Авертин (отечественный препарат — нарколан) обладает рядом интересных достоинств. Быстрое наступление сна, простота техники и инструментария, полная безвредность для легких, компактность упаковки, безопасность от огня. К тому же авертин вызывает не только кон- градную, но, как правило, даже ретроградную амнезию: больные навсегда забывают целый период, предшествующий наркозу.
Недостатки, к сожалению, довольно существенны. Необходимость введения сразу всей дозы диктует большую осторожность, а дозировка из расчета на вес тела больного оказывается методом ненадежным. Передозировка грозит тяжелым расстройством дыхания, могущим кончиться фатально. При недостаточной дозе авертина больные мешают оперировать, что требует дополнительного ингаляционного наркоза. Конечно, «лучше эфир, чем цианоз». Последние годы авертином почти все именно так и пользуются, т. е. как вводным и основным наркозом, но с уменьшенной дозировкой и обязательным расчетом на дополнительную ингаляцию эфира.
Медленность действия анертина и необходимость очень точной дозировки, разумеется, не являются положительными сторонами при фронтовой работе. Зато гарантия отсутствия заболевания легких у газоотравленных и раненых с острыми бронхитами является настолько крупным достоинством, что не считаться с ним нельзя. Восполнивши недостающую дозу авертина закисью азота, можно получить почти идеальный наркоз. А если за отсутствием веселящего газа придется добавить эфир, хлор- отил или АСЕ, то дозировка последних окажется столь ничтожной, что легкие пострадают мало.
В большой хирургии ранений лица, челюстей, костных полостей уха, равно как в операциях на грудной полости, авертин может оказаться весьма полезным наркозным средством.
Его можно использовать и при транспортировке раненых по грунтовым дорогам: 3—4 г авертина, введенные в кишку в стакане воды, не дадут полного наркоза, но в течение 4—5 часов избавят от страданий в пути. Наконец, авертиновые клизмы являются замечательным спаси тельным средством для заболевших столбняком, надежно устраняя и предотвращая появление опасных для жизни судорог.
Пользуясь уничтожением тризма, можно питать больных не только зондом, то и кормить их через рот в часы пробуждения между авертино- !;ыми клизмами. Такой длительный наркоз необходим в течение многих дней подряд. Авертин назначается в обычной дозировке: 0,1 pro kilo в 3% растворе.
Разумеется весь этот период проводят энергичное лечение антитоксином, давая от 40 ООО до 50 ООО антитоксических единиц в день, лучше внутривенно.
В случае отсутствия авертина непрерывные наркозы могут быть вполне успешно проведены с помощью эвипана, будь то тоже в клизмах пли же внутримышечными инъекциями.
МОРФИННЫЕ СМЕСИ
Идея их зарождается еще в работах Клод Бернара (Claude Bernard) ¦о преимуществах содействующего влияния анестезирующих средств. Позднее, в 20-х годах текущего столетия, Гватмей (Gwathmey) (Нью-Йорк) практически разрешил задачу, пользуясь синергетическим действием внутримышечных инъекций сернокислой магнезии на морфинные и эфирно-масляные ректальные наркозы. Успешность этих синергетических анестезий была подтверждена П. Д. Солововым. Наконец, недавно Кирш- пер (Kirschner) подобрал очень удачную смесь, не только заменяющую собой подкожные инъекции морфина, но пригодную для внутривенных введений, срочных и заблаговременных.
Действие этой смеси оказалось настолько замечательным, что вскоре же появились некоторые французские варианты (Phlebafine, Duna 13).
