Практическое использование системы прогнозирования перинатального риска в Российской Федерации началось с 80-х гг. прошлого века, когда в 1981 г. был издан приказ МЗ СССР № 430 «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации», содержащий следующие указания: «...после клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. В “Индивидуальной карте беременной и родильницы” составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных методов обследования состояния матери и плода. Беременных группы высокого риска необходимо направлять на роды в специализированный родильный дом.

Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться балльной системой. К группе беременных высокого риска относятся женщины с суммарной оценкой вредных пренатальных факторов в 10 баллов и выше. К группе среднего риска — 5-9 баллов. К группе низкого риска — до 4 баллов. В зависимости от степени риска обеспечивается маркировка индивидуальных карт беременных.
При наличии у беременной 10 баллов и выше решается вопрос о целесообразности сохранения беременности...». Приложение к приказу содержало шкалу пренатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой.
Выделение групп риска позволило дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беременными и выделить группу детей под наблюдение педиатра. Уже при первом посещении беременной стало проводиться комплексное обследование и обязательное определение степени пренатального риска. После амбулаторного обследования беременных, отнесенных к группе высокого риска, составляли индивидуальный план наблюдения за женщиной с указанием сроков профилактической госпитализации. По показаниям проводили амбулаторное расширенное обследование и лечение. Разделение беременных на группы риска, дифференцированное их ведение во время беременности и родов позволило снизить уровень перинатальной смертности на 30% по сравнению с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением. С течением времени данная шкала пренатального риска не утратила актуальности. В последующие годы на основании определения степени перинатального риска были предложены критерии комплексной оценки здоровья беременных, включающие помимо принадлежности их к группам риска перинатальной патологии оценку физического развития и функционального состояния
основных систем матери и плода. В соответствии с предложенными критериями целесообразно различать в популяции беременных три диспансерные группы: здоровых, практически здоровых, больных с факторами риска. Единственным упущением этой системы была плохая преемственность амбулаторного и стационарного звена: подсчет риска производили в амбулаторной карте, в обменной карте, выдаваемой на руки беременной, графа с количеством баллов риска вообще отсутствовала. Это не позволило получить максимальный эффект от проводимых мероприятий по выявлению контингента высокого риска и организации соответствующих, необходимых для этого контингента беременных, последующих лечебных и диагностических мероприятий на уровне стационара. Однако для своего времени эта система была поистине прорывом в перинатальной охране плода, что позволило существенно снизить перинатальную смертность на территории бывшего СССР.
В последующие годы продолжились поиски наиболее оптимального способа определения высокого перинатального риска.
В. Н. Серов предлагал различать три степени риска предстоящих родов.
  • I степень риска — роды у повторнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с неосложненным течением предыдущих беременностей. К этой группе относятся и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии и первородящие, имеющие не более одного аборта в анамнезе, не сопровождавшегося осложнениями.
  • II степень риска — роды у беременных с экстраге- нитальными заболеваниями (болезни сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелая
    форма сахарного диабета, заболевания почек, гепатит, заболевания крови, анемия и др.), с анатомически узким тазом I степени, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты и беременные старше 30 лет. К этой же группе относятся женщины с гестозом, признаками инфекции, мертвым плодом, не- развивающейся беременностью, повторными абортами и беременные, у которых были операции на матке, роды, осложнившиеся кровотечением. Ко II степени риска относятся беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности. В первую очередь это относится к беременным с бывшей ранее перинатальной смертностью или травматизмом; к этой же группе следует отнести женщин с привычным и угрожающим невынашиванием беременности.
  • III степень риска — роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (сердечная недостаточность, ревматический и септический эндокардит, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь II-III стадии, обострение системных заболеваний соединительной ткани, крови, тяжелое течение гестоза, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, осложнения при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок).

