При массовом поступлении пострадавших анестезиологические мероприятия имеют определенные особенности, связанные с большим числом пострадавших и относительной недостаточностью анестезиологического обеспечения: наркозной и дыхательной аппаратуры, испарителей для ингаляционных анестетиков, сжатых газов, а также квалифицированных кадров. Возникают проблемы, связанные с необходимостью экстренного проведения общей анестезии неподготовленным и необследованным пациентам.
Риск проведения общей анестезии резко возрастает особенно у пожилых людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями — гипертонической болезнью, хронической ишемической болезнью сердца, тяжелыми формами сахарного диабета и др. Особенно остро стоит проблема «полного желудка» — опасность регургитации и аспирации во время наркоза.— Например, в Великобритании в течение года погибает 12 женщин, подвергнутых анестезии в акушерской практике. В большинстве этих случаев причиной является аспирация в легкие содержимого желудка [Rosen, 1981].
В связи с этим необходимо соблюдать следующие правила:
а)              определить тяжесть состояния пострадавшего на основании данных осмотра и анамнеза с учетом тяжести и характера травмы (повреждения, кровотечения), зарегистрировать исходное артериальное давление, частоту и ритм сердечных сокращений, ритм и частоту дыхания, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
б)              провести в возможно полном объеме подготовку пострадавшего к общему обезболиванию и операции с учетом выявленных нарушений, направленную прежде всего на стабилизацию гемодинамики и внешнего дыхания. При кровотечении, гипотонии и шоке необходимо восполнить объем циркулирующей крови струйным переливанием в 2—3 вены крови или плазмозамеща
ющих растворов, ввести анальгетики, сердечные и вазоактивные препараты. При явлениях острой дыхательной недостаточности (одышка, цианоз) проверить проходимость верхних дыхательных путей. При пневмо- или гемотораксе производят пункцию плевральной полости, эвакуацию воздуха и крови с дренированием плевральной полости по Бюлау;
в)              блокировать вагусные реакции введением 0,5—1 мг атропина внутримышечно за 15—20 мин или внутривенно за 1—2 мин до начала общей анестезии;
г)              предупредить регургитацию и аспирацию. Для этого нужна эвакуация желудочного содержимого через толстый зонд с введением антацидных средств. Возможно применение приема Селлика во время вводного наркоза и интубации трахеи. Для этого во время вводного наркоза нажимают на перстневидный хрящ таким образом, чтобы перекрыть просвет пищевода. Сразу после расслабления мышц нижней челюсти быстро интубируют трахею с последующим раздуванием манжетки на интубационной трубке. После введения миорелаксанта для интубации трахеи целесообразно создание положения Тренделенбурга. При этом жидкость, поступающая из пищевода в полость ротоглотки, во время проведения интубации трахеи должна быть быстро удалена отсосом или марлевыми тампонами под контролем ларингоскопа.
Методы общей анестезии при массовом поступлении пострадавших в ОПМ должны отвечать следующим требованиям:

• быстрая и спокойная индукция в наркоз;
• отсутствие угнетающего влияния препаратов на сердечно-сосудистую систему и спонтанное дыхание;
• быстрый выход из наркоза.
• доступность и относительная простота применяемых методов;

Премедикация. Необходимость премедикации и ее значение рассмотрены в многочисленных работах Т. М. Дарбиняна (1966, 1970, 1973), В. А. Гологорского (1967) и др. Эффективная премедикация устраняет чувство страха перед операцией, подавляет вагусные реакции, уменьшает бронхиальную секрецию, предупреждает тошноту и рвоту. С этой целью используют многие препараты — анальгетики, седативные препараты и транквилизаторы, нейролептики и М-холинолитики (см. главу III). Однако даже при плановой хирургии далеко не всегда удается добиться желаемого эффекта, несмотря на введение этих препаратов за 30—40 мин до наркоза. При массовом поступлении пострадавших и
необходимости экстренного проведения общей анестезии появляются дополнительные трудноразрешимые проблемы и прежде всего лимит времени. Отсутствие времени для предварительного обследования больных и возможное наличие у них серьезных сопутствующих заболеваний делают необходимым быстрое достижение седативного эффекта премедикацией без угнетения дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Внутримышечное введение небольших доз кетами- на — 1 —1,5 мг/кг, в среднем около 100 мг (2 мл 5% раствора) — через 5—6 мин приводит к седативному и анальгетическому эффектам. Пациенты дремлют и слабо реагируют на окружающую обстановку. Артериальное давление повышается на 10—15 мм рт. ст., частота пульса — на 15—20 ударов в минуту. Показатели кислотно-основного состояния (КОС) капиллярной крови оставались в пределах нормы (табл. 1).
Быстрое достижение седативного и анальгетическо- го эффекта, сохранение адекватной спонтанной вентиляции легких и умеренная стимуляция сердечнососудистой системы позволяют рекомендовать применение малых доз кетамина для премедикации, особенно при массовом поступлении пострадавших. У больных с гипертонической болезнью использование кетамина нецелесообразно. Атропин (0,1% раствор 0,5—1 мл препарата) следует вводить внутривенно непосредственно на операционном столе.
Таблица 1. Влияние премедикации кетамином (1,5 мг/кг в/м) на показатели КОС (М±ш, п=30)