Рецепт Киршнера              Phlebafine              (франц.)
Morphini hydrochlorici 0,25              Chlorhydrate              de morphine              5              mg
Scopolamini hydrochlorici 0,025              Bromhydrate              de scopolamine              V2              »
Narcotini hydrochlorici 1,25              Chlorhydrate              d’ephedrine              25              »
Ephedrini hydrochlorici 0,25              Chlorhydrate              de narcotine              25              »
Sol. Natrii chlorati 0,75% ad 100,0              Eau destillee              2 ccm
NB. Препарат «Duna 13» (J. Regnier) меняет соли минеральных кислот на соли органических кислот.
В клинике мы пользуемся смесью Киршнера в самых разнообразных целях. 1. Двукратные инъекции под кожу (по 1 мл) за час и за 20 минут до местной анестезии делают самые инъекции новокаина нечувствительными: больные почти спят, хотя отвечают на вопросы, и рефлексы сохранены. 2. Те же инъекции чрезвычайно улучшают ведение любыл ингаляционных наркозов, заметно сокращая дозировку последних. 3. Если во время операции под местной анестезией больной неожиданно начинает жаловаться и мешать работе, то внутривенная инъекция 2 мл раствора Киршнера усыпляет его почти моментально. 4. Наши ассистенты несколько раз вводили этот раствор больным внутривенно как подготовку для местной анестезии; сон наступал настолько полный, что операции ущемленных грыж и даже острых аппендицитов удавалось выполнить без инъекций новокаина. 5. Инъекции эти облегчают послеоперационные боли и назначаются регулярно на ночь, а смотря по надобности, и среди дня. Р. Моно тоже в восторге от этих смесей и усматривает для них широкое применение на войне. «С одной стороны, они устраняют недостатки местной анестезии, которая, благодаря подготовительной инъекции, становится покойной и молчаливой и с этих пор может применяться у нервных, эмотивных и у субъектов, перенесших большое психическое потрясение. С другой стороны, эти смеси имеют преимущество над вводными анестетиками, как авертин и барбитураты, сохраняя для местной анестезии ее главные преимущества, а именно рефлексы и полусознание, А ведь целость нервной системы и сохранение средств защиты являются, весьма вероятно, фактором полезным, которым не следует пренебрегать
в борьбе организма против шока, будь последний травматическим, операционным или инфекционным, или трояким одновременно.
Таковы достоинства этих подготовительных смесей. Применение их дало возможность улучшить технику обезболивания, что побуждает ныне ими пользоваться и улучшать их действие. Упрощая задачу наркотизатора, охраняя психику оперируемых, облегчая работу хирурга, они могут применяться специально во время войны у раненых, страдающих уже от самих ран, истощенных болями, причиненными долгим неудобным транспортом, находящихся столь часто на краю нервной выносливости в тот момент, когда их собираются оперировать».
Мне кажется, что эти морфинные смеси надо впрыскивать не только после транспорта, но главное — перед погрузкой на носилки, при дальних и близких транспортировках. Об этих инъекциях не следует забывать и при смене гипсовых и присохших повязок, а также при массовых скоплениях, свежераненых, ожидающих своей очереди у полевых перевязочных и операционных.
Наш ассистент Д. И. Меркулов очень широко применяет внутривенные инъекции морфина 1 у раненых в передовых частях на фронте. За неимением некоторых компонентов «смеси» он часто пользуется просто

