Фторсодержащие газы, такие, как сульфургек- сафторид (SF6) или иерфлюорокарбоны (C3Fg и C4Fj.), стали широко применяться т* витреаль- ной хирургии [22, 156, 175]. Введенные в СТ, они могут блокировать разрыв сетчатки, прижимая ее к сосудистой оболочке и создавая условия для образования хориоретинальной спайки. В отличие от других газов фторсодержащие газы могут оставаться в СТ в достаточном для блокирования разрыва объеме до двух недель и более. Медленное рассасывание этих газов связано с тем, что они обладают способностью адсорбировать растворенный в тканевых жидкостях азот и увеличивать за счет этого спой объем. Чтобы избежать связанного с расширением газа повышения ВГД, необходимо вводить его в виде 20%-ной смеси с воздухом (20% газа, 80% воздуха) [134, 158].
Использование метода пиевморетипопе- ксии возможно при свежих ОС с небольшим (менее 1/2 диаметра ДЗН) разрывом сетчатки, расположенным в верхней половине глаза. Эта операция противопоказана при глаукоме, выраженной IШР в стадиях С и Д, при невозможности расширить зрачок [16, 88).
Техника операции. Операция проводится под местной анестезией при максимальном мидриазе в положении больного лицом вниз. Для создания такого положения необходимо поднять головной конец операционного стола под углом 40-45°. Пациент укладывается так, чтобы подбородок упирался в край стола, а голову можно наклонить вниз.
В шприц 10 мл через миллипоровый фильтр набирают 1,0 мл газа и 4,0 мл воздуха. На шприц одевают тонкую (0,45 х 25 мм) одноразовую иглу длиной 15,0 мм. Прокол через конъюнктиву, склеру и плоскую часть цилиарного тела проводят в 4,0 мм от лимба в меридиане 6 часов. Под офтальмоскопическим контролем с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа хирург направляет конец инъекционной иглы к центру СТ. Ассистент нажимает на поршень шприца, вводит 0,3-0,4 мл газовой смеси. Пузырьки газа поднимаются вверх к заднему полюсу глаза. Тонус глаза несколько возрастает. Ассистент начинает оттягивать поршень шприца, создавая в нем разряжение и аспирируя жидкость из С'Г в количестве 0,3-0,4 мл, что приводит к снижению
ВГД, Поскольку шприц расположен вертикально, иглой вверх, аспирированная жидкость стекает в шприце вниз. Ассистент, нажимая на поршень шприца, вводит в полость СТ новую порцию газа и вновь производит аспирацию. Введение газа и аспирация чередуются несколько раз до тех пор, пока значительная часть полости СТ не заполнится газовой смесью [129].
Очень важно, чтобы газ заполнял полость в виде одного пузыря и не дробился иа множество мелких. Для этого в момент введения хирург под офтальмоскопическим контролем должен продвинуть иглу вверх так, чтобы конец иглы вошел в один из наибольших пузырей газа, введенных па первых этапах (рис. 7.1). В момент аспирации иглу необходимо вывести из пузыря, оттянув ее вниз (рис. 7.2). Все следующие введения газа нужно производить внутрь того же пузыря. Газовый пузырь, поднимаясь вверх, давит на сетчатку, вытесняя из-под нее СРЖ, которая через разрыв выходит в полость СТ [119].
В ходе операции может возникнуть трудность с аспирацией, особенно на первых этапах.
Если конец иглы попадает в зоны плотного, оформленного СТ, то оно может блокировать тонкую иглу, засасываясь в нее. В таком случае не следует форсировать аспирацию. Нужио выдавить уже всосавшееся СТ и переместить конец иглы в другое место. Необходимо помнить, что плотные участки СТ расположены у его основания и пристеночно. Наилучшее место для аспирации расположено к виску и кзади от геометрического центра СТ. Перемещение иглы необходимо контролировать офтальмоскопически. Это особенно важно при высоких пузыревидных ОС [22].
После того как СРЖ вытесняется из-под сетчатки газом и через разрыв выходит в СТ, аспирация заметно облегчается. Очень важно создать в полости СТ достаточно большой пузырь. Необходимо ввести не мепее 2,5-3,0 мл газовой смеси. Операция заканчивается извлечением иглы, введением под конъюнктиву раствора антибиотиков и кортикостероидов и наложением стерильной повязки. На повязку целесообразно приклеить метку, указывающую, в каком положении должен находиться больной. Вынужденное положение придают боль
ному сразу после операции. Необходимо, чтобы зона разрыва сетчатки занимала самый верхний уровень. Так, например, если разрыв сетчатки был расположен в меридиане 12 часов, пациенту нужно после операции сохранять вертикальное положение. Вели разрыв был на 3 или 9 часах, то больному следует лежать на боку, причем, при разрыве в височной части — на боку, соответствующему здоровому глазу, а если разрыв сетчатки был расположен со стороны носа, то лежать надо на стороне оперированного глаза.
