1. Профилактическое применение антимикробных препаратов допускается только у лиц без клинических и лабораторных признаков инфекции для предотвращения развития ССВО. Задачами такого применения является либо предотвращение микробной нагрузки и инфекции, вызванной экзогенным микроорганизмами, либо предупреждение вызванного ССВО обострения, реци- дивирования или генерализации латентной инфекции.

Объем бактериального загрязнения операционного поля является, вероятно, наиболее важным фактором, приводящим к возникновению послеоперационных инфекций (ПОИ). Хирургические операции подразделяют согласно классификации, предположенной около 40 лет тому назад Национальным исследовательским советом США (NRC). Эта классификация базируется на учете вероятности и степени микробной контаминации (загрязнения) во время операции (табл. 4.4). В следующие годы она претерпела лишь незначительные изменения.
В ходе клинических исследований были выделены другие факторы риска, способные оказать значительное влияние на частоту инфекционных осложнений (табл. 4.5).
Потребность в профилактическом введении антибиотиков во многом зависит от места хирургического вмешательства. Это связано как с наличием стерильных локусов в человеческом организме, так и с количественной и качественной характеристикой микроорганизмов, обитающих в нестерильных локусах. В таблице 4.6 представлена характеристика эндогенной бактериальной флоры пищеварительного тракта.
Поэтому предоперационная профилактика проводится применением одной дозы антибиотика, активного в отношении аэробных и анаэробных бактерий (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), либо комбинации препаратов (нап-
Таблица 4.4              4
Риск контаминации при хирургических вмешательствах

Категория	Риск инфекций lt;%)	Тип и/или характеристика вмешательства	Потребность в профилактике
Чистые	1,5-4,2	Нетравматичные; воспаления нет; нет погрешностей в технике; дыхательный, пищеварительный, мочеполовой тракты не вовлекаются	Обычно не требуется, за исключением пациентов высокого риска
Условно чистые	lt;10	Пищеварительный или дыхательный тракты вовлекаются, но утечка содержимого незначительная; аппендэкго- мия; вмешательства на ротоглотке или влагалище; операции на мочевых или желчных путях в отсутствие инфекции; малые погрешности в технике	Обычно требуется
Загрязнен ные	10-20	Серьезные погрешности в технике; значительная утечка из пищеварительного тракта; свежие травматические раны; вмешательства при инфекциях мочевых или желчных путей	Требуется всегда
Грязные и инфицированные	20-40	Острое бактериальное воспаление без шоя; рассечение чистой ткани с целью доступа к скоплению гноя; травматические раны с сохранившейся нежизнеспособной тканью; инородные тела; загрязнение каловыми массами; отсроченное лечение	Антибактери альная терапия

ример: клиндамицин или метронидазол плюс гентамицин или ципрофлоксацин) непосредственно перед хирургическим вмешательством. Если лапаротомия производится, когда точный диагноз неизвестен, то обычно она является неотложным вмешательством и требует профилактического введения антибиотиков. В некоторых случаях, при подозрении на разрыв внутренних органов, ввиду изначального инфицирования раны профилактика сменяется упреждающей терапией.
Факторы риска послеоперационных инфекций
Таблица 4.5

Связанные с лечением	Связанные с больным
Качество хирургической помощи	Пожилой и старческий возраст
Тип и продолжительность операции	Сопутствующие заболевания
Неотложное вмешательство	Предшествующие инфекции
Иммуносупрессивная терапия	Нарушения питания
Гемотрансфузии	Иммунодефициты
Катетеры и другие инвазивные	Неоперабельные злокачественные
приспособления	новообразования

В начале 60-х годов было сформулировано положение, согласно которому риск хирургической инфекции коррелирует, с одной стороны, с выраженностью бактериального загрязнения и вирулентностью микроорганизмов, с другой — со способностью защитных сил организма противостоять бактериальной агрессии. Иммунодефицит является фактором риска для любого пациента, включая хирургических больных. Некоторые причины вторичного иммунодефицита перечислены в табл. 4.7. Следует учитывать, что хирургическое вмешательство само по себе нега-

Область	Флора
Желудок	Стрептококки, лактобациллы
Тощая кишка	Стрептококки, Esherichia coli, Klebsiella spp., лактобациллы
Желчные пути	Бактерий нет
Подвздошная кишка	Е. coli, Klebsiella spp., Enterobacterspp., энтерококки, Bacteroides fragilis, Clostridium spp., анаэробные кокки
Ободочная кишка*	Bacteroides spp., анаэробные кокки, Clostridium spp., E. coli, Klebsiella spp., энтерококки, Enterobacter spp.

Таблица 4.6
* — анаэробные бактерии превосходят количество аэробных в 100 — 1000 раз.
Таблица 4.7
Причины вторичного иммунодефицита

Заболевания	Воздействие	Другое причины
Сахарный диабет	Кортикостероиды	Пожилой и старческий возраст
Почечная недостаточность	Цитотоксические лекарства (азатиоприн, метотрексат и др.)	Нарушения питания
СПИД	Лучевая терапия	Травмы
Гематологические заболевания (лейкоз, лимфоцитома, миеломная болезнь)	Трансплантация костного мозга
Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ)	Хирургическое вмешательство
Цирроз печени	Спленэктомия
Плотные опухоли

тивно влияет на различные звенья клеточного и гуморального иммунитета. В частности, подавляются функции полиморфноядерных нейтрофилов и моноцитов, уменьшается лимфоцитарная реакция, снижается активность комплемента, опсонических факторов и плазменная концентрация иммуноглобулинов G (IgG). Иммуносупрессия, развивающаяся вскоре после хирургического вмешательства, коррелирует с выраженностью повреждения.
Минимизация повреждения у хирургических больных играет ключевую роль в развитии как ССВО, так и последующей иммунодепрессии. В частности, доказано, что лапароскопические вмешательства в меньшей степени влияют на системный иммунный ответ после операции по сравнению с традиционным подходом.

