АНКЕТА
(Заполняется пациентом)
О              своем состоянии здоровья сообщаю следующее:
(отметить ДА или НЕТ в списке вопросов, указанных ниже)
Последнее посещение врача-стоматолога                             (указать месяц и год)
  1. Аллергия (лекарственная, пищевая, другие) ДА/НЕТ

Симптомы
Чем купируется приступ
  1. Группа крови              Резус-фактор             
  2. Страдаете ли Вы заболеваниями:

—• сердца (стенокардия, сердцебиение, одышка) ДА/НЕТ
  • почек ДА/НЕТ
  • печени ДА/НЕТ              #
  • желудочно-кишечного тракта ДА/НЕТ
  • легких (бронхиальная астма) ДА/НЕТ
  1. Страдаете ли Вы:
  • повышенным артериальным давлением ДА/НЕТ
  • пониженным артериальным давлением ДА/НЕТ
  1. Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение ДА/НЕТ
  2. Длительные кровотечения после порезов ДА/НЕТ
  3. Диабет ДА/НЕТ
  4. Беременность ДА/НЕТ
  5. Принимаемые лекарства (указать) ДА/НЕТ
  6. Были ли у Вас травмы головы ДА/НЕТ
  7. Перенесенный гепатит ДА/НЕТ
  8. СПИД, венерические заболевания ДА/НЕТ
  9. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес ДА/НЕТ
  10. Бруксизм              (ночное скрежетание зубами) ДА/НЕТ
  11. Заболевание гайморовых пазух ДА/НЕТ
  12. Употребляете ли Вы наркотики ДА/НЕТ
  13. Курители Вы ДА/НЕТ

Я искренне ответил (а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно рассчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен (на) сообщить врачу об этом.
"                                                        200_г.
Подпись пациента ___                                                       

Определение гигиенического индекса Федорова-Володкиной
  1. Ватным тампоном, смоченным в растворе Шиллера-Писарева, окрашиваем с вестибулярной стороны с 43 по 33 зубы.
  2. Интенсивность окрашивания зубного налета оцениваем по шкале:
  • I балл — отсутствие окраски;
  • 2 балла — окрашено '/4 коронки;
  • 3 балла — окрашено '/2 коронки;
  • 4 балла — окрашено 3Д коронки;
  • 5 баллов — окрашена вся коронка.
  1. Производим расчет по формуле:

Кср=?Кп/п
?Кп — суммарный показатель гигиенического индекса для каждого из 6 зубов; п — число зубов.
  1. Оцениваем гигиеническое состояние:
  1. —1,5 — хороший индекс гигиены;
    1. 2,0              — удовлетворительный индекс гигиены;
  1. 2,5 — неудовлетворительный индекс гигиены;
  1. 3,4              — плохой индекс гигиены;
  1. 5,0 — очень плохой индекс гигиены.

  2. Определение папилярно-маргиналыю-альвеолярного индекса



Определение папилярно-маргиналыю-альвеолярного индекса
(РМА)
  1. Слизистую Десны, обычно в области 6 зубов (13—23, 43—33), затушевать ватным шариком, смоченным раствором Шиллера-Писарева.
  2. Провести оценку окраски десны по формуле:
  1. баллов — отсутствие воспаления
  2. балл — воспаление межзубного сосочка (Р)
  3. балла — воспаление маргинального края десны (М)
  4. балла — воспаление альвеолярной слизистой
  1. Подсчитать индекс РМА:

РМА=?С/п *
С — сумма оценок у каждого зуба; п — число обследуемых зубов (обычно 6).
  1. Оценка РМА:

до 2.3 балла — слабо выраженное воспаление;
2,3—5,0 баллов — умеренное воспаление;
  1. 8,0 баллов — интенсивный воспалительный процесс.