Через 3-4 часа такого вынужденного положения больного нужно провести лазерко- агуляцию зоны разрыва сетчатки. К этому времени края разрыва достаточно плотно прижаты к сосудистой оболочке (рис. 7.3). Мелкие пузыри либо слились с большим, либо оттеснены им в сторону и не препятствуют ла- зеркоагуляции, которую лучше всего проводить с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа, соединенного фиброглассо- вым световодом с лазером [22, 119]. Коагуляты должны наноситься максимально близко к краю разрыва и окружать его в 3-4 ряда (рис. 7.4).
Лазеркоагуляция с непрямым бинокулярным офтальмоскопом обычно не вызывает больших трудностей. Следует, однако, помнить, что луч лазера должен проходить перпендикулярно границе между газом и СТ. Кош луч проходит по краю пузыря, косо к границе газа со СТ, то в силу большой разницы в показателях преломления происходит не только сильное преломление хода луча, но и его отражение и рассеивание. Этот феномен имеет особо большое значение, когда газовый пузырь небольших размеров и у него соответственно малый радиус кривизны поверхности. При заполнении полости СТ больше чем на 1/2 ее объема эффект этот влияет меньше и коагулировать сетчатку проще.
При расположении разрыва на крайней периферии можно провести трансконъюнктивальную криокоагуляциго области разрыва, используя криогенную аппаратуру. Этот этап следует также контролировать офтальмоскопически. Надавливание концом криозонда на стенку глаза в зоне разрыва при одновременной непрямой бинокулярной офтальмоскопии позволяет видеть место коагулята и оценивать степень коагуляции.
После лазеркоагуляции больные должны сохранять то же самое вынужденное положение в течение по меньшей мере 5 дней. Поскольку фторсодержащие газы вначале расширяются и только затем начинают рассасываться, очень важно следить за состоянием офтальмотонуса. Пик расширения газа приходится на I-2-е сутки после операции. Обычно 20%-пая смесь газа с воздухом не дает значительного расширении и не влияет на НГД. Однако, если отмечается подъем ВГД, нужно назначить прием внутрь диакарба на 1-2 дня.
Длительный контакт газового пузыря с задней капсулой хрусталика может привести к ее помутнению. Поэтому больным следует объяснить, что нельзя лежать на спине до полного рассасывания газа в глазу. Больные видят газ в виде темного, постепенно день за днем уменьшающегося круга. В период рассасывания газа, несмотря на некоторое расширение режима, больным следует воздерживаться от резких движений, наклонов, поворотов и т.д. Противопоказано пользоваться воздушным транспортом, потому что изменение атмосферного давления может резко изменить объем газового пузыря, вызвать подъем ВГД и рецидив ОС.
Послеоперационный период может осложниться образованием новых разрывов сетчатки и развитием ОС. Нередко эти разрывы образуются в меридиане, диаметральгго противоположном первому разрыву. Это осложнение связано с усилением тракции в результате воздействия газового пузыря на структуры СТ при его расширении или перемещении.
Чтобы снизить число этих осложнений, необходимо строго проводить отбор больных. Наличие видимых тракций, периферическая дегенерация сетчатки, структурные изменения в СТ, определяемые не только офтальмоскопически и биомикроскопически, по и при УЗИ, являются противопоказанием для этого метода лечения [84, 110].
Критическим моментом усиления тракций СТ на сетчатку является этап формирования газового пузыря в ходе операции. Введение газа надо начинать в задней половине полости СТ. При высоких ОС это нужно делать в непосредственной близости от сетчатки. Вводить газ следует небольшими порциями (0,3-0,4 мл), дробно. В случае обнаружения нового, обычно нижнего разрыва сетчатки необходимо провести радиальное эписклеральное пломбирование склеры.
Метод пневморетинопексии отличается простотой и малой травматичностью. Нет разрезов и швов, нет пломб, часто нет и наружной коагуляции. А поскольку повреждения тканей отсутствуют, нет и рубцовых изменений конъюнктивы, теноновой капсулы и склеры. Операция легко переносится больными. Единственным отрицательным моментом является необходимость соблюдать вынужденное положение. Сдерживают распространение этой операции ограниченные показания к ее пронедению.