2. см3 1% морфина. На основании ныне уже очень значительного личного опыта у него создались самые лучшие впечатления.

• *

*
Сделанный краткий обзор отдельных методов обезболивания показывает еще раз, что ни один из них не может претендовать на универсальное применение ни на одном из этапов эвакуации раненых. На основе сделанной характеристики можно, однако, сделать пробу качественной оценки каждого способа, ставя отметки каждому из разобранных признаков и критериев по шестибалльной системе. Естественно, что для каждого метода оценка отдельных критериев должна производиться соответственно хирургической обстановке, т. е. фронтовой и прифронтовой. Две таблицы дают опыт такой операции.
Таблица 1
МСБ, ДГ, AXO

	Я а.			Безвредность				Я 1 X Я		X я 3 s 1 ас
Наркоз	простота г менения и дозировки	универ сальность	токсич ность	сосудистая система	сердце	легкие	быстрота действия	объем, вес доставка и струментар	горючесть взрывчатое	эвакуация транспорти ровка ране	Всего
Эфир ....	3	5	3	4	4	0	3	4	1	2	29
Хлороформ . . v	3	5	1	0	0	1	4	5	5	2	26
Хлорэтил ....	3	2	4	3	3	1	4	4	1	3	2В
Закись азота .	0	4	5	4	5	4	3	0	5	4	34
Циклопропан . , Местная анесте	0	4	5	4	5	4	4	0	0	5	31
зия .... Спинномозговая	2	3	5	5	5	5	1	4	5	5	40
анестезия * * *	1	1	5	0	5	5	5	4	5	3	34
Эвипан ...»	2	4	3	3	4	4	3	3	5	2	33
Авертин ....	2	3	2	1	3	3	2	2	5	3	26
Морфинные смеси	5	5	2	4	3	5	0	5	5	5	39

