Оценочная версия определения перинатального риска впервые была предложена в 1973 г. С. Hobel и соавт., опубликовавшими антенатальную систему оценки, в которой на градуированной шкале производится количественное распределение ряда перинатальных факторов. В первую очередь учитывались заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, нарушения обмена веществ, неблагоприятный акушерский анамнез, аномалии развития половых путей и др. В последующем C. Hobel разработал еще две оценочные системы — интранатальную и неонатальную. Балльная оценка факторов риска дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов, но и удельный вес каждого фактора.
По мнению авторов, 10-20% женщин относятся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности детей в перинатальном периоде, чем объясняется гибель плодов и новорожденных более чем в 50% случаев. Число выделенных факторов риска колебалось от 40 до 126.
Была разработана своя система подсчета факторов риска, менее сложная и простая в применении. Впервые она была применена в канадской провинции Манитоба, и получила название «система Manitoba» (табл. 5).
Таблица 5
Система определения перинатального риска «Manitoba»

Акушерский анамнез		Сопутствующие терапевтические или хирургические осложнения		Данная беременность
Возраст lt; 16 лет	1	Гинекологические операции в прошлом	1	Кровотечение
16-35 лет	0			lt;20 нед	1
gt; 35 лет	2	Хроническое заболевание почек	1	gt;20 нед	3
Роды 0	1			Анемия lt;100 г/л)	1
1-4	0	Диабет беременных (класс А)	1	Перенашивание	1
gt; 5	2	Диабет (класс В) или более тяжелая форма	3	Гипертензия	2
Два или больше выкидышей или бесплодие в анамнезе	1			Преждевременный разрыв плодных оболочек	2
		Болезни сердца	3
		Другие тяжелые экстрагениталь- ные заболевания (от 1 до 3 баллов в зависимости от тяжести)		Многоводие	2
Послеродовое кровотечение или искусственное отделение плаценты	1			Внутриутробная задержка роста	3
				Многоплодная беременность	3
Масса тела плода gt; 4000 г	1			Тазовое или иное неправильное предлежание плода	3
Масса тела плода lt; 2500 г	1
Поздний токсикоз или гипертензия	2			Rh-изоиммуни зация	3
Кесарево сечение в анамнезе	2
Патологические роды	2

Продолжение табл. 5

Акушерский анамнез		Сопутствующие терапевтические или хирургические осложнения		Данная беременность
Общая сумма баллов в колонке
Итого... (суммарное число баллов в трех столбцах)
Низкий риск 0-2 Высокий риск 3-6 Крайний риск 7 баллов или более

Среди детей, родившихся у матерей, отнесенных по данной системе к группе высокого риска, неонатальная заболеваемость была в 2-10 раз выше. Недостаток системы Manitoba в том, что оценка ряда показателей очень субъективна. Поэтому F. Arias дополнил систему балльной оценкой обычно встречающихся во время беременности экстрагенитальных осложнений (табл. 6).
Таблица 6
Ориентировочная балльная оценка некоторых экстрагенитальных осложнений беременности, применяемая при использовании системы Manitoba

• Заболевания легких
- астма	1
- туберкулез	1
- эмболия легочной артерии	3
• Болезни эндокринной и иммунной системы
- гипотиреоз	1
- гипертиреоз
- в анамнезе	2
- на поддерживающих дозах лекарственных средств	3

Продолжение табл. 6

• Коллагенозы
- в состоянии ремиссии	1
- на поддерживающих дозах стероидных препаратов	2
- в активной стадии	3
• Инфекции
- TORCH* (во время данной беременности)	3
- пиелонефрит	2
- другие тяжелые системные заболевания	3
• Эпилепсия
- в анамнезе	1
- на поддерживающих дозах лекарственных средств	2

* Токсоплазмоз, краснуха, хламидии, герпес.
По данной системе проводили скринирующее обследование при первом посещении врача беременной и повторяли его в период между 30-36-й неделей беременности. По мере прогрессирования беременности проводили переоценку перинатального риска. В случае развития любых новых осложнений беременную переводили из группы низкого в группу повышенного риска.
В случае заключения о принадлежности беременной к группе высокого риска врачу было рекомендовано выбрать соответствующие методы наблюдения, чтобы обеспечить благоприятный исход беременности как для матери, так и для ребенка. В большинстве случаев таких женщин рекомендовали перевести под наблюдение пе- ринатолога.
В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин пери
натальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0-4 балла по шкале Апгар, средней — 5-7 баллов и низкой — 8-10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска.
В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персиани- нова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально-биологические; 2) акушерско-гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой	Таблица 7
Факторы	Оценка в баллах
А. Пренатальные
I. Социально-биологические
1. Возраст матери, годы:
• до 20	2
• 25-29	1
• 30-34	2
• 35-39	3
• 40 и более	4
2. Возраст отца, годы:
• до 20	1
• 40 и более	2
3. Профессиональные вредности:
• у матери	1-4
• у отца	1-4
4. Вредные привычки:
• мать: курение пачки сигарет в день	1
• злоупотребление алкоголем	2
• отец: злоупотребление алкоголем	1-2
5. Семейное положение:
• одинокая	1
6. Образование:
• начальное	1
• высшее	1
7. Эмоциональные нагрузки	1
8. Рост и другие показатели матери:
• рост 150 см и меньше	1
• масса тела на 25% выше нормы	2
II. Акушерско-гинекологический анамнез:
1. Число предшествующих родов:
•0	1
• 4-7	1
• 8 и более	2