Этапы исследования	Показатели КОС
pH	рО 2	Рсо2	ВЕ
До премедикации 7,37±0,01	70,1 ±2,4	37,8±1,8	— 2,2±0,14
Через 8 мин после премедикации 7,37 ±0,01	70,6±2,5	39,3±2,5	— 2,0± 0,21

В подавляющем большинстве случаев в ОПМ рекомендуется применять простые методы общей анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Методы анестезии должны быть рассчитаны не только на врачей- анестезиологов, но и на средний медицинский персонал (анестезистов или медицинских сестер другой специальности). В ОПМ могут работать также и врачи другой специальности, прошедшие кратковременные курсы по анесте зиологии.
Мононаркоз ингаляционными анестетиками. Мононаркоз— достижение анальгезии, амнезии и релаксации (всех компонентов общей анестезии) с помощью применения какого-либо одного анестетика. Ингаляционный мононаркоз проводится масочным способом. Применяются либо лицевые маски наркозных аппаратов, либо каркасные маски типа маски Эсмарха.
Газонаркотическая смесь при ингаляционном наркозе циркулирует по одному из четырех контуров: открытый контур (вдох и выдох) связан полностью с окружающей атмосферой; полуоткрытый — вдыхаемый газ идет от баллонов, выдох происходит в атмосферу; полузакрытый контур — выдох производится частично в мешок наркозного аппарата; закрытый контур — вдох и выдох полностью изолированы от атмосферы.
Проведение наркоза открытым способом возможно с помощью маски Эсмарха. Маска состоит из проволочного каркаса, который покрывается 8—10 слоями марли. Маску накладывают на лицо пациента так, чтобы рот и нос были прикрыты. Глаза и лицо пациента защищают от возможного попадания наркотического вещества.
На марлевую прокладку начинают подавать капель- но наркотическое вещество из флакона, частоту капель варьируют в зависимости от вида анестетика (см. ниже). Открытый способ ингаляционного наркоза доступен в любых условиях. Однако аппаратное проведение ингаляционного наркоза более безопасно и эффективно, так как позволяет дозировать поступление анестетика через калиброванные испарители.
Например, применение аппарата «Наркон-2» дает возможность проводить анестезию как по открытому (эфирно-воздушный наркоз), так и по полуоткрытому контуру при наличии кислорода и закиси азота (эфирнокислородный наркоз с закисью азота). Аппарат «Наркон-2» портативен, прост в эксплуатации. Испаритель эфира в нем позволяет поддерживать концентрацию эфира на выходе из испарителя от 1 до 16 об%. Испарители для фторотана и пентрана снабжены термокомпенсирующими устройствами. Это позволяет поддерживать заданную концентрацию анестетика при любой температуре. Таким же устройством снабжен советский испаритель «Анестезист-1», приспособленный для использования любого ингаляционного общего анестетика (эфир, фторотан, метоксифлуран, трилен).
Масочный наркоз эфиром. Подача эфира в дыхательные пути сопровождается поступлением анестетика в кровеносное русло и его влиянием на все
системы и органы пациента и прежде всего на центральную нервную систему. По мере повышения концентрации анестетика в крови усиливается его влияние на центральную нервную систему.
Выделяют четыре стадии эфирного наркоза по Гведелу I — анальгезия; II — возбуждение; III — хирургическая, имеет четыре уровня (III и ПЬ, III3,

3. 4); IV стадия — агональная (передозировка).

