Опоясывающий лишай
Опоясывающий лишай (herpes zoster) вызывается герпесподобным вирусом (vericclla- herpes zoster (V-Z- вирус)), который у детей вызывает ветряную оспу. Заболевание развивается преимущественно в холодное время года, в основном у взрослых и пожилых людей. Может проявляться как самостоятельное заболевание, а чаще— сопровождает и осложняет течение общесоматических заболеваний (нефрит, пневмония, лейкозы, рак), которые создают иммунодефицитный фон. Развитию опоясывающего лишая способствуют также травматические повреждения в зоне высыпаний. Хотя заболевание имеет острое начало, но из анамнеза удается выяснить, что нередко высыпаниям за 1—4 суток предшествовали недомогание, головная боль, озноб, повышение температуры до 38-39° С, невралгии или парестезии, увеличение регионарных лимфатических узлов. Очень редко, но бывает, что заболевание на этом этапе может и остановиться, не доходя до стадии высыпания пузырьков на коже или СОПР. В основном же на коже и СОПР появляется одно или несколько набухших эритематозных пятен, локализующихся по ходу веток тройничного нерва (к тому же, только с одной стороны), на которых через несколько часов (иногда суток) высыпает группа пузырьков. Пузырьки могут размещаться на коже подбородка, шеи, лба, волосяной части головы, затылка, шеки по ходу веток нервов или на СОПР (излюбленная локализация — твердое небо, щека, губы, язык). Эти высыпания односторонни, сопровождаются необычайно сильной жгучей болью и регионарным лимфаденитом (то есть неврологическая симптоматика характеризуется сегментарностью, гиперестезиями в зоне высыпаний и герпетической невралгией).
Важно подчеркнуть, что пузырьки при опоясывающем лишае появляются все одновре-
менно, расположены в виде цепочки, гирлянды или грозди винограда на неизмененной или слегка гиперемированной и отечной СОПРили коже. Заполненные серозным экссудатом, пузырьки на СОПР быстро (через несколько минут) лопаются. Поверхность эрозий, образовавшихся при этом, чистая, мясо-красного цвета; потом она покрывается фибринозным налетом. Такие эрозии имеют вид афт, резко болезненны, заживают без рубцов и никогда не сливаются (рис. 52 а, б). У людей с ослабленной реактивностью, часто у пожилых эрозии могут трансформироваться в некротические язвы (гангренозная форма). В таком случае усили-
Схема 4.
ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
вается слюноотделение, присоединяется дис- фагия и гнилостно-некротический запах.
Диагностика герпетических поражений СОПР базируется на их клинической характеристике и данных лабораторных исследований,
При диагностике первичной герпетической инфекции необходимо учитывать 5 критериев: 1) отсутствие в анамнезе данных о предыдущих герпетических поражениях КЗК0Й- нибудь части тела; 2) контакт с больным герпесом; 3) продолжительность инкубационного периода заболевания в среднем 5 суток; 4) наличие характерных элементов поражения; 5) регионарная лимфаденонатия и системные проявления.
В лабораторной диагностике (серологические, вирусологические, иммунологические, иммунофлюоресцентные методы) главным является выделение герпес- вируса и обнаружение повышения титров вирусспецифических антител в крови, а также выявление клеток бал- лонирующей дистрофии при цитологическом исследовании.
Дифференциальную диагностику вирусных поражений СОПР проводят между собою (первичная герпетическая инфекция, рецидивирующий герпес, герпетическая ангина, опоясывающий лишай) и с заболеваниями, которые сопровождаютсяпузырьково-пузырными, эрозивными и афтоп сдобными элементами (пузырчатка, многоформная экссудативная эритема, пузырно-сосудистый синдром, пемфпгоид- ная форма красного плоского лишая, эрозивный стоматит, СПИД, хронический рецидивирующий афтозный стоматит), а также с синдромом Ханта (поражение g.geniculi n.intermedius).
