Радиологическими методами исследования функционального состояния кроветворения установлено, что образование эритроцитов при данном заболевании усилено и часто неэффективно, образование тромбоцитов значительно усилено, но тромбоцитемия (заболевание, характеризующееся аномальным разрастанием клеток) часто отсутствует.
Регистрируется экстрамедуллярное образование эритроцитов в селезенке (и печени), а также в трубчатых костях; захват изотопа костным мозгом плоских костей часто снижен, вплоть до полного отсутствия; в отдельных случаях единственным местом образования эритроцитов является селезенка.
Клиническая картина заболевания определяется его продолжительностью и тяжестью. Увеличение селезенки — самый частый и ранний признак заболевания — нередко выявляется за 10 лет и более до появления гематологических сдвигов и постановки диагноза. Иногда увеличение селезенки отмечается с детских лет.
Анемический синдром, выходящий на передний план у многих больных, имеет различный механизм развития. К анемии чаще всего приводит усиление периферического разрушения эритроцитов в резко увеличенной селезенке, которое не может быть компенсировано повышением продукции эритроцитов из-за их нарушенного образования.
Заболевание может осложняться портальной гипертонией, частота которой составляет 10—20% . Ее причинами являются циррозы, вторичные по отношению к миелоидной метаплазии, с сопутствующим образованием фиброзной ткани; об-
струкция тока крови очагами миелопоэза в печени и тромбозы в системе воротной вены.
Часто бывают урикемия и урикозурия с осложнениями в виде пиелонефрита, нефросклероза, артериальной почечнопаренхиматозной гипертонии. Патологии почек способствует их смещение увеличенной селезенкой или печенью.
Нередко наблюдаются гиперагрегационные тромботические синдромы, особенно на клеточно-пролиферативной стадии заболевания, когда часты тромбоцитозы и тромбоцитемии; в их реализации, а также в развитии истинных тромботических осложнений имеют значение не только количество, но и вышеупомянутые «дефекты хранения» тромбоцитов. Опыт удаления селезенки показал исходную несостоятельность гемостаза у многих больных, чаще гипокоагуляцию, а также хронический ДВС-синдром с острой геморрагической фазой, развивающейся после удаления.
Несостоятельность гемостаза, а также тромбоцитопения определяют различные геморрагические осложнения, в частности нередкие кровотечения из вен пищевода и желудка, особенно если одновременно имеется портальная гипертония.
Больные часто прогрессивно худеют, особенно при большой селезенке. Истощение связано с клеточным гиперкатаболизмом. Ему способствуют сдавление желудка и кишечника увеличенной селезенкой, нарушения пищеварения, иммунные осложнения.
Лихорадочный синдром наблюдается у 10—15% больных; причем интервал между появлением лихорадки и диагностикой криза может составлять 2—3 года.
Заболевание часто сопровождается скрытой недостаточностью кровообращения из-за увеличенного объема циркулирующей крови, снижением сопротивляемости вирусным и бактериальным инфекциям, аллергическими осложнениями.
Преобладает доброкачественное многолетнее течение с медленным увеличением селезенки, но возможно острое и подострое развитие болезни с быстро прогрессирующим увеличением селезенки, лихорадкой, ранней анемизацией, тром- боцитопенией и другими осложнениями. Заболевание без увеличения селезенки может быть хроническим и острым; первому чаще свойственна высокая тромбоцитемия, второму — подобная аплазии картина крови, напоминающая злокачественный миелофиброз (Lewis).
По данным А. И. Воробьева, А. В. Демидовой, заболевание проходит те же фазы, что и хронический миелолейкоз. Симптомы терминальной фазы: высокий бластоз, нарастающее омоложение формулы крови или наводнение крови эритрока- риоцитами и осколками ядер мегакариоцитов, нередко лихорадка. Ей часто соответствуют III—IV морфологические стадии заболевания и повышение функций селезенки.
Возможна и ускоренная терминальная фаза. Причинами смерти становятся недостаточность кроветворения, сердечная, почечная, печеночная недостаточность, дистрофия, инфекционные осложнения. Главный фактор отрицательного прогностического значения — развитие миелофиброза и остеосклероза.
Критерии диагноза: увеличение селезенки с миелоидной метаплазией, преобладающим эритропоэзом, лейкоэритробла- стическая картина периферической крови (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг в формуле крови до единичных миелоцитов, эритрокариоцитоз); миелофиброз и остеомиело- склероз в гистологических препаратах костного мозга в сочетании с мегакариоцитозом, миеломегакариоцитарным миело- зом или панмиелозом.
Необходимо исключить заболевания, которые могут сопровождаться реактивным миелофиброзом и остеосклерозом: эритремию, хронический миелолейкоз, хронический мегака- риоцитарный миелоз, острые лейкозы, лимфопролиферативные заболевания, миелокарциноматоз.
При дифференциальной диагностике с хроническим мие- лолейкозом, который может сопровождаться реактивным миелофиброзом и выраженным увеличением селезенки, а иногда невысоким лейкоцитозом, вопрос решается в его пользу, если обнаруживают Ph'-хромосому, низкое содержание щелочной фосфатазы в нейтрофилах периферической крови и преимущественно одноростковый (миелоидный) тип клеточного разрастания.
Возможны «гибридные» формы заболеваний с признаками 2 и 3 миелопролиферативных заболеваний и миелофи- броза.
Трудности диагностики особенно велики при атипичных формах миелофиброза без увеличенной селезенки, с апласти- чески подобной картиной периферической крови, нейтропе- нией, умеренным сдвигом гранулоцитарной формулы влево с единичными бластами и эритрокариоцитами. В литературе эти формы описаны под названием «злокачественный» или «острый миелофиброз».
При сравнительной диагностике с раковым остеосклерозом врач основывается на обнаружении при исследовании подвздошной кости или костного мозга раковых клеток и выявлении ракового (или саркомного) поражения того или иного органа. Увеличение селезенки и миелоидное кроветворение в селезенке возможны и при раковом остеосклерозе.
В отдельных случаях необходима сравнительная диагностика с заболеваниями печени и внепочечной портальной гипертонией. Проблема осложняется тем, что при сублейкемическом миелозе изменения в периферической крови могут отсутствовать, как и при заболеваниях портального тракта может отсутствовать цитопения. Во всех спорных случаях необходимо комплексное обследование: костного мозга, пункция селезенки, биопсия печени, уточняющие диагноз. Следует помнить о возможности осложнения сублейкемического миелоза портальной гипертонией и циррозами печени, чтобы не принять осложнения за самостоятельное и единственное заболевание.
Лечение
Цитостатическая терапия проводится лишь по определенным показаниям: при нарастающем лейкоцитозе; тромбоците- мическом и плеторическом вариантах заболевания; выраженном увеличении селезенки с компрессионными явлениями; повышением функции селезенки.
Применяют цитостатики в комплексе с преднизолоном. Используют миелосан, имифос, гидроксимочевину, алкеран. Следует проявлять осторожность в определении суточной дозы (рекомендуются половинные дозы по отношению к применяемым при хроническом миелолейкозе) и систематически контролировать гематологические показатели.
Лучевая терапия назначается, главным образом, при большой селезенке, обычно в комплексе с преднизолоном.
При бластном кризе используют принципы лечения острого лейкоза.
При анемическом синдроме иногда проводят переливания крови. Глюкокортикостероидные гормоны являются средством выбора для лечения гемолитической анемии, тромбоцитопении как аутоиммунной, так и гиперсеквестрационной. В зависимости от тяжести анемии применяют 2 схемы лечения: при одной назначают средние дозы преднизолона (30—50 мг/сут), при второй — большие (2 мг/кг) на 2 недели с последующим переходом на средние и небольшие дозы до получения эффекта.
Глюкокортикостероидные гормоны можно назначать и при анемии другого генеза, в том числе и вызванной нарушением образования эритроцитов, обычно в средней или небольшой (15—20 мг) дозе сроком на 2—3 месяца.
Андрогены обычно используют при анемии с низким числом ретикулоцитов и неэффективности терапии преднизоло- ном. В соответствии с ней назначают или оксиметолон по 2,5 мг/(кг сут), или масляный раствор тестостерона энантата по 600 мг 1 раз в неделю на протяжении 6 месяцев на фоне ежемесячного контроля за функциональными пробами печени и побочным действием терапии в целом. Вместо андрогенов можно применять анаболические гормоны — неробол по 30 мг/сут. Если их назначают для борьбы с истощением, то доза уменьшается до 10—15 мг/сут.
Осложнение мочекислым диатезом — показание к назначению аллопуринола (милурит).
В практике лечения ряда осложнений заболевания применяется удаление селезенки, вместе с тем данная операция остается серьезным вмешательством, чреватым опасными непосредственными осложнениями: кровотечениями, некрозом поджелудочной железы, пневмонией, тромбозами сосудов и более отдаленными — так называемым послеоперационным гематологическим синдромом — лейкемизацией трехростковой направленности с наводнением периферической крови эритрокариоцитами и молодыми элементами гранулоцитар- ного ряда, с тромбоцитозом или тромбоцитопенией. Показания к удалению селезенки:

