Анамнез. У пациентов с АФП анамнез должен собираться особенно тщательно. При сборе анамнеза учитывают жалобы пациентов, длительность заболевания, частоту возникновения абсцессов, длительность ремиссии, наличие и характер хронических соматических заболеваний, стрессовых ситуаций, ранее проводимое лечение (особенно использование антибиотиков, хирургические вмешательства) и его результаты. Из анамнестических данных учитывают также наличие бруксизма и особенно у детей таких факторов, как отсутствие носового дыхания.
Поскольку АФП часто носят наследственный характер, то выясняют состояние пародонта у родителей. Кстати, при обследовании родителей у них нередко тоже обнаруживается агрессивная форма поражения пародонта, хотя они и не обращались по этому поводу к специалисту.
Обследование. Основные пародонтологические параметры состояния пародонта врач способен определить в любом лечебном учреждении на основании клинического осмотра и зондирования карманов.
Распространенность процесса. Процесс является генерализованным, если воспалительные и деструктивные изменения, хотя и в разной степени, наблюдаются в области не менее 30% имеющихся зубов [Armitage G. С , 19991. Очаговый процесс характеризуется меньшей распространенностью процесса. Необходимо отметить участки поражения.
Степень тяжести процесса. Ее определяют на основании деструкции кости альвеолярного отростка или по глубине карманов.
Агрессивные формы также могут быть разной степени тяжести — от легкой до тяжелой, хотя в общем-то эти формы тем и отличаются, что когда пациенты впервые обращают внимание на свои десны, то поражения, как правило, уже достигли тяжелой степени. Следует помнить, что за редким исключением глубина костной деструкции на протяжении зубного ряда и даже с разных сторон одного зуба — разная, и это целесообразно отразить в диагнозе, например:              пародонтит генерализованный,
легкосредняя либо среднетяжелая степень.
Конкретные цифровые выражения деструкции следует представить в зубной формуле либо при описании поражения.
Характер течения воспалительного процесса
Применительно к БПП выделяют обострение процесса и ремиссию. Язвенный, гипертрофический гингивит при БПП является компонентом пародонтита (рис. 7-9).
Отсутствие выраженных признаков воспаления, критерием чего является плотный десневой край, отсутствие кровоточивости и экссудации из ПК (в первую очередь, гнойной) либо ее минимальные проявления служат основанием для констатации стадии ремиссии.
Длительная клиническая ремиссия имеет достаточно четкие рентгенологические критерии: уменьшение очагов резорбции, повышение четкости костных краев, уменьшение ширины периодонтальной щели (рис. 10-11а).
Перечисленные диагностические критерии являются основными, они позволяют объективно охарактеризовать процесс в пародонте. Тем не менее для разработки последующей тактики лечения необходим целый ряд дополнительных данных.
Характер прикуса, дефекты зубных рядов и их характер определяют тактику и место ортопедического и орто- донтического лечения (рис. 12-19).
Нарушение положения зубов в зубном ряду, прежде всего их тесное положение (рис. 20-23), является прямым основанием для рекомендаций по усиленному гигиениче
скому уходу за полостью рта с использованием зубочисток и флоссов — в дополнение к обычной чистке зубов.
Выявление супраконтактов необходимо потому, что травматический фактор является наиболее мощным повреждающим фактором и по своей значимости стоит непосредственно после причинного фактора — микробного.
Отсутствие стираемости эмалевых бугров у лиц старше 25 лет зачастую приводит к травматическим очаговым поражениям пародонта (рис. 24-25).
Состояние твердых тканей зубов, а именно: гиперминерализация эмали, флюороз, состояние межзубных контактов, наличие и качество пломб в придесневой области — существенно влияет на результаты последующих пародонтологических вмешательств (рис. 26-29).
Подвижность зубов и степень подвижности в совокупности с данными рентгенографии — это наиболее серьезные основания для принятия решения в отношении сохранения или удаления конкретных зубов.
Состояние мягких тканей преддверия полости рта не только влияет на состояние пародонта, но и является главной причиной очаговых повреждений, чаще — обнажения корней зубов или стойко сохраняющегося воспаления. Требуется объективно охарактеризовать ширину прикрепленной десны во всех участках, глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечки губы (в основном, нижней), языка и тяжей переходной складки, а также толщину прикрепленной десны (рис. 30-36). Основным признаком нарушений архитектоники мягких тканей является анемизация краевой десны (а уж тем более ее отхождение от шеек зубов) при отведении нижней или верхней губы, щек, языка. В плане лечения требуется предусмотреть коррекцию указанных нарушений.
Наличие и характер общих заболеваний пациента стоматолог должен обязательно учитывать для обоснования диагноза БПП и его дифференциации с пародонтитом, обусловленным системной патологией. Следует помнить, что сам пациент зачастую не знает даже об очень серьезных заболеваниях, если они не достигли тяжелой степени. В частности, это касается диабета, а особенно его скрытой формы, гиперпаратиреоидоза.
Таких пациентов следует направлять к лечащему терапевту с рекомендацией провести обследование у эндокринолога. Если общие нарушения выявляются, тогда ставится диагноз пародонтита, обусловленного системной патологией. Если пациент оказывается здоровым, то диагностируется одна из атипичных, или агрессивных, форм пародонтита.
Состояние гигиены полости рта пациента — один из наиболее важных показателей для пациентов с ТФП. Как указывалось ранее, агрессивные формы тем и отличаются, что в большинстве случаев глубокая деструкция происходит на фоне удовлетворительного гигиенического состояния полости рта, малого количества мягкого зубного налета и зубного камня (рис. 37-37а). Тем не менее именно при БПП, особенно в период обострения, может определяться обильный мягкий зубной налет, являющийся следствием объективной сложности у пациента проводить чистку зубов в этот период, но не отражающей гигиенических навыков пациента и их соблюдения. Если же имеются обильные твердые зубные отложения, то это является объективным показателем неудовлетворительной предшествующей гигиены полости рта. Более точную, зачастую количественную характеристику клинического состояния пародонта врач получает при использовании специальных индексов и лабораторных обследований.
Пародонтальные индексы
Для количественной характеристики состояния пародонта предложен ряд показателей.
Метод Грина и Вермильона (Green J. С., Vermilion J. R., 1960) основан на количественном изучении зубного налета и зубного камня. Гигиенический статус оценивается в баллах по следующей шкале:
  1. — отсутствие налета;
  2. — налет покрывает не более [1]/3 поверхности коронки зуба;
  3. — налет покрывает до [2]/3 поверхности коронки зуба;
  4. — налет покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба.


