Как уже было отмечено, несквозные дефекты могут быть результато\ отсутствия или повреждения покровных тканей и опорных костных струк тур.
Выбор метода пластики при устранении дефектов покровных ткане! зависит от их размеров, глубины, локализации. Для закрытия дефекте) после иссечения опухолей кожи и рубцов применяют свободные кожньи трансплантаты, ротационные и транспозиционные лоскуты, выкроенньи в соседних областях, различные варианты 2- и У-пластики (они подробю описаны в учебниках и руководствах).
Однако местными тканями сложно закрыть обширные дефекты лица Можно выкроить свободный кожный трансплантат любых размеров, необ ходимый для пластики лица, однако он эстетически приемлем только пр1 устранении дефектов кожи без повреждения подлежащих тканей. Поэтом;
при устранении дефектов больших размеров, занимающих одну и боле анатомических областей, включающих подкожную жировую клетчатк: и мышцы, единственным источником пластического материала являются ткани из отдаленных областей. Не останавливаясь на методах пластик! филатовским стеблем, мы хотим подчеркнуть преимущества использовани; свободного переноса артериализированных тканей:

1. возможность одномоментного переноса необходимого количеств, пластического материала;
2. независимость приживления от трофики окружающих тканей;
3. отсутствие дополнительных повреждений на лице.

Выбор лоскута определяется характеристиками дефекта и состояние» реципиентных сосудов. Более подходящими для устранения дефектов по кровных тканей лица являются кожно-фасциальные лоскуты: лопаточный предплечья, височный (у мужчин), паховый.
Пластика лопаточным лоскутом. Преимуществом лопаточного лоскут: перед другими являются небольшая толщина (до 2 см) и расположени донорской области в косметически малозначимом месте.
Методика операции (рис. 36). На первом этапе производят форми рование дефекта, заключающееся в иссечении опухоли или рубцово-изме
116


Рис. 36. Аутотрансплантация параскапулярного лоскута.
а- дефект на щеке. Выделены височные сосуды; б- анастомозы лоскута с височными сосудами; в- швы на раны.
ненных тканей. Далее проводят разрез в проекции хода реципиентных сосудов. Для выделения височных сосудов разрез начинают от уровня козелка уха и продлевают кверху в височную область длиной 4- 5 см. При выделении лицевых сосудов разрез производят в поднижнечелюстной области. Выделяют реципиентные сосуды и берут на держалку. Между двумя ранами формируют подкожный туннель для проведения сосудистой ножки.
На втором этапе в положении больного лежа на боку с поднятой и фиксированной верхней конечностью под углом 120° намечают контуры лоскута в лопаточной области. Далее проводят горизонтальный разрез от уровня трехгранного отверстия до латерального края лопатки. Рассекают
117
кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную пластинку фасции, выделяя артерию, огибающую лопатку, и две сопровождающие вены. По намеченному контуру лоскута рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную пластинку фасции спины. Лоскут отделяют от подлежащих тканей, начиная с периферии, при этом фасцию фиксируют к подкожной жировой клетчатке швами из кетгута во избежание ее смещения. После подъема лоскута отсекают сосудистую ножку, лигируя центральный ее конец прошиванием.
Рану на спине ушивают послойно после широкой мобилизации ее краев,
На третьем этапе переносят лоскут на дефект и фиксируют к краям двумя швами- держалками. Сосудистую ножку проводят через туннель к реципиентным сосудам. Между сосудами лоскута и реципиентными сосудами накладывают анастомозы под операционным увеличением. После восстановления кровотока лоскут фиксируют к краям дефекта. Рану над анастомозами ушивают.
Пересадка волосяного покрова. Волосистая часть головы височной и теменной областей, кровоснабжаемая поверхностными височными сосудами, является донорской зоной при замещении дефектов щечной, около-ушно-жевательной областей, верхней губы. Перенос волосистого участка тканей на сосудистой ножке известен как способ Лексера, с последующим отсечением питающей ножки через 4 нед.
Перенос свободного лоскута с последующей реваскуляризацией его позволяет выполнить пластику в один этап (рис. 37).
Пластика торакодорсальным лоскутом. Использование кожно-мышеч-ного лоскута торакодорсальной области возможно для замещения несквозных дефектов:

1. при значительной их глубине;
2. при необходимости восстановления утраченной мускулатуры лица;
3. при невозможности использования других видов лоскутов.

В отдаленном послеоперационном периоде денервированная мышечная часть лоскута атрофируется и лоскут значительно истончается.
Создание контуров лица при утрате их в результате травм с образованием дефекта костных структур, после резекций верхней челюсти, в результате заболеваний и пороков развития (гемиатрофия, отокраниосте-ноз) возможно различными путями. Мы рассмотрим использование для этих целей артериализированных тканей.
Аутотрансплантацию артериализированных лоскутов проводят при резко выраженной гемиатрофии лица (рис. 38).
В предоперационном периоде на гипсовой маске лица больного изготавливают восковой шаблон, соответствующий форме и размерам дефекта тканей.
Методика операции. На первом этапе производят разрез в пре-душной области с окаймлением угла нижней челюсти и переводят его в поднижнечелюстную область. Отсепаровывают кожу над всей поверхностью дефекта, выходя за его границы на 0,5 см. Далее выделяют реципиентные сосуды. Восковой шаблон вводят под отпрепарованную кожу и на нем отмечают контуры образующигося дефекта кожи.
Второй этап следующий. В положении больной лежа на боку с поднятой и фиксированной верхней конечностью под углом 90° в торакодорсальной области наносят контуры лоскута так, чтобы нижние его отделы располагались несколько выше уровня вхождения в широчайшую мышцу спины питающих сосудов. Производят разрез от середины подмышечной ямки вниз по проекции края широчайшей мышцы спины. Рассекают кожу,

Рис. 37. Дефект мgt;п кил тканей лица.
а-внешний вид больного до лечения; б-после аутотрансплантации лоскута с теменно-височ-ной области.
подкожную жировую клетчатку, поверхностную пластинку фасции спины, выделяя передний край широчайшей мышцы спины и входящий в нее сосудисто-нервный пучок. Выделяют сосудистую ножку до верхних ее отделов. Затем отделяют широчейшую мышцу спины от подлежащих тканей снизу.
Далее производят разрез по контуру кожной площадки лоскута и рассекают ткани до мышцы. Кожу лоскута фиксируют к подлежащей мышце несколькими швами из кетгута во избежание ее смещения. Отпрепаро-вывают кожу с подкожной жировой клетчаткой от мышцы по намеченному контуру и отсекают мышечную часть лоскута и питающие сосуды. Центральные концы сосудов лигируют прошиванием. Края мышечных фрагментов обшивают обвивным швом из кетгута. Рану послойно ушивают после мобилизации ее краев. Устанавливают активный дренаж.
На третьем этапе лоскут помещают на дефект. Под операционным увеличением накладывают анастомозы между сосудами лоскута и реци-пиентными сосудами. После восстановления кровотока мышечную часть лоскута вводят в образовавшийся после препаровки кожи карман, фиксируя ее чрескожными швами на валиках в височной, подглазничной областях, в области верхней и нижней губы. Кожную площадку лоскута подшивают к краям раны полиамидной нитью.
119

Рис. 38. Гемиатрофия лица. а-внешний вил больной ло операции: б после аутогранснлан lannii.