1 См. Анналы Института имени Н. В. Склифосовского, 1943.
гопэп, ппг
Безвредность
Нар
Эфир
Хлороформ .              .              .
Хлорэтил . . .
Закись азота .
Циклопропан . .
Местная анестезия ....
Спинномозговая анестезия . .
Эвипан . . .
Авертин . . .              .
Морфинные смеси
я о Л о

4	1	4	4	2	3
1	3	4	5	5	3
4	2	4	4	1	4
5	4	3	1	5	5
5	5	4	1	0	5
5	5	1	5	5	5
5	5	5	5	5	5
4	4	3	3	5	4
3	3	2	4	5	4
3	5	1	5	5	5

к
US
? « S н V3 о
Й а
О н
** о
? н ев ¦2 * р* са 2 Я
О ев W ве К еЗ ев в

33. 32 29 37

34
44
43
36
29
41
Из этих двух таблиц могут быть сделаны два основных вывода. Во- первых, суммарные отметки для каждого из разобранных средств и методов оказываются довольно близки одна к другой, т. е. нет особо значительной разницы в итогах для каждого из них. Иными словами, все средства хороши, и ни одно из них ни слишком плохо, ни особенно замечательно. Это еще раз показывает, что и в сложной, изменчивой военной обстановке каждое из средств и методов найдет себе полезное применение,
Во-вторых, некоторые из разобранных способов обезболивания при всей строгости поставленных отдельных отметок получают довольно высокую суммарную оценку. Такова, например, спинальная анестезия, закись азота и циклопропан. A priori казалось, что эти методы вряд ли смогут набрать в свою защиту достаточное количество баллов, дабы успешно конкурировать с другими методами на строгом конкурсе, где около половины требований диктуются непреложными военными соображениями. И тем не менее эти методы вышли в первые ряды в обоих турах: и на передовых этапах, и в ближайшем тылу. Как это могло получиться?
Если вглядеться в ряды отметок, то сразу видно, что, получая самые дурные отметки по некоторым отдельным критериям, те же методы имеют высшие баллы но всем остальным признакам. Сумма достоинств покрывает собой отдельные недостатки. Тогда встает следующий вопрос: каковы эти недостатки? Может быть, по любому из этих недостатков средство или метод вовсе должны быть сняты с конкурса?
Может быть, отбросить спинномозговую анестезию из-за ее вредного действия на кровяное давление, а газовые наркозы — из-за громоздкости аппаратуры, огнеопасности и потребности в опытных наркотизаторах? По этим признакам они получили нулевые отметки.
Но ведь тогда придется отказаться и от э ф и р а из-за его убийственного действия на легкие у раненых с острыми бронхитами, от хлороформа — из-за его пагубного влияния на сердце и кровяное давление, от э ф и р а и тем более от хлорэтила — из-за их воспламеняемости.
Как ни велик недостаток спинномозговой анестезии из-за ее влияния на кровяное давление, как ни противопоказана она у раненых в состоянии шока и коллапса, оба эти последних состояния поддаются лече-
нию, да к тому же довольно быстро — стоит влить достаточно солевого раствора с адреналином, а тем более после массивного переливания кроки. С имеющимся острым бронхитом справиться сразу нельзя, а давать при этом эфирный наркоз или даже смесь с хлороформом значит явно подвергать раненого риску тяжелой пневмонии.
Как ни громоздка аппаратура для закиси азота, но эти наркозы со вершенно безвредны для здоровья раненых, а газ этот не горит даже в смеси с кислородом; им можно пользоваться, работая с зажженными свечами. Этого нельзя делать при наркозах эфиром и хлорэтилом.
Многих из отмеченных абсолютных недостатков эфира, хлороформа, газовых наркозов и спинномозговой анестезии нет у внутривенных наркозов эвипаном. Недаром он и получил значительную сумму баллов в обеих таблицах. И хотя эвипан не блещет высшими отметками, а набирает порядочную сумму оценками по большей части удовлетворительными, тем не менее роль и значение эвинановых наркозов на войне лично мне представляются очень значительными. В гражданской практике эвипан за короткий срок своего существования в буквальном смысле «завоевал весь мир». Его практическое применение в разных формах все возрастает' и расширяется.
На первое место в обеих таблицах вышла местная анестезия. Тут нет ничего удивительного. Метод — превосходный, если не делать из него универсального средства. В сочетании с почти любыми другими методами обезболивания местная анестезия и является на сегодня решением проблемы. Она должна уступать свое место спинальной анестезии там, где последняя не противопоказана, а решает собой задачу легче и лучше. Она неуместна там, где массовый наплыв раненых не допускает потери времени на постепенное пропитывание анестезирующими растворами множественных ранений для долгосрочных операций, когда условия боя я потребность немедленной разгрузки определяют собой все остальное.
Наконец, местная анестезия противопоказана во всех случаях, когда анатомические условия раны и размер последней и обширность мышечного массива не позволяют достаточно отчетливо произвести иссечение поврежденных и контуженных тканей. Домогаться во что бы то ни стало провести подобные трудные первичные обработки под местной анестезией является грубой хирургической ошибкой, столь же недопустимой, как и попытки ревизии простреленной брюшной полости с поисками раненых кишок и кровоточащих сосудов под одним локальным обезболиванием брюшной стенки.
А обе последние группы раненых довольно многочисленны. Любой наркоз причинит им меньше вреда, чем непоправимые последствия дурно выполненной операции. И никакое хирургическое мастерство не сможет побороть трудностей, создаваемых неудачно выбранной анестезией.
Сказанное еще раз показывает, что и лучшее, и наиболее безвредное местное обезболивание не может претендовать на то, чтобы решать собой всю многообразную и трудную проблему анестезии у раненых на войне. Новокаиновый раствор необходим на всех этапах эвакуации; часто он будет доминирующим средством. Как основной вид обезболивания или как существенная дополнительная блокада к любым наркозам местная анестезия принесет громадную пользу и улучшит исходы операций. Но она никоим образом не снимает ответственнейших задач общих наркозов ни в части выбора их, ни в проблеме кадров наркотизаторов.