Лечение (см. схему 4). Цель терапии вирусных поражений СОПР заключается в следующем:
Местную этиотропную терапию вирусных поражений СОПР проводят протИВОВИруСНЫми средствами (всктавир, виру-мерц, бонаф- тон, ацикловир, интерферон, риодоксол, теб- рофен, флореналь, алпизарин, госсинол, оксо- лин, полудан, арбидол, зовиракс i др), действие которых направлено на блокирование репродукции вирусов в метках и на элиминацию их из организма. Эти средства применяют 5-8 раз в сутки.
При использовании противовирусных препаратов необходимо учитывать, что рабочее время их ограничено — они эффективны только в первые 2—3 суток заболевания, поэтому применять ИХ нужно как можно раньше, чтобы предупредить проникновение вируса в другие клетки и ограничить распространение поражения. Независимо от количества элементов поражения противовирусными средствами обрабатывают всю поверхность СОПР.
Мсстно противовирусные средства используют на фоне предварительной обработки обезболивающими, антимикробными, некро- литическими и противовоспалительными средствами в совокупности с препаратами, которые повышают иммунобиологические свойства СОПР (левамизол, ЛИЗОЦИМ, интерферон, ви- лозен, Т-активин, ИМуДОН и др.).
С 3—4 суток заболевания применяют про- ТИ во микробные, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства, а с началом энителизации — и препараты кератопластичес- кого действия. После эпителизации эрозий проводят санацию полости рта.
При опоясывающем лишае вместе с обработкой поражений противовирусными средствами, назначают Вальтре КС по 1 г 3 раза в сутки в течение 7 дней, проводят НОВОкаинОВЫе блокады или электрофорез 2—5 % раствором новокаина с витамином В ; на участок соответствующих ганглиев, инъекции витамина В1 и никотиновой кислоты, ультразвук, эритемные дозы УФО, диатермию, УВЧ, гелий-неоновый лазер и др. Одним из показателей выздоровления является отпадание корок на большинстве элементов поражения.
Планируя о б Щ у Ю терапию вирусных поражений, следует исходить из того, что они являются, прежде всего, свидетельством иммунодефицитного состояния организма, а поэтому при средней и тяжелой формах течения острого герпетического стоматита, опоясывающего лишая и при рецидивирующем герпесе необходимы назначения этиотропных средств общего воздействия; причем не только в период обострения, а и при проведении курса реабилитации. В таких случаях назначают: одно из противовирусных средств (герпевир (цикло- вир) по 200 мг 4 р. в сутки в течение 5 дней; ремантадин по 2 табд. 3—2— 1 раз в сутки или бо- нафтон по 1 табл. 3—4 раза в сутки) и противовоспалительные анальгетики (мефенаминовая кислота по 3-4 табл. в сутки на протяжении 5—6 суток или с^ицилат натрия по 1 табл. 4 раза в сутки). Одновременно целесообразно назначить адаптогены (женьшень или настойку эхинацеи по 15-25 капель за 30 минут до еды), витамины группы В (Вр В(2) и витаминные комплексы (Олиговит, Гсксавит, Аэровит и др.).
Для повышения иммунологической реактивности организма назначают один из иммунокорректоров:
При осложнении вторичной инфекцией и с целью профилактики ее прибегают к антибиотикотерапии или к сульфаниламидным препаратам.
По показаниям, назначают гипосенсибилизирующую терапию: препараты кальция, ан- тигистаминные препараты, глюкокортикоиды.
При герпесе, чтобы пре
дупредить рсцид и вы, необходимо устранить очаги стомато ген ной инфекции из периодонта, пародонта, а также посоглотки, придаточных пазух носа, ликвидировать сухость губ, возможность хронической травмы и трещин.
Из медикаментозных средств эффективно использование противогерпетической поливакцины (по О, I мг вн^рикожно с интервалом в 3 дня, курс 5—10 инъекций) и введение у-гло- булина по 3-4 мл внутримышечно через каждые 3—4 суток, курс — 6 инъекций). Через 2 месяца курс у-глобулина повторяют или используют иммуноглобулин направленного действия (по 1,5—3 мл, 1 раз в 3—4 суток, курс 3— 4 инъекции). Препарат вводят в первый же день обращения в клинику. Применение этой методики заметно снижает частоту рецидивов. С этой же целью назначают интерферон (по 3 млн. ME 3 раза в неделю внутримышечно, курс 50—100 инъекций).