2. Основные принципы профилактики инфекций в хирургии базируются на 4 компонентах: о предоперационной подготовке пациента;

«хирургической технике;

4. опериоперационной АБП;

о послеоперационном уходе за раной.
Адекватная АБП не может заменить качественного оказания помощи и ухода за больными, который включает в себя высокую оперативную технику, должную предоперационную подготовку пациента и операционной комнаты, квалифицированный уход за раной в послеоперационном периоде, меры по контролю над инфекциями в стационаре.

3. Основное правило АБП заключается в создании адекватных плазменных концентраций соответствующего антибиотика непосредственно перед, в течение и некоторое время после операции, то есть именно тогда, когда имеет место максимальное загрязнение операционного поля. За редкими исключениями, АБП показана в тех случаях, когда ожидаемая частота послеоперационных инфекционных осложнений без применения антимикробных препаратов превышает 5%. АБП может назначаться также при вмешательствах на сердечно-сосудистой и центральной нервной системах, когда любое инфекционное осложнение чревато тяжелыми последствиями, при наличии инородных тел и в ряде других ситуаций.

Вне зависимости от того, какой именно антибиотик выбран для обеспечения его адекватных концентраций в очаге инфекции непосредственно перед разрезом кожи, важное значение имеет разумное дозирование препарата. Последнее определяется такими фармакокинетическими параметрами, как способность антибиотика проникать в ткани и в периферические лимфатические узлы. Исследования, проведенные в Институте медицинской микробиологии в Осло (Норвегия), позволили сделать следующие выводы: о антибиотики проникают в ткани посредством диффузии в соответствии с законами физики, описывающими диффузию в жидкости;
о концентрация препарата в ткани пропорциональна его 4 концентрации в крови;
«общая площадь под фармакокинетической кривой в периферическом очаге (например, в гное или тканевой жидкости) является функцией концентрации антибиотика в плазме; между обоими параметрами существует линейная зависимость;
освязывание препарата с белками плазмы коррелирует с отношением его концентрации в интерстициальной жидкости к концентрации в плазме;
«даже антибиотики с высоким связыванием с белками плазмы (например, флуклоксациллин, 96% которого циркулирует в крови в связанном состоянии) быстро проникают в периферические лимфатические узлы и создают антибактериальные концентрации в течение 30 мин.
Эти исследования легли в основу вывода, что АБП должна начинаться за 30—45 мин до разреза кожи. Препарат вводится в полной терапевтической дозе. Потребность в дополнительном введении повторных доз антибиотика (обычно одной или двух) зависит от длительности вмешательства и фармакокинетики препарата. Введение второй дозы во время операции необходимо только при вмешательствах длительностью более 3 ч (либо если длительность операции в два раза превышает период полу- выведения антибиотика), а также в случаях массивной кровопо- тери (более 1500 мл). Обычно нет необходимости в применении дополнительных доз после операции. Профилактическое введение антибиотиков в течение более чем 24 ч после операции считается неоправданным.

4. Выбор антибиотиков для профилактического использования проводится с учётом следующих критериев:

о эффективность в отношении вероятных возбудителей раневой инфекции, в первую очередь стафилококков;

4. ° период полувыведения, достаточный для поддержания бак

терицидной концентрации в операционной зоне на протяжении всего хирургического вмешательства и в течение первых часов после него;
«отсутствие лекарственных взаимодействий с препаратами для анестезии (прежде всего с миорелаксантами);
«хорошее проникновение в ткани в зоне оперативного вмешательства;
«минимальное побочное действие;
«хорошая переносимость;
«разумный баланс в отношении эффективности и стоимости; «наличие лекарственных форм для внутривенного введения. Существует также ряд ограничений по выбору средства для АБП: «антибиотики широкого спектра действия резервируются для проведения антибактериальной терапии;
«не назначаются бакгериостатические антимикробные препараты;
«препараты с коротким периодом полувыведения могут быть эффективными только при соответствующем увеличении кратности их применения;
«следует избегать использования антибиотиков, к которым распространилась (ампициллин, гентамицин) либо быстро формируется резистентность бактерий (антисинегнойные пеницил- лины, рифампицин).
На выбор конкретного антибиотика также влияют вид оперативного вмешательства, спектр предполагаемых возбудителей и локальные данные о резистентности микрофлоры к антибиотикам.

5. Варианты АБП в хирургии включают в себя:              4

1. Профилактику одной дозой во время вводного наркоза (если продолжительность операции в 2 раза превышает период полувыведения антимикробного препарата, вводится повторная доза);
2. Сверхкраткую АБП (во время вводного наркоза и затем 2—3 дозы препарата в течение суток)

Очевидными недостатками длительного применения антибиотиков с профилактической целью в до- и послеоперационном периоде являются:
о неспособность предотвратить колонизацию ротоглотки и кожных покровов внутрибольничными (нередко полирезисте- нтными) штаммами микроорганизмов;
«уничтожение чувствительных микроорганизмов, что создает преимущества для госпитальных штаммов бактерий и может способствовать селекции (отбору) антибиотикорезисгентности; о возрастание риска нежелательных лекарственных явлений; о необоснованное увеличение стоимости оказания медицинской помощи (И.Г. Березняков, 2002).
Сохранение признаков ССВО спустя сутки от начала АБП, требует решения вопроса о д альнейшем использовании антибиотиков.