• *

*
Прежде чем перейти к проблеме подготовки наркотизаторов, вду маемся еще раз в разобранные критерии и значение их в специально
военной обстановке. Последняя создает порой большие трудности для надлежащего применения и сочетания обезболивающих методов. Но я уже указывал, что, во-первых, избранные критерии все-таки условны, а во-вторых, трудности бывают преодолимые и непреодолимые по своей сути.
К числу непреодолимых трудностей относятся, например, тяжесть самих ранений или множественность таковых, состояние шока или острые бронхиты, исключающие собой некоторые виды наркозов; горючесть и взрывчатость, несовместимые с работой при открытом пламени; длительность бессознательного состояния, исключающая категорические требования о немедленной эвакуации оперированных. С этими фактами ничего поделать нельзя: они — или непреложно медицинские, или непреодолимо военные.
Иначе могут выглядеть другие критерии. В самом деле, объем, вес и доставка инструментария для обезобливания — задача чисто технического порядка. И я твердо убежден, что в общей сумме хирургического инструментария наркозная аппаратура не занимает большого места. Туда, куда подвозят операционные столы, биксы с бельем и марлей, умывальники и все потребные растворы, многочисленные инструменты и все необходимое обзаведение для сложных асептических вмешательств, можно подвести наркозную аппаратуру, решающую собой исход многих операций. Не сложность самой аппаратуры или вес газовых баллонов усложняют дело, а трудность их применения и дозировки, дабы наркозы получались хорошие. А это — проблема кадров. Эта проблема в значительной степени решает собой и последние два критерия: быстроту действия и универсальность. Первое из них может обеспечиваться достаточным числом подготовленных людей, второе — соответствующей квалификацией и практической подготовленностью этих кадров.
Проблема кадров наркотизаторов, кажется, никак не может расцениваться как трудность непреодолимая. Однако из всех практических задач обезболивания задача эта представляется одной из труднейших. И в мирное время вопрос этот является далеко не удовлетворительно решенным даже в крупных клиниках. В военной обстановке дело это не только не обеспеченное, но надлежащим образом еще не поставленное как существенная и громадная проблема. И это не только в нашей стране, но в большинстве передовых стран Европы.
Действительно, кому поручаются наркозы в больницах и на фронте? Кто оказывается в роли, от умелого выполнения которой зависит нормальный ход операции и ее исход? Кому доверяется самым непосредственным образом жизнь людей, уже серьезно подорванная тяжелой болезнью или тяжелым ранением? Если это врач хирургического отделения, то или наиболее молодой, или наименее способный. На фронте каждый психиатр, окулист, одонтолог, санитарный или школьный врач считается пригодным для самостоятельного ведения наркоза.
Прав Киллиан, закончивший свой доклад о специально военных качествах наркозных смесей восклицанием: «Но, господа, к чему все эти тонкости и детали, если неизвестно, кто ими будет фактически пользоваться и кому окажется порученной практическая задача наркоза в грядущей войне!». Признавая с полной откровенностью совершенную неподготовленность Германии к надлежащему ведению массовых наркозов в военной обстановке, Киллиан указал, что у враждебной страны на этот счет положение абсолютно обеспечено благодаря готовым кадрам про фессиональных наркотизаторов.
Этой враждебной страной весной 1939 г. Киллиан мог считать только Англию, где действительно профессия специалистов-наркотизаторов суще
ствует почти так же давно, как в США. Про Францию он этого сказать- не мог.
Во Франции проблема кадров наркотизаторов для фронтовых нужд еще только начинала обсуждаться в начале 1939 г. Под председательством Оврея (Auvray) вопрос об отборе и инструктаже наркотизаторов для предстоящей войны спешно разрабатывался Бази (Bazy), Блохом, Лар- деннуа, Матьё (Matieu), Рувилуа (Rouvillois) и многими другими. Этой темы вплотную касались и руководители комиссии по выбору наркозных средств и методов военной анестезии, особенно Моно и Фреде (Fredet) (председатель).
Признавая совершенную неподготовленность Франции к задаче хирургического обезболивания на фронте ввиду отсутствия специализированных кадров, Ларденнуа предлагал срочно организовать многочисленные курсы, куда надлежало рекрутировать лиц из числа следующих категорий: фельдшеров, сестер, фармацевтов, дантистов, акушерок, даже... священников.
Комиссия разослала циркулярное письмо, адресованное всем членам Хирургической академии, Общества парижских хирургов и Общества анестезии, где в числе прочего писалось:
«...Одновременно является и необходимым, и срочным, чтобы хирурги, имеющие к тому возможности, организовали в своих отделениях теоретическое и практическое обучение обезболиванию с целью подготовки сотрудников-анестезистов, могущих быть мобилизованными как таковые в хирургические формирования армии и тыла.
Военно-призывное положение этих анестезистов будет дополнительно оформлено (как для мужчин, так и для женщин) по указаниям Отдела здравоохранения. В данный момент вопрос состоит в быстрейшем обучении достаточного числа наркотизаторов.