Перспективно использование индукторов интерферона — интерфероногенов, представляющих собой самостоятельный класс соединений, основным свойством которых является способность включать систему интерферона. Интерфероно гены — это препараты высокомолекулярных полимеров (нолудан, полигуацил, декстран-сульфат) и низкомолекулярных — производные тилорана (аликсин), а также гос- сипол, левамизол, инозинлекс, различные ва- зодилататоры, для которых характерна высокая интерферонопродуцирующая активность и, особенно, профилактический эффект. Им присущи противовирусная активность, противовирусный и противоопухолевый эффект, радиозащитное действие, а также стимуляция фагоцитоза, активности ретикулоэндотелиальной системы, формирование специфического иммунитета.
При тяжелом течен и и вирусных поражений СОПР необходимо осуществлять коррекцию обмена веществ, для чего используют препараты анаболитических стероидов (иногда глюкокортикосгеропдов), витамины, электро - литы, микроэлементы и средства дезинтоксикационной терапии (глюкоза, гемодез, энтсро- дез, энтсросорбенты).
Параллельно применяют физиотерапевтические методы лечения самостоятельно и в комбинации с лекарственными препаратами. Это - лазерное облучение участка поражения (плотность мощности 150—200мВт/см2), ультрафиолетовое облучениие (от 1 до 3—7 биодоз), ультрафонофорез с противовирусными мазями, аэрозоль с декарисом, Т-активином, лизоцимом, интерфероном.
Профилактика. Избегатьконтакта с больным герпесом; избегать провоцирующих факторов; избегать реинфскции. Изолировать больного от детского коллектива. Провести прогивогерпетичес- кую вакцинацию. Людям пожилого возраста избегать контакта с детьми, болеющими ветряной оспой (возможно развитие Herpes Zoster).
Важно подчеркнуть, что пузырьки при опоясывающем лишае появляются все одновре-
менно, расположены в виде цепочки, гирлянды или грозди винограда на неизмененной или слегка гиперемированной и отечной СОПРили коже. Заполненные серозным экссудатом, пузырьки на СОПР быстро (через несколько минут) лопаются. Поверхность эрозий, образовавшихся при этом, чистая, мясо-красного цвета; потом она покрывается фибринозным налетом. Такие эрозии имеют вид афт, резко болезненны, заживают без рубцов и никогда не сливаются (рис. 52 а, б). У людей с ослабленной реактивностью, часто у пожилых эрозии могут трансформироваться в некротические язвы (гангренозная форма). В таком случае усили-
Схема 4.
ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
вается слюноотделение, присоединяется дис- фагия и гнилостно-некротический запах.
Диагностика герпетических поражений СОПР базируется на их клинической характеристике и данных лабораторных исследований,
При диагностике первичной герпетической инфекции необходимо учитывать 5 критериев: 1) отсутствие в анамнезе данных о предыдущих герпетических поражениях КЗК0Й- нибудь части тела; 2) контакт с больным герпесом; 3) продолжительность инкубационного периода заболевания в среднем 5 суток; 4) наличие характерных элементов поражения; 5) регионарная лимфаденонатия и системные проявления.
В лабораторной диагностике (серологические, вирусологические, иммунологические, иммунофлюоресцентные методы) главным является выделение герпес- вируса и обнаружение повышения титров вирусспецифических антител в крови, а также выявление клеток бал- лонирующей дистрофии при цитологическом исследовании.