Стадия анальгезии (I) характеризуется подавлением болевой чувствительности, но больной еще в сознании и с ним можно вступить в контакт. Зрачки той же величины, частота пульса и уровень артериального давления возрастают на 10—15%.
Стадия возбуждения (II) связана с активацией подкорковых центров. Больной теряет сознание. Двигательное возбуждение заключается в некоординированных движениях рук, ног, головы. Глазные яблоки «плавают». Зрачки расширены, но сохраняется живая реакция зрачков на свет. Частота пульса и артериальное давление возрастают на 20—25% от исходного уровня. Длительность II стадии от 4 до 6—7 мин. Проведение вспомогательной вентиляции легких газонаркотической смесью помогает быстрее миновать стадию возбуждения.
Хирургическая стадия наркоза (III) имеет несколько уровней: III {—двигательная активность подавлена, дыхание ровное и глубокое, артериальное давление и частота пульса приближаются к исходному уровню. Зрачки узкие, на свет реагируют. Мышечный тонус понижен. III2 — наступает расслабление мышц. Глазные яблоки расположены центрально. Зрачки узкие (точечные), артериальное давление и частота пульса стабильны. Дыхание ровное, сопровождается расслаблением мышц нижней челюсти и западением языка. В этой стадии наркоза возможно выполнение любых оперативных вмешательств, в том числе и на органах брюшной полости. Следует контролировать проходимость воздухоносных путей.
IIIз — этот уровень хирургической стадии наркоза характеризуется расслаблением всех поперечнополосатых мышц, в том числе межреберных, поэтому дыхание становится более поверхностным (диафрагмальное дыхание). Артериальное давление снижается на 10—15% от исходного уровня, частота пульса возрастает до 100—110 в минуту. Зрачки расширяются до 3—4 мм в диаметре и в отличие от стадии возбуждения (II) на свет не реагируют.
Травматичные операции, в том числе и полостные,
выполняют при масочном наркозе в стадии III 2—III з- Однако поддерживать масочный наркоз на уровне III3 трудно, так как быстро достигается следующий уровень (III4) — начало передозировки наркоза. Частота пульса прогрессивно увеличивается, дыхание становится еще более поверхностным. Появляется цианотичный оттенок окраски кожных покровов. Зрачки расширяются до 3—4 мм, на свет не реагируют.

4. стадия — агональная, связана с передозировкой анестетика. Прогрессирующее угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой систем приводит к остановке дыхания и сердца.

Выход из наркоза проходит в обратном порядке (III—I), стадия возбуждения обычно кратковременна и слабо выражена.
Индукция в наркоз эфиром (масочно) сопровождается тягостными ощущениями удушья и кашлевым рефлексом в связи с раздражением слизистой трахеобронхиального дерева.
Следует также помнить, что эфирно-кислородная и эфирно-воздушная смеси взрывоопасны при контакте с открытым пламенем или электрической искрой. Аппараты, находящиеся в операционной, следует заземлять, чтобы предупредить накопление на них статического электричества. Диатермию при этом не применяют.
Масочный наркоз фторотаном. Фторотан — более мощный анестетик, позволяющий относительно быстро провести период индукции. Испаритель фторотана располагают вне контура циркуляции дыхательной газовой смеси. Подачу фторотана с кислородом или воздухом увеличивают в течение 1 мин постепенно до

3. — 3,5 об.%. Через 2—3 мин пациент утрачивает сознание (I стадия). Ингаляция фторотана через маску продолжается в той же концентрации еще в течение 2—3 мин.

