Эпидуральная (экстрадуральная, перидуральная) анестезия, как и спинномозговая, достигается блокадой спинномозговых нервов и их корешков. Однако раствор местного анестетика вводят при этом в эпидуральное пространство, заполненное не ликвором, а жировой клетчаткой и венозными сплетениями.
Процесс эпидуральной анестезии более управляем, чем спинномозговой анестезии, и оказывает менее выраженное влияние на дыхание и гемодинамику.
Инструменты: игла длиной 8—12 см и внутренним диаметром около 1 —1,2 мм с мандреном (игла Кра- у форд а, игла Ту охи), 1—2-граммовый шприц с тонкой иглой для местной анестезии кожи и подкожной клетчатки, фторопластовый или полиэтиленовый катетер диаметром 0,9 мм, длиной 60—80 см. Анестезирующий раствор — новокаин, лидокаин, тримекаин.
Подготовка больного и его положение при эпидуральной и спинномозговой анестезии аналогичны.
Место пункции зависит от сегмента иннервации, который необходимо блокировать (табл. 4). Однако в условиях массового поражения высокая эпидуральная анестезия не рекомендуется. В лучшем случае может быть разрешена эпидуральная анестезия начиная от второго поясничного межпозвоночного пространства (L2), т. е. при операциях на органах малого таза и нижних конечностях.
Техника эпидуральной анестезии. Область пункции тщательно обрабатывают йодом и дважды спиртом. Кожу и подкожную клетчатку инфильтрируют новокаином.
При проведении иглы в эпидуральное пространство (см. рис. 4) ее вводят между остистыми отростками позвонков по средней линии: в поясничном отделе— перпендикулярно поверхности спины, а в грудном — под острым углом (40—70°), соответствующим направлению остистых отростков. Иглу вместе с мандреном вводят
Таблица 4. Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области операции
Область операции
Грудная клетка, легкие, органы средостения .
Органы брюшной полости
Толстый кишечник, мочевыделительные пути
Органы малого таза
Нижние конечности и промежность
между остистыми отростками на глубину около 3 см через плотные связки. Мандрен удаляют и к игле подсоединяют 10-граммовый шприц с раствором Ринге- ра и пузырьком воздуха в шприце. Далее игла проходит мощные связки (lig. supra et interspinale, lig. flavum), для чего требуется определенное усилие, и поэтому раствор из шприца поступает в эти ткани с очень большим трудом. При этом пузырек воздуха пружинит и деформируется.
Иглу продвигают вперед медленно и плавно. При продвижении иглы кисть левой руки анестезиолога расположена на спине пострадавшего, а пальцы правой кисти поддерживают и медленно продвигают иглу вперед, оказывая постоянное давление на поршень шприца. В момент прохождения иглы через твердую мозговую оболочку и попадания в эпидуральное пространство исчезает ощущение сопротивления, раствор из шприца поступает свободно и исчезает деформация пузырька воздуха в шприце. На попадание иглы в эпидуральное пространство может также указывать симптом «висячей» капли: шприц снимают и на канюлю наносят каплю физиологического раствора. При положительной пробе капля всасывается в просвет иглы, когда пациент производит глубокий вдох. Эпидуральное пространство расположено на всем протяжении от foramen occipitale magnum do hiatus sacralis между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Перидуральная щель шириной от 3 до 6 мм заполнена рыхлой жировой тканью и венозными сплетениями.
Анестезирующий раствор через просвет вставленной в эпидуральное пространство иглы вводят медленно, в три приема. После первой порции («пробная доза») анестезирующего раствора (2—3 мл 2% раствора лидокаина или тримекаина) в течение 3—5 мин контролируют эффективность введенного препарата. При отсутствии неблагоприятных последствий (возможно случайное попадание в спинномозговой канал с развитием гипотонии) вводят всю необходимую дозу препарата (до
20 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина), лучше дробно, по 5 мл. Этого количества раствора анестетика бывает достаточно на 50—60 мин операции. В дальнейшем допустимо повторное введение по 5—10 мл, но в общей сложности не более 50—60 мл препарата одному больному. При такой методике операции выполняют с сохранением спонтанного дыхания. При массовом поступлении пострадавших высокая эпидуральная анестезия (Т3—Т i2gt; не рекомендуется из-за возможных осложнений.
Показания и противопоказания. Эпидуральная анестезия позволяет успешно оперировать на органах малого таза (гинекологические и урологические операции), на нижних конечностях, проводить послеоперационное обезболивание.
Противопоказана эпидуральная анестезия при гипотонии, гиповолемии, шоке и кровотечении, при травме и заболеваниях центральной нервной системы.
Осложнения. Эпидуральная анестезия (как и спинномозговая) может привести в первые 20—30 мин к существенному снижению артериального давления и явлениям дыхательной недостаточности. Однако дыхательная и сосудистая недостаточность относительно редко сопровождают эпидуральную анестезию. Контроль за артериальным давлением, частотой пульса и дыхания пациента позволяет своевременно диагностировать осложнение и провести необходимые лечебные мероприятия (внутривенное введение 0,1 мл 1% раствора мезатона, вспомогательную вентиляцию легких).
Осложнения могут возникнуть при случайном проколе иглой твердой мозговой оболочки, о чем сигнализирует поступление через просвет иглы спинномозговой жидкости. Иглу следует удалить и повторить пункцию эпидурального пространства на один позвонок ниже или выше. Учитывая, что давление ликвора в спинномозговом канале значительно выше, чем в эпидуральном пространстве, иглу также можно вывести на 1 — 2 мм назад до прекращения поступления спинномозговой жидкости, а затем дробно ввести раствор местного анестетика [Щелкунов В. С., 1976].
Осложнения могут возникнуть при катетеризации эпидурального пространства, особенно в поясничном отделе, где игла входит под прямым углом и введение катетера нередко бывает трудновыполнимой задачей [Щелкунов В. С., 1976]. При неудачной попытке катетеризации катетер разрешается извлекать только вместе с иглой, иначе возможно отсечение части катетера срезом иглы.
Катетеризация эпидурального пространства позволяет более управляемо проводить анестезию во время . операции и в послеоперационном периоде. Фторопластовый или полиэтиленовый катетер диаметром 0,8—0,9 мм вводят в эпидуральное пространство через просвет иглы. Катетер проводят на 5—6 см в краниальном направлении, для чего иглу поворачивают срезом в сторону головы больного.
Из просвета иглы в эпидуральное пространство катетер выходит с небольшим усилием. После этого от канюли иглы отмеривают 5—6 см и вводят его постепенно через просвет иглы. Затем осторожно иглу извлекают, как бы скользя по катетеру. Катетер фиксируют вдоль позвоночника полосой липкого пластыря и выводят его на переднюю поверхность груди.
Катетеризация эпидурального пространства облегчает проблему поддержания анестезии во время операции и в течение нескольких суток послеоперационного f периода. Применение иглы со слегка изогнутым концом • помогает в подобной ситуации направленно проводить t катетер.
; Таким образом, эпидуральная анестезия имеет следующие преимущества:

1. Хороший уровень обезболивания и релаксации при операциях на нижних конечностях.
2. Возможность длительного подавления болевой импульсации при тяжелой травме нижних конечностей, промежности и органов малого таза (подавление шоковых реакций).
3. Возможность длительного послеоперационного обезболивания после обширных и травматичных операций.

Проведение эпидуральной и спинномозговой анестезии требует около 30 мин и поэтому в условиях массового поступления пострадавших применение этих методов анестезии будет ограниченным.