Мы взываем к Вашей инициативе для работы в сфере Ваших персональных возможностей на пользу той кампании, которую мы предпринимаем во всей стране для обучения обезболиванию и записи в сотрудники-анестезисты. Армия в них нуждается и требует их от нас».
Комиссия вошла в контакт с министром общественнного просвещения по вопросам организации центра экспериментальных исследований и высшего образования поливалентных специалистов анестезии.
С 15/11 1939 г. в амфитеатре имени Вульпиана начался цикл в 13 лекций лучших парижских хирургов. Было проведено шесть специальных конференций в Военно-медицинской школе, в больнице Val-de- Grace — три лекции для парижских врачей запаса и пять лекций для врачей-лейтенантов; то же — в госииталях Амбруаза Парэ и Леннека.
В Советском Союзе вопросами кадров наркотизаторов до ghx пор почти не занимались ни гражданские, ни военные органы здравоохранения. Хуже того, до недавнего времени формальные требования допускали к ведению общих наркозов только лиц с врачебным образованием (независимо от специальности). Это фактически запрещало ведение наркозов сестрам и фельдшерам вопреки тому, что в подавляющем большинстве больниц городов и участковых наркозное дело целиком находилось в руках среднего персонала.
19/VII 1940 г. Наркомздрав СССР утвердил «Положение» о наркоти- заторах, выработанное секцией обезболивания Ученого медицинского совета, по которому регламентируется самостоятельное ведение наркозов средним медицинским персоналом. Для этого рекомендуется программа теоретической и практической подготовки лиц с законченным средним медицинским образованием и больничным стажем не менее 2 лет (операционным сестрам стаж сокращен до года). Подготовка их допускается в больницах не ниже районного значения с наличием не менее 25 хирурги
ческих кроватей. Для получения свидетельства требуется проведение не менее 25 ингаляционных наркозов, а вслед за тем и 25 внутривенных наркозов под непосредственным руководством врача. Эти свидетельства выдаются городскими или областными здравотделами по представлению больниц.
Начало положено. Но дабы это «Положение» не осталось на бумаге, необходимо поручить конкретным лицам скорейшее проведение в жизнь этого важного дела. Наркомздрав и Главное военно-санитарное управление должны учесть количество потребных наркотизаторов, а также места и сроки их подготовки. Необходимо, чтобы вербовка наркотизаторов велась не только по принципу добровольности, но чтобы получаемое звание переводило в разряд высшей квалификации. Организация самих курсов тоже требует соответствующих затрат.
Как бы значительны ни оказались дополнительные кредиты, они должны расцениваться как совершенно необходимые. Пора дело хирургического обезболивания переводить из разряда «кустарщины» и случайностей на ту степень научной и практической организации, которой это дело заслуживает как в гражданских, так и в военных условиях. Наркозных средств в Советском Союзе мы имеем почти полный ассортимент и притом хорошего качества. Инструментарий и аппаратура удовлетворительны; новые модели строятся еще лучше. Но с кадрами дело обстоит совсем плохо.
В гражданских условиях каждый хирург изыскивает какой-нибудь выход для несрочных операций. В отношении обезболивания выход этот не всегда окажется наилучшим для интересов больного.
В военных условиях хирургия иная — гораздо более трудная. Она вся складывается из непредвиденного, неумолимого и так разнообразна сама по себе. Военная хирургия — абсолютно неотложная хирургия, не допускающая предоперационной подготовки раненых. Наркозы и другие методы обезболивания приходится применять на людях усталых, озябших, обескровленных, простуженных, в состоянии коллапса и даже травматического шока. Можно ли столь ответственное дело, которое собой предопределяет в очень значительной степени исход операции, доверять случайным, неопытным или вовсе неподготовленным людям?!
«То bring a living deing to that borderland in which life in many respects so simulates death, should at no time de a fool’s occupation» [3] вот справедливый девиз из протокола Комитета по обезболиванию Американской медицинской ассоциации (июнь 1912 г.).
Но те повышенные требования к задачам хирургического обезболивания, которые уместны и осуществимы в мирной обстановке, не усложнят ли они без крайней надобности и без того трудную проблему военной хирургии? Вот упрек, который не преминут сделать те, для кого задача анестезии исчерпывается тем, что раненый или заснул под маской, или позволил докончить операцию, начатую под местной анестезией.
«К чему такой „люкс” персонала и методов, если один-два ходовых анестетика — эфир или хлорэтил, например, позволят провести любой наркоз в армии?».
«Они, конечно, не позволят этого без вреда во всех случаях», отвечает на это Робер Моно. «Мы, хирурги, лицом к лицу с раненым, изведавшим уже риск боевого огня, обязаны отвратить от него в меру возможного дополнительный хирургический риск, который столь часто
в полевой хирургии в еще большей мере, чем в гражданской практике^ определяется риском анестезии. Это нужно делать будь то отбором персонала, будь то обновленным снабжением, будь то улучшенным техническим оборудованием. Возьмем же на себя заботу и доброе желание предвидеть и организовать практическое обезболивание в армии, претворяя в жизнь добытое прогрессом и уделяя этому вопросу то внимание, которого он заслуживает».