1. выраженная гемолитическая анемия, не поддающаяся консервативному лечению и требующая частых переливаний крови;
2. тромбоцитопения ниже 1 х 105 в 1 мкл при неэффективности консервативного лечения в отношении геморрагического синдрома;
3. обостряющиеся инфаркты селезенки и механические компрессионные явления;
4. внепеченочный портальный блок.

Противопоказания к удалению селезенки:

1. ДВС-синдром;
2. одновременное значительное увеличение печени;
3. терминальные в гематологическом и клиническом отношении стадии заболевания с быстрым ростом селезенки, бла- стозом, цитопенией, лихорадкой;
4. лейкоцитозные формы заболевания;
5. тромбоцитоз.

Обязательными условиями для удаления селезенки являются коррекция нарушений кроветворения, профилактика и лечение тромбозов и ДВС-синдрома с помощью гепарина, который следует назначать с первых же дней послеоперационного периода, если нет противопоказаний, в малых дозах (5000 ЕД под кожу живота дважды в сутки) или в лечебных дозах по показаниям. При послеоперационных тромбоцитозах показаны дезагреганты: ацетилсалициловая кислота до 1 г/сут, курантил до 200 мг/сут, в острых случаях — реополиглюкин.
При удалении селезенки достигается значительный лечебный эффект до 5 лет и более.