Однако представленные не формализированные в балльной системе варианты распределения беременных по степеням риска предстоящих родов являются условными, поскольку в процессе беременности и родов могут происходить непредсказуемые изменения. По данным Е. А. Чернухи, полученным при ретроспективной оценке, в госпитализации в стационары для беременных с I степенью риска нуждаются примерно 30%, со II степенью — 55-60%, с III степенью — 10-15% беременных.
В родах происходит перераспределение групп риска. Тщательное обследование беременных, своевременное
проведение лечебно-профилактических мероприятий, мониторный контроль в родах и др. позволяет снизить степень риска в родах у рожениц с высокими факторами риска во время беременности. Исследования показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности с факторами высокого перинатального риска в родах сопровождается высокими показателями перинатальной смертности.
В настоящее время для определения степени перинатального риска руководствуются приказом МЗ РФ № 50 от 2003 г. Согласно этому документу диспансерное наблюдение за беременными, и формирование групп «высокого акушерского и перинатального риска» осуществляется врачом акушером-гинекологом женской консультации.
На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются следующие факторы риска неблагоприятного исхода беременности.
  1. Социально-биологические:
  • возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
  • возраст отца старше 40 лет;
  • профессиональные вредности у родителей;
  • табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
  • массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).
  1. Акушерско-гинекологический анамнез:
  • число родов 4 и более;
  • неоднократные или осложненные аборты;
  • оперативные вмешательства на матке и придатках;
  • пороки развития матки;
  • бесплодие;
  • невынашивание беременности;
  • неразвивающаяся беременность;
  • преждевременные роды;
  • мертворождение;
  • смерть в неонатальном периоде;
  • рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
  • рождение детей с низкой или крупной массой тела;
  • осложненное течение предыдущей беременности;
  • бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).
  1. Экстрагенитальные заболевания:
  • сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства;
  • заболевания мочевыделительных путей;
  • эндокринопатия;
  • болезни крови;
  • болезни печени;
  • болезни легких;
  • заболевания соединительной ткани;
  • острые и хронические инфекции;
  • нарушение гемостаза;
  • алкоголизм, наркомания.
  1. Осложнения беременности:
  • рвота беременных;
  • угроза прерывания беременности;
  • кровотечение в I и II половине беременности;
  • гестоз;
  • многоводие;
  • маловодие;
  • плацентарная недостаточность;
  • многоплодие;
  • анемия;
  • Rh- и АВ0-изосенсибилизация;
  • обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.);
  • анатомически узкий таз;
  • неправильное положение плода;
  • переношенная беременность;
  • индуцированная беременность.

Всех беременных группы риска осматривает главный врач (заведующий) женской консультацией и по показаниям направляет на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. В случаях когда необходимо проведение обследования в условиях стационара, беременную направляют в профильное лечебное учреждение. При наличии таких факторов риска, как рубец на матке, предлежание плаценты, многоплодная беременность, рекомендуется госпитализация в 36-37 недель для вопроса о сроке и методе родоразрешения. Дородовая госпитализация в 37-38 недель рекомендована при узком тазе, артериальной гипертензии, инфекции мочевыводящих путей, варикозном расширении вен нижних конечностей, если беременная старше 35 лет, при массе плода более 4000 грамм.
У беременных, относящихся к группе высокого перинатального риска, при выборе метода родоразрешения целесообразно расширение показаний к операции кесарева сечения.
У беременных, не имеющих перечисленных факторов риска, дородовое наблюдение должно осуществляться по

протоколу приказа МЗ РФ № 50 «Физиологическая беременность».
Подобная система определения высокого перинатального риска, на первый взгляд, имеет ряд преимуществ по сравнению с прежней шкалой О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой. В ней учтены новые факторы риска: индуцированная беременность, нарушения гемостаза и т. д., но фактически отказ от балльной системы — это «шаг назад», определить суммированное влияние факторов не представляется возможным, да и некоторые факторы, такие как многоводие, возраст матери в своем изолированном состоянии, не представляют риска для матери и плода. Наиболее оптимальный способ определения риска — дополнение балльной шкалы риска новыми факторами.