Оценочная версия определения перинатального риска впервые была предложена в 1973 г. С. Hobel и соавт., опубликовавшими антенатальную систему оценки, в которой на градуированной шкале производится количественное распределение ряда перинатальных факторов. В первую очередь учитывались заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, нарушения обмена веществ, неблагоприятный акушерский анамнез, аномалии развития половых путей и др. В последующем C. Hobel разработал еще две оценочные системы — интранатальную и неонатальную. Балльная оценка факторов риска дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов, но и удельный вес каждого фактора.
По мнению авторов, 10-20% женщин относятся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности детей в перинатальном периоде, чем объясняется гибель плодов и новорожденных более чем в 50% случаев. Число выделенных факторов риска колебалось от 40 до 126.

Была разработана своя система подсчета факторов риска, менее сложная и простая в применении. Впервые она была применена в канадской провинции Манитоба, и получила название «система Manitoba» (табл. 5).
Таблица 5
Система определения перинатального риска «Manitoba»

Акушерский анамнез

Сопутствующие терапевтические или хирургические осложнения

Данная беременность

Возраст lt; 16 лет

1

Гинекологические операции в прошлом

1

Кровотечение


16-35 лет

0

lt;20 нед

1

gt; 35 лет

2

Хроническое заболевание почек

1

gt;20 нед

3

Роды 0

1

Анемия lt;100 г/л)

1

1-4

0

Диабет беременных (класс А)

1

Перенашивание

1

gt; 5

2

Диабет (класс В) или более тяжелая форма

3

Гипертензия

2

Два или больше выкидышей или бесплодие в анамнезе

1

Преждевременный разрыв плодных оболочек

2

Болезни сердца

3

Другие тяжелые экстрагениталь- ные заболевания (от 1 до 3 баллов в зависимости от тяжести)


Многоводие

2

Послеродовое кровотечение или искусственное отделение плаценты

1

Внутриутробная задержка роста

3

Многоплодная
беременность

3

Масса тела плода gt; 4000 г

1


Тазовое или иное неправильное предлежание плода

3

Масса тела плода lt; 2500 г

1

Поздний токсикоз или гипертензия

2

Rh-изоиммуни
зация

3

Кесарево сечение в анамнезе

2

Патологические
роды

2





Продолжение табл. 5

Акушерский анамнез

Сопутствующие терапевтические или хирургические осложнения

Данная беременность

Общая сумма баллов в колонке






Итого...
(суммарное число баллов в трех столбцах)






Низкий риск 0-2
Высокий риск 3-6
Крайний риск 7 баллов или более


Среди детей, родившихся у матерей, отнесенных по данной системе к группе высокого риска, неонатальная заболеваемость была в 2-10 раз выше. Недостаток системы Manitoba в том, что оценка ряда показателей очень субъективна. Поэтому F. Arias дополнил систему балльной оценкой обычно встречающихся во время беременности экстрагенитальных осложнений (табл. 6).
Таблица 6
Ориентировочная балльная оценка некоторых экстрагенитальных осложнений беременности, применяемая при использовании системы Manitoba

• Заболевания легких

- астма

1

- туберкулез

1

- эмболия легочной артерии

3

• Болезни эндокринной и иммунной системы

- гипотиреоз

1

- гипертиреоз


- в анамнезе

2

- на поддерживающих дозах лекарственных средств

3





Продолжение табл. 6

• Коллагенозы

- в состоянии ремиссии

1

- на поддерживающих дозах стероидных препаратов

2

- в активной стадии

3

• Инфекции

- TORCH* (во время данной беременности)

3

- пиелонефрит

2

- другие тяжелые системные заболевания

3

• Эпилепсия

- в анамнезе

1

- на поддерживающих дозах лекарственных средств

2

* Токсоплазмоз, краснуха, хламидии, герпес.


По данной системе проводили скринирующее обследование при первом посещении врача беременной и повторяли его в период между 30-36-й неделей беременности. По мере прогрессирования беременности проводили переоценку перинатального риска. В случае развития любых новых осложнений беременную переводили из группы низкого в группу повышенного риска.
В случае заключения о принадлежности беременной к группе высокого риска врачу было рекомендовано выбрать соответствующие методы наблюдения, чтобы обеспечить благоприятный исход беременности как для матери, так и для ребенка. В большинстве случаев таких женщин рекомендовали перевести под наблюдение пе- ринатолога.
В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин пери
натальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0-4 балла по шкале Апгар, средней — 5-7 баллов и низкой — 8-10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска.
В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персиани- нова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально-биологические; 2) акушерско-гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой

Таблица 7

Факторы

Оценка в баллах

А. Пренатальные

I. Социально-биологические

1. Возраст матери, годы:

• до 20

2

• 25-29

1

• 30-34

2

• 35-39

3

• 40 и более

4

2. Возраст отца, годы:

• до 20

1

• 40 и более

2

3. Профессиональные вредности:

• у матери

1-4

• у отца

1-4

4. Вредные привычки:

• мать: курение пачки сигарет в день

1

• злоупотребление алкоголем

2

• отец: злоупотребление алкоголем

1-2

5. Семейное положение:

• одинокая

1

6. Образование:

• начальное

1

• высшее

1

7. Эмоциональные нагрузки

1

8. Рост и другие показатели матери:

• рост 150 см и меньше

1

• масса тела на 25% выше нормы

2

II. Акушерско-гинекологический анамнез:

1. Число предшествующих родов:

•0

1

• 4-7

1

• 8 и более

2





Продолжение табл. 7

Факторы

Оценка в баллах

2. Аборты перед первыми родами:

• 1

2

•2

3

• 3 и более

4

3. Аборты перед повторными родами:

• 3 и более

1

4. Преждевременные роды:

•1

2

• 2 и более

3

5. Мертворождение:

•1

3

• 2 и более

8

6. Смерть в неонатальном периоде:

•1

2

• 2 и более

7

7. Аномалии развития у детей, рожденных ранее

3

8. Неврологические нарушения

2

9. Масса детей менее 2500 г и более 4000 г

2

10. Осложненное течение предыдущих родов

2

11. Бесплодие:

• 2-4 года

2

• более 4 лет

4

12. Рубцы на матке после операций

4

13. Опухоли матки и яичников

1-4

14. Истмико-цервикальная недостаточность

2

15. Пороки развития матки

3

III. Экстрагенитальные заболевания матери:

1. Инфекции в анамнезе

1

2. Сердечно-сосудистые заболевания:

а) пороки сердца без нарушения кровообращения

3

б) пороки сердца с нарушением кровообращения

10





Факторы

Оценка в баллах

в) гипертоническая болезнь:


• I стадии

2

• II стадии

8

• III стадии

12

3. Заболевания почек:

а)              хронические
б)              обострение при беременности

3
4

4. Эндокринопатии:

а) предиабет

5

б) диабет

10

в) диабет у родственников

1

г) заболевания щитовидной железы

5-10

д) заболевания надпочечников

5-10

5. Анемия:

• Hb 110 г/л

1

• Hb 100 г/л

2

• Hb 90 г/л

4

6. Коагулопатии

2

7. Миопия и другие заболевания глаз

1-3

8. Хроническая специфическая инфекция (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)

2-8

9. Острые инфекции при беременности

2-7

IV. Осложнения беременности:

1. Выраженный ранний токсикоз

2

2. Кровотечение в первой и второй половине беремен-

3-5

ности


3. Поздний токсикоз:

а) водянка

2

б) нефропатия:


• I степени тяжести

3

• II степени тяжести

5

• III степени тяжести

10

в) преэклампсия

11

г) эклампсия

12





Продолжение табл. 7

Факторы

Оценка в баллах

4. Сочетанный гестоз

9

5. Rh-отрицательная кровь

1

6. Rh- и AB0-изосенсибилизация

5-10

7. Многоводие

3

8. Маловодие

4

9. Тазовое предлежание

3

10. Многоплодие

3

11. Переношенная беременность

3

12. Многократное применение медикаментов

1

13. Угроза прерывания беременности

1

V. Оценка состояния плода:

1. Гипотрофия плода

10-20

2. Гипоксия плода

3-8

3. Содержание эстриола в суточной моче:


• менее 4,9 мг/сут в 30 недедь

34

• менее 12,0 мг/сут в 40 недель

15

4. Наличие мекония в околоплодных водах

3

Б. Факторы в родах (интранатальные)

I. Со стороны матери:

1. Нефропатия

5

2. Преэклампсия

8-10

3. Эклампсия

12

4. Несвоевременное излитие вод (12 ч и ранее)

2

5. Слабость родовой деятельности

4

6. Быстрые роды

3

7. Родовозбуждение, стимуляция родов

2

8. Клинически узкий таз

4

9. Угрожающий разрыв матки

18

II. Со стороны плаценты:

1. Предлежание плаценты:


а) частичное

3

б) полное

12





Факторы

Оценка в баллах

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

26

III. Со стороны плода:

1. Преждевременные роды, нед:


• 28-30

16

• 31-35

8

• 36-37

3

2. Крупный плод

2

3. Нарушение сердечного ритма в течение 30 мин и более

3

4. Патология пуповины:


а) выпадение

9

б) обвитие

2

5. Тазовое предлежание:


а) пособия

3

б) экстракция плода

15

6. Оперативное вмешательство:

а) кесарево сечения

5

б) щипцы:


• полостные

4

• выходные

3

в) вакуум-экстракция

3

г) затрудненное выведение плечиков

2

7. Общая анестезия в родах

1


Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного на основании созданной шкалы была разделена на 3 степени — высокую, среднюю и низкую. К группе беременных высокого риска следовало относить всех беременных с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска — 5-9 баллов, низкого — до 4 баллов. Кроме того, наличие одного фактора, оцененного в 4 балла, трактовалось как высокая степень перинатального риска.