации зрачка. Для этого за 1 сутки до операции больному назначают инстилляции 1%-ного раствора атропина 3 раза в день. Атропин инсталлируют и в день операции. За 25-30 минут перед операцией в глаз закапывают мезатон или эпи- нефрин. При отсутствии достаточного мидри- аза непосредственно перед операцией под конъюнктиву вводят 0,2-0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина, если нет противопоказаний по общему статусу больного.
Чем больше мидриаз, тем быстрее, легче и безопаснее проходит витрэктомия. При широком зрачке легче контролировать положение инструментов внутри глаза, и значительно облегчается визуализация периферии глазного дна.
Техника операции. Операция витрэктомии начинается с наложения шва-держалки на верхнюю прямую мышцу. Выполняют два разреза конъюнктивы: первый — в меридиане

Рис. 8.1. Разрезы конъюнктивы
10-11 часов в 2,0 мм от лимба длиной 5,0-6,0 мм, второй — значительно больший — в меридиане 12.30-14.30 длиной 12,0-15,0 мм в 2,0 мм от лимба. По краям этого разреза целесообразно сделать послабляющие надрезы в сторону конъюнктивального свода длиной 2,5-3,0 мм (рис. 8.1).
После того как в результате конъюнктивальных разрезов обнажена склера, необходимо провести диатермокоагуляцию сосудов в зоне будущих разрезов склеры (рис. 8.2). Первым намечается разрез для подшиваемой инфузионной канюли. Этот разрез обычно располагается в меридиане 2 часов в 4,0 мм от лимба, параллельно ему. В месте предполагаемой склеротомии накладывают матрасный шов (мерсилен 4-0) для фиксации инфузионной канюли (рис. 8.3). Длина разреза должна быть равна 1,4 мм, с тем чтобы через него могла пройти канюля диаметром 0,9 мм. Такой разрез удобно проводить либо склеротомическим ножом, либо одноразовым лезвием методом прокола. При этом одновременно с разрезом склеры прокалывается и плоская часть цилиарного тела. Необходимо следить, чтобы лезвие двигалось строго перпендикулярно поверхности склеры по направлению к центру глазного яблока, прокалывая склеру, плоскую часть цилиарного тела и передние слои СТ (рис. 8.4).
В прокол сразу же вводится канюля, подсоединенная системой к флакону с инфузионной жидкостью (рис. 8.5), В момент введения ка-

Рис. 8.3. Предварительный матрасный шов в зоне будущей склеротомии для фиксации инфузионной канюли
июли система должна быть закрыта, жидкость не должна подаваться внутрь глаза. Инфузия начинается только после того, как канюля фиксирована предварительно наложенным швом (рис. 8.6). Сосуд с инфузионной жидкостью располагается на 45-50 см выше уровня глаза. Поднимая или опуская сосуд, можно увеличивать или уменьшать ВГД в ходе операции.
Делают еще два прокола для ввода инструментов. Они идентичны первому: также должны быть расположены в 4,0 мм от лимба и иметь длину 1,4 мм. Один из них выполняют

Рис. 8.5. Положение инфузионной канюли в операционном разрезе
обычно в меридиане 10-11 часов, второй — в меридиане 13 часов в непосредственной близости от инфузионной канюли.
Через один разрез на 13 часах вводят световод. Проведение световода, имеющего плоский торец, через склеротомию может вызвать трудности. Чтобы облегчить его, нужно начинать с введения края торца. Оттягивая заднюю