Дифференциальную диагностику вирусных поражений СОПР проводят между собою (первичная герпетическая инфекция, рецидивирующий герпес, герпетическая ангина, опоясывающий лишай) и с заболеваниями, которые сопровождаютсяпузырьково-пузырными, эрозивными и афтоп сдобными элементами (пузырчатка, многоформная экссудативная эритема, пузырно-сосудистый синдром, пемфпгоид- ная форма красного плоского лишая, эрозивный стоматит, СПИД, хронический рецидивирующий афтозный стоматит), а также с синдромом Ханта (поражение g.geniculi n.intermedius).
Лечение (см. схему 4). Цель терапии вирусных поражений СОПР заключается в следующем:
- нейтрализовать вирус и предупредить дальнейшее появление новых высыпаний элементов поражения;
- снять общую интоксикацию;
- усилить иммунологическую сопротивляемость организма и СОПР;
- СНЯТЬ боль, ускорить период очищения эрозий, обратное развитие воспалительной реакции и эпител изацию элементов поражения СОПР.
Местную этиотропную терапию вирусных поражений СОПР проводят протИВОВИруСНЫми средствами (всктавир, виру-мерц, бонаф- тон, ацикловир, интерферон, риодоксол, теб- рофен, флореналь, алпизарин, госсинол, оксо- лин, полудан, арбидол, зовиракс i др), действие которых направлено на блокирование репродукции вирусов в метках и на элиминацию их из организма. Эти средства применяют 5-8 раз в сутки.
При использовании противовирусных препаратов необходимо учитывать, что рабочее время их ограничено — они эффективны только в первые 2—3 суток заболевания, поэтому применять ИХ нужно как можно раньше, чтобы предупредить проникновение вируса в другие клетки и ограничить распространение поражения. Независимо от количества элементов поражения противовирусными средствами обрабатывают всю поверхность СОПР.
Мсстно противовирусные средства используют на фоне предварительной обработки обезболивающими, антимикробными, некро- литическими и противовоспалительными средствами в совокупности с препаратами, которые повышают иммунобиологические свойства СОПР (левамизол, ЛИЗОЦИМ, интерферон, ви- лозен, Т-активин, ИМуДОН и др.).
С 3—4 суток заболевания применяют про- ТИ во микробные, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства, а с началом энителизации — и препараты кератопластичес- кого действия. После эпителизации эрозий проводят санацию полости рта.
При опоясывающем лишае вместе с обработкой поражений противовирусными средствами, назначают Вальтре КС по 1 г 3 раза в сутки в течение 7 дней, проводят НОВОкаинОВЫе блокады или электрофорез 2—5 % раствором новокаина с витамином В ; на участок соответствующих ганглиев, инъекции витамина В1 и никотиновой кислоты, ультразвук, эритемные дозы УФО, диатермию, УВЧ, гелий-неоновый лазер и др. Одним из показателей выздоровления является отпадание корок на большинстве элементов поражения.
Планируя о б Щ у Ю терапию вирусных поражений, следует исходить из того, что они являются, прежде всего, свидетельством иммунодефицитного состояния организма, а поэтому при средней и тяжелой формах течения острого герпетического стоматита, опоясывающего лишая и при рецидивирующем герпесе необходимы назначения этиотропных средств общего воздействия; причем не только в период обострения, а и при проведении курса реабилитации. В таких случаях назначают: одно из противовирусных средств (герпевир (цикло- вир) по 200 мг 4 р. в сутки в течение 5 дней; ремантадин по 2 табд. 3—2— 1 раз в сутки или бо- нафтон по 1 табл. 3—4 раза в сутки) и противовоспалительные анальгетики (мефенаминовая кислота по 3-4 табл. в сутки на протяжении 5—6 суток или с^ицилат натрия по 1 табл. 4 раза в сутки). Одновременно целесообразно назначить адаптогены (женьшень или настойку эхинацеи по 15-25 капель за 30 минут до еды), витамины группы В (Вр В(2) и витаминные комплексы (Олиговит, Гсксавит, Аэровит и др.).
Для повышения иммунологической реактивности организма назначают один из иммунокорректоров:
- Изопринозин по 50-100 мг/кг веса в сутки (2табл. 3-4 р. вдень).