Для того, чтобы налет был виден, поверхность зуба окрашивают одним из красящих веществ: 3-5%-й настойкой йода, раствором Люголя, эозином. Имеются специальные эритрозиновые таблетки, которые пациент рассасывает в течение нескольких минут, и тогда налет окрашивается в розовый цвет (этот метод индикации применяется для того, чтобы пациенты сами в домашних условиях могли оценить эффективность чистки зубов).
Для оценки количества зубного камня красители можно не применять, поскольку он и без того хорошо виден. Оценочная шкала та же.
Общая оценка гигиенического состояния полости рта делается на основании обследования так называемых “зубов Рамфьорда” [RamfjordS. Р., 1959]:

6

1

4

4

1

6


Причем налет определяют на щечных поверхностях у зубов верхней челюсти и на язычных — у зубов нижней челюсти.
Цифровое выражение гигиены полости рта представляет собой результат деления суммы показателей в области всех зубов на количество зубов, т. е. на 6. Если какой- либо из оцениваемых зубов отсутствует, то можно ограничиться либо меньшим количеством зубов (например, пятью или четырьмя), либо определить налет на соседнем зубе той же группы (премоляров, моляров, резцов).
Метод Силнеса и Лоэ [Silness J., Loe Н., 1964] основан на определении количества мягкого зубного налета в придесневой области (кончиком затупленного зонда врач проводит по шейке зуба, слегка входя в десневую бороздку), причем количество его выражается в условных единицах или баллах. Если на кончике зонда совершенно нет налета, то оценка “0". Если определяется небольшое количество налета, то оценка “1”. Если врач видит тонкий слой налета около шейки зуба, а его количество на зонде значительное — оценка “2". Если визуально в придесневой области определяется значительное количество налета и пищевых остатков — это “3”. Метод определения толщины налета проводится в области “зубов Рамфьорда”, обычно — с щечной стороны, но для большей точности количество налета определяют и с нёбной (язычной) стороны. Сумма показателей в области всех зубов делится на количество зубов.
Межзубной индекс гигиены (HYG), или апрокси- мальный индекс бляшки, основан на визуальном определении бляшек на боковых поверхностях зуба после окрашивания [Rateitschak Е. et al., 1989]:
Количество свободных от напета аппроксимяльных поверхностей

пародонте определяется приблизительно в 30-40% случаев, что и позволило использовать “зондовую пробу" для раннего выявления начальных воспалительных изменений. Этот метод предложил в 1971 г. Muhleman Н. R.. а в 1975 г. его модифицировал Cowell I. Состояние десен изучается опять же в области “зубов Рамфьорда”, с щечной и язычной (нёбной) сторон, с помощью пуговчатого или специально затупленного зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Оценочная шкала в баллах следующая:
  1. —кровоточивость отсутствует;
  2. — кровоточивость появляется не раньше чем через 30 с;
  3. — кровоточивость возникает или сразу после прове

дения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 с;
  1. — кровоточивость пациент отмечает при приеме пи

щи или чистке зубов.
Для оценки степени тяжести пародонтита используют несколько индексов.
Индекс Рассела [Russel А., 1956] известен как паро- донтальный индекс. С его помощью изучают состояние пародонта в области всех зубов. Оценку проводят в баллах по следующей шкале:
  1. — интактный пародонт;
  2. — гингивит, причем воспаление имеется не полно