Рис. 8.6. Фиксация инфузионной канюли швом к склере


Рис. 8.7. Введение световода
губу склеротомии торцовым краем световода, переднюю губу необходимо оттянуть пинцетом «колибри», расширяя отверстие (рис. 8.7). Вве депие световода в СТ облегчается, если в этот момент производить им вращательные дви жения. Вводить рабочую часть витреотома значительно легче, так как ее конец имеет округ лую форму.
Начинать витрэктомию нужно в 5,0 6,0 мм от заднего полюса хрусталика. Удаление передних мутных слоев СТ улучшает визуальный контроль за дальнейшим ходом витрэктомии (рис. 8.8). В ходе удаления СТ, непосредственно прилегающего к хрусталику, имеется риск повреждения его задней капсулы. Для снижения этой опасности необходимо уменьшить аспирацию, увеличив частоту резания. Рабочее окно витреотома должно быть обращено не к капсуле, а развернуто на 90° в сторону так, чтобы она не могла быть в него затянута. Удаление этих слоев нужно начинать не у заднего полюса, а у края хрусталика, ближе к его экватору, там, где ПГМ отходит от капсулы и не соединена с ней связкой Вегера. При работе вблизи хрусталика нужно использовать большое увеличение микроскопа (рис. 8.9).
После удаления ретролентальных слоев СТ частоту работы витреотома можно снизить, а вакуум увеличить. Постепенно расширяя зону, свободную от СТ, следует продвигаться к средним слоям, и с этого момента необходимо применять контактную линзу для улучшения визуального контроля. Эндоиллюминация, которая значительно улучшала визуализацию при удалении передних слоев, создавая боковое освещение, приобретает еще большее значение при работе в средних и задних отделах СТ. Осветители микроскопа нужно выключить. Световод и витре- отом должны передвигаться согласованно. Освещать необходимо тот участок, где в данный момент проводят витрэктомию (рис. 8.10).
Контактная линза уменьшает изображение, но расширяет поле зрения. Для проведения витрэктомии на периферии нужно использовать призматические контактные линзы. Во время операции необходимо поворачивать контактную линзу, переходя постепенно от одного участка к другому по кругу. Таким образом можно провести витрэктомию на периферии на 360” (рис. 8.11). Для витрэктомии на самой крайней периферии используют метод скле- рокомпрессии. В ходе операции ассистент нажимает на склеру, продавливая ее внутрь глаза, и таким образом зона вдавления становится доступна для проведения витрэктомии под визуальным контролем (рис. 8.12).
Использование панорамных систем с инвертором изображения позволяет получать широкоугольное (до 100°) изображение глазного дна и также может использоваться для удаления СТ на крайней периферии (рис. 8.13). При удалении пристеночного СТ необходимо помнить, что оно может быть тесно связано с сетчаткой. Для того чтобы уменьшить трак- ции на сетчатку, нужно проводить витрэктомию кортикальных слоев СТ при высокой частоте резания, но с пониженной аспирацией.
При массивных гемофтальмах и плотных помутнениях СТ часто бывает отслоенным. ЗОСТ может быть частичной или полной. При частичной ЗОСТ, когда еще сохранена связь ЗГМ с ДЗН, СТ имеет коническую конфигурацию. Образование с помощью витреотома отверстия в ЗГМ и ее постепенное удаление не должно сопровождаться тракциями. Надо снизить уровень аспирации и повысить частоту резания. Следует помнить, что ЗГМ всегда имеет сращение с сетчаткой.

Рис. 8.12. Склерокомпрессия улучшает обзор край ней периферии


Рис. 8.15. Аспирация жидкой преретинальной кро ви с помощью Г образной канюли
В ретровитреальной полости при гемофтальмах нередко содержится большое количество жидкой крови, которая достаточно легко удаляется витреотомом путем аспирации (рис. 8.14). Иногда кровь в виде большой «лужи» скапливается непосредственно на сетчатке. Самым безопасным способом удаления такой крови является ее аспирация с помощью Г образной канюли (рис. 8.15). После витрэк томии в полости СТ всегда имеется взвесь, состоящая из форменных элементов, сгустков крови, пигмента. Необходимо, включив аспи рационную систему витрео тома, промыть по лость, освободив ее от взвеси. 11ри промывании

ЛАЗЕР
Рис. 8.16. Эндолазеркоагуляция после витрэктомии
следует проводить осмотр глазного дна. При обнаружении свежего кровотечения необходимо провести эндолазер- или диатермокоагуляцию. В тех случаях, когда обнаруживаются преретинальные мембраны, нужно их удалить, используя мембрапопшшнг, деламинацию или сегментацию (см. главу 9). При тромбозе центральной вены сетчатки или ее ветвей всегда имеется выраженный отек сетчатки и обширные кровоизлияния. В этих случаях необходимо провести паравазальную э н до лазер ко a i у ля - цию всей области поражения сетчатки (рис. 8.16).
Последним этапом операции является извлечение инструментов и наложение швов. Швы на склеротомии (шелк 8-0) должны быть очень падежными (двойное прошивание), исключающими подтекание жидкости (рис. 8.17). Последней извлекается инфузионная канюля и зашивается склеротомия. Если в момент извлечения канюли и в процессе затягивания шва произошло подтекание жидкости и возникла гипотония, то нужно через тонкую одноразовую инъекционную иглу проколом в области склеротомии между ее краями и наложенным швом ввести в СТ физиологический раствор для восстановления ВГД до нормы.
Конъюнктивальные разрезы закрывают узловыми (шелк 8-0) швами. На первый (мень-


Рис. 8.18. Наложение швов на разрезы конъюнктивы
ший) разрез на 10-11 часах накладывают один шов, на второй разрез — два (рис. 8.18). Под конъюнктиву вводят раствор дексаметазона и антибиотиков. Накладывают монокулярную стерильную повязку.
Витрэктомия оказывается высокоэффективной операцией, если она проводится по показаниям. При сохранности сетчатки и зрительного нерва удается восстановить функции глаза в подавляющем большинстве случаев [2, 53],
Удаление патологически измененного СТ позволяет не только восстановить светопро- пускание, но имеет и выраженный лечебный эффект. Витрэктомия при гемофтальмах устраняет интоксикацию тканей глаза солями железа, выделяющимися при гемолизе, Витрэктомия благоприятно влияег на течение увеального процесса. Рецидивы заболевания либо вообще не наступают, либо бывают более редкими и менее интенсивными. В результате своевременной и достаточно полной витрэктомии прерывается пролиферативный процесс.