Продолжение табл. 7

Факторы	Оценка в баллах
2. Аборты перед первыми родами:
• 1	2
•2	3
• 3 и более	4
3. Аборты перед повторными родами:
• 3 и более	1
4. Преждевременные роды:
•1	2
• 2 и более	3
5. Мертворождение:
•1	3
• 2 и более	8
6. Смерть в неонатальном периоде:
•1	2
• 2 и более	7
7. Аномалии развития у детей, рожденных ранее	3
8. Неврологические нарушения	2
9. Масса детей менее 2500 г и более 4000 г	2
10. Осложненное течение предыдущих родов	2
11. Бесплодие:
• 2-4 года	2
• более 4 лет	4
12. Рубцы на матке после операций	4
13. Опухоли матки и яичников	1-4
14. Истмико-цервикальная недостаточность	2
15. Пороки развития матки	3
III. Экстрагенитальные заболевания матери:
1. Инфекции в анамнезе	1
2. Сердечно-сосудистые заболевания:
а) пороки сердца без нарушения кровообращения	3
б) пороки сердца с нарушением кровообращения	10

Факторы	Оценка в баллах
в) гипертоническая болезнь:
• I стадии	2
• II стадии	8
• III стадии	12
3. Заболевания почек:
а)              хронические б)              обострение при беременности	3 4
4. Эндокринопатии:
а) предиабет	5
б) диабет	10
в) диабет у родственников	1
г) заболевания щитовидной железы	5-10
д) заболевания надпочечников	5-10
5. Анемия:
• Hb 110 г/л	1
• Hb 100 г/л	2
• Hb 90 г/л	4
6. Коагулопатии	2
7. Миопия и другие заболевания глаз	1-3
8. Хроническая специфическая инфекция (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)	2-8
9. Острые инфекции при беременности	2-7
IV. Осложнения беременности:
1. Выраженный ранний токсикоз	2
2. Кровотечение в первой и второй половине беремен-	3-5
ности
3. Поздний токсикоз:
а) водянка	2
б) нефропатия:
• I степени тяжести	3
• II степени тяжести	5
• III степени тяжести	10
в) преэклампсия	11
г) эклампсия	12

Продолжение табл. 7

Факторы	Оценка в баллах
4. Сочетанный гестоз	9
5. Rh-отрицательная кровь	1
6. Rh- и AB0-изосенсибилизация	5-10
7. Многоводие	3
8. Маловодие	4
9. Тазовое предлежание	3
10. Многоплодие	3
11. Переношенная беременность	3
12. Многократное применение медикаментов	1
13. Угроза прерывания беременности	1
V. Оценка состояния плода:
1. Гипотрофия плода	10-20
2. Гипоксия плода	3-8
3. Содержание эстриола в суточной моче:
• менее 4,9 мг/сут в 30 недедь	34
• менее 12,0 мг/сут в 40 недель	15
4. Наличие мекония в околоплодных водах	3
Б. Факторы в родах (интранатальные)
I. Со стороны матери:
1. Нефропатия	5
2. Преэклампсия	8-10
3. Эклампсия	12
4. Несвоевременное излитие вод (12 ч и ранее)	2
5. Слабость родовой деятельности	4
6. Быстрые роды	3
7. Родовозбуждение, стимуляция родов	2
8. Клинически узкий таз	4
9. Угрожающий разрыв матки	18
II. Со стороны плаценты:
1. Предлежание плаценты:
а) частичное	3
б) полное	12

Факторы	Оценка в баллах
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	26
III. Со стороны плода:
1. Преждевременные роды, нед:
• 28-30	16
• 31-35	8
• 36-37	3
2. Крупный плод	2
3. Нарушение сердечного ритма в течение 30 мин и более	3
4. Патология пуповины:
а) выпадение	9
б) обвитие	2
5. Тазовое предлежание:
а) пособия	3
б) экстракция плода	15
6. Оперативное вмешательство:
а) кесарево сечения	5
б) щипцы:
• полостные	4
• выходные	3
в) вакуум-экстракция	3
г) затрудненное выведение плечиков	2
7. Общая анестезия в родах	1

Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного на основании созданной шкалы была разделена на 3 степени — высокую, среднюю и низкую. К группе беременных высокого риска следовало относить всех беременных с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска — 5-9 баллов, низкого — до 4 баллов. Кроме того, наличие одного фактора, оцененного в 4 балла, трактовалось как высокая степень перинатального риска.