стью вокруг всего зуба, а только на определенном участке;
  1. — воспаление, отек десны распространены по всему

периметру зуба, но ПК нет, зубодесневое соединение сохранено;
6 — имеется ПК разной глубины, но зуб устойчив, его функция не нарушена;
8 — нарушение функции зуба при наличии ПК: зуб подвижен, при перкуссии издает глухой звук.
Данный метод хорош тем, что выявляет, хотя и в очень грубой форме, состояние пародонта в области каждого
зуба. Однако имеется возможность определить и среднее значение индекса.
Индекс CPITN, разработанный коллективом экспертов ВОЗ в 1982 г., предназначен для определения потребности населения в специализированной пародонтологи- ческой помощи в ходе эпидемиологических обследований. Методика основана на изучении состояния краевого пародонта и костной деструкции в каждом из 6 секстантов, причем оценка каждого из них дается по наиболее пораженному зубу. Для определения глубины ПК используют специальные зонды ВОЗ (зонд Уильямса), с шариком на конце, с нанесенной мерной шкалой. Зонд вводят в ПК без давления (усилие не более 25 г на кончике зонда), в направлении, параллельном оси зуба [Ainamo J., 1982]. Оценочная шкала в баллах следующая:
  1. — пародонт интактен;
  2. — кровоточивость при введении зонда, зубного кам

ня нет, ПК нет;
  1. — ПК нет, но могут быть явления воспаления, отека

десны, отложения зубного камня, дефекты пломб в пришеечной области или дефектные края искусственных коронок;
  1. — имеется ПК глубиной от 3,5 до 5,5 мм;
  2. — карман глубиной 6 мм или более.

Значение индекса определяют делением полученной суммы баллов на количество имеющихся секстантов.
При определении индекса CPITN у лиц в возрасте до 20 лет все измерения проводятся около “ключевых" зубов:

6

1

6

6

1

6


Приведенные методы индексных оценок позволяют специалисту количественно представить определенные параметры поражения, а главное, располагать относительно объективными критериями для оценки эффективности проведенного лечения и при наблюдении за дина

микой процесса, т. е. в целях мониторинга. В индексные системы сведены и другие клинические проявления поражений пародонта, а именно: подвижность зубов, степень обнажения области фуркаций корней, V-образной рецессии десны.
Подвижность зубов определяется по степени их смещения с помощью либо пинцета, либо ручек инструментов.
Оценивают подвижность зубов в баллах по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезара [Fleszar Т. J., 1980]:
  1. — зуб устойчивый, имеется только его физиологиче

ская подвижность;
  1. — смещение зуба относительно вертикальной оси

несколько больше, но не превышает 1 мм;
  1. — зуб смещается на 1-2 мм в щечно-язычном на

правлении, функция не нарушена;
  1. — подвижность резко выражена, при этом зуб дви

жется не только в щечно-язычном направлении,
но и по вертикали, функция его нарушена.
Степень поражений фуркаций в горизонтальном направлении определяется с помощью либо специального изогнутого, либо обычного, но затупленного зонда по методу Хэмпа [Натр etal., 1975]:
  1. — видно небольшое вдавливание слизистой на щеч

ной поверхности, но зонд не входит в область
разрежения;
  1. — зонд входит в бифуркацию, но при этом не опре

деляется сообщение одной фуркации с другими;
  1. — место фуркаций видно, а с помощью зонда мож

но пройти из одной фуркации в другую у трехкорневых зубов.
Поражение фуркаций в вертикальном направлении определяется по методу Тарноу—Флетчера [Tarnow D., Fletcher Р., 1984]:
подкласс А — вертикальная убыль кости от 1 до 3 мм;
подкласс В — вертикальная убыль кости в области фуркаций от 4 до 6 мм;
подкласс С — вертикальная убыль кости 7 мм и более.
Для оценки рецессии десны используют классификацию Миллера [Miller Р. D., 1985]:
  1. Рецессия в пределах свободного края десны, возможна ее полная ликвидация.
  2. Рецессия захватывает прикрепленную десну, но не затрагивает интераппроксимальные поверхности корня. Можно рассчитывать на полное ее устранение.
  3. Рецессия десны и на интераппроксимальных поверхностях. Полное ее устранение практически невозможно.

Распространенность процесса и/или деструкции определяется с помощью индекса Сэндлера—Сталя
[Sandler—Stahl, 1957] как процентное отношение количества зубов с пораженным пародонтом к общему количеству имеющихся зубов.
Рентгенологическое обследование включает в себя ортопантомографию и прицельные дентальные снимки. При анализе рентгенограмм фиксируют ряд определенных рентгенологических параметров: степень активности костных деструктивных изменений по характеру контура зон резорбции, их четкости, наличию очагов остеопоро- за; наличие поддесневых зубных отложений; состояние периодонтальной щели; состояние фуркаций; наличие нависающих краев пломб, положение краев искусственных коронок по отношению к контуру естественной коронки и относительно эмалево-цементной границы; структура ткани челюстей, анатомические особенности зубов и зубных рядов.