- Гропринозин по 50-100 мг/кг массы тела в сутки в течение 5 дней.
- Иммунал по 20 кап. 3 раза в день; курс 1-8 недель.
- Имудон по 1 табл. в сутки; курс -до 10 дней.
- Декарис (по 150 мг 1 раз в неделю). Курс лечения — 3—4 недели. Одновременно проводят аэрозольтерапию 0,1 % раствором декариса по 10 мин. ежедневно. Курс лечения
- 10 сеансов.
- Тималин (по 10 мг внутримышечно ежедневно, 5—10 инъекций).
- Кемантан (по 0,2 г 3 раза в сутки после еды на протяжении 14 суток).
- Нуклеинат натрия (по 0,2—0,3 г 3—4 раза в сутки на продлении 10—15 суток).
- Метацил (по 0,3—0,5 г 3—4 раза в сутки на протяжении 10 суток).
- Пентоксил (по 0,1 г 3—4 раза в сутки на протяжении 15 суток).
При осложнении вторичной инфекцией и с целью профилактики ее прибегают к антибиотикотерапии или к сульфаниламидным препаратам.
По показаниям, назначают гипосенсибилизирующую терапию: препараты кальция, ан- тигистаминные препараты, глюкокортикоиды.
При герпесе, чтобы пре
дупредить рсцид и вы, необходимо устранить очаги стомато ген ной инфекции из периодонта, пародонта, а также посоглотки, придаточных пазух носа, ликвидировать сухость губ, возможность хронической травмы и трещин.
Из медикаментозных средств эффективно использование противогерпетической поливакцины (по О, I мг вн^рикожно с интервалом в 3 дня, курс 5—10 инъекций) и введение у-гло- булина по 3-4 мл внутримышечно через каждые 3—4 суток, курс — 6 инъекций). Через 2 месяца курс у-глобулина повторяют или используют иммуноглобулин направленного действия (по 1,5—3 мл, 1 раз в 3—4 суток, курс 3— 4 инъекции). Препарат вводят в первый же день обращения в клинику. Применение этой методики заметно снижает частоту рецидивов. С этой же целью назначают интерферон (по 3 млн. ME 3 раза в неделю внутримышечно, курс 50—100 инъекций).
Перспективно использование индукторов интерферона — интерфероногенов, представляющих собой самостоятельный класс соединений, основным свойством которых является способность включать систему интерферона. Интерфероно гены — это препараты высокомолекулярных полимеров (нолудан, полигуацил, декстран-сульфат) и низкомолекулярных — производные тилорана (аликсин), а также гос- сипол, левамизол, инозинлекс, различные ва- зодилататоры, для которых характерна высокая интерферонопродуцирующая активность и, особенно, профилактический эффект. Им присущи противовирусная активность, противовирусный и противоопухолевый эффект, радиозащитное действие, а также стимуляция фагоцитоза, активности ретикулоэндотелиальной системы, формирование специфического иммунитета.
При тяжелом течен и и вирусных поражений СОПР необходимо осуществлять коррекцию обмена веществ, для чего используют препараты анаболитических стероидов (иногда глюкокортикосгеропдов), витамины, электро - литы, микроэлементы и средства дезинтоксикационной терапии (глюкоза, гемодез, энтсро- дез, энтсросорбенты).
Параллельно применяют физиотерапевтические методы лечения самостоятельно и в комбинации с лекарственными препаратами. Это - лазерное облучение участка поражения (плотность мощности 150—200мВт/см2), ультрафиолетовое облучениие (от 1 до 3—7 биодоз), ультрафонофорез с противовирусными мазями, аэрозоль с декарисом, Т-активином, лизоцимом, интерфероном.
Профилактика. Избегатьконтакта с больным герпесом; избегать провоцирующих факторов; избегать реинфскции. Изолировать больного от детского коллектива. Провести прогивогерпетичес- кую вакцинацию. Людям пожилого возраста избегать контакта с детьми, болеющими ветряной оспой (возможно развитие Herpes Zoster).