В большинстве случаев стадия возбуждения (И) при фторотановом наркозе не выражена. Двигательное беспокойство возникает у физически крепких мужчин и продолжается в течение 1 мин. Хирургическая стадия фторотанового наркоза достигается через 6—7 мин от начала ингаляции фторотана.
В хирургической стадии (III j—III2) зрачки пациента узкие, слабо реагируют на свет, глазные яблоки расположены центрально. Дыхание ритмичное, артериальное давление снижено на 10—15 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем, отмечается снижение мышечного тонуса. 1^ожные покровы теплые, розовые. Общую анестезию поддерживают ингаляцией фторотана (1 —1,5
об.%) в смеси с воздухом или кислородом. Выход из наркоза после отключения подачи анестетика продолжается в течение 5—6 мин. В посленаркозном периоде больной ориентирован и легко вступает в контакт. Применение высоких концентраций фторотана, особенно во время вводного наркоза, нередко сопровождается гипотензией и нарушениями ритма сердца.
Снижение артериального давления на 30—40% во время вводного наркоза сигнализирует о неблагоприятном влиянии фторотана на мышцу сердца и необходимости уменьшения его концентрации. Брадикардия и нарушения ритма сердечной деятельности (экстрасисто- лия, желудочковая тахикардия) бывают связаны также с применением фторотана, который сенсибилизирует сердечную мышцу к катехоламинам [Маневич А. 3., Альтшуллер Р. А., 1966].
Большинство пострадавших поступают из очага поражения в состоянии стресса, когда уровень катехоламинов в крови резко повышен. Этот факт следует учитывать при фторотановом масочном наркозе, так как сенсибилизация к катехоламинам сердечной мышцы может сопровождаться тяжелыми нарушениями сердечного ритма вплоть до остановки сердца. По той же причине во время фторотанового наркоза противопоказано введение адреномиметических препаратов (адреналин и др.). Передозировка фторотана может возникать даже при применении относительно небольших его концентраций в период поддержания анестезии. Симптомы передозировки — расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, снижение артериального давления на 40—50%, нарушение ритма сердечной деятельности (аритмия). Дыхание становится поверхностным и частым. При передозировке анестетика подачу фторотана отключают, желательна ингаляция воздушной смеси, обогащенной кислородом, в сочетании с вспомогательной вентиляцией легких. Внутривенно переливают плазмозамещающие растворы и вводят препараты, поддерживающие деятельность сердечно- сосудистой системы (коргликон или строфантин с 40% раствором глюкозы). Через 4—5 мин после отключения испарителя фторотана явления передозировки ликвидируются. Дальнейшее поддержание общей анестезии Целесообразно проводить эфиром либо уменьшенными концентрациями фторотана (до 0,5—1 об.%).
Применение фторотана для общей анестезии противопоказано пострадавшим с большой кровопотерей, гипотонией, шоком и при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Масочный наркоз азеотропной смесью. Азеотропная смесь состоит из двух объемных частей фторотана и одной части эфира. Например, в один флакон наливают 100 мл фторотана и 50 мл эфира. Объединение двух анестетиков приводит к образованию азеотропной смеси, имеющей другую в отличие от эфира и фторотана температуру кипения и относительную молекулярную массу.
Азеотропная смесь как анестетик занимает промежуточное положение между фторотаном и эфиром и лишена многих недостатков этих препаратов.
Вводный наркоз азеотропной смесью протекает спокойнее, чем эфиром. Стадия возбуждения либо не выражена, либо кратковременна (в течение 60—90 с). Проведение вспомогательной вентиляции легких во время вводного наркоза азеотропной смесью позволяет уже через 4—5 мин достигнуть хирургического уровня наркоза. При достижении стадии III i — III2 зрачки становятся узкими, глазные яблоки расположены центрально. Артериальное давление остается на исходном уровне либо снижается на 10—15 мм рт. ст. Пульс ритмичный. Дыхание ровное и глубокое. Мышечный тонус снижается и это требует поддержания проходимости воздухоносных путей с помощью воздуховода и выведения вперед нижней челюсти. Мышечная релаксация достаточна для выполнения операций на органах брюшной полости.
Выход из наркоза проходит в течение 6—7 мин. Азеотропную смесь подают через испарители, предназначенные для фторотана или эфира, располагая их вне круга циркуляции дыхательной системы. Проведение наркоза азеотропной смесью в отличие от фторотана значительно реже приводит к снижению артериального давления и нарушению ритма сердечной деятельности. Однако гипотония и экстрасистолия будут встречаться более часто при использовании азеотропной смеси у пострадавших, поступающих из очага поражения в состоянии психоэмоционального возбуждения, которое сопровождается повышением в крови уровня катехоламинов.
Масочный наркоз пентраном. Пентран (ме- токсифлуран) — анестетик с прекрасными анальгетиче- скими свойствами. Однако вводный наркоз пентраном и выход из наркоза происходят медленно; по этим характеристикам он уступает фторотану и эфиру. Испаритель для подачи пентрана (пентек) располагается вне круга циркуляции.
При масочном наркозе подачу анестетика в течение
1 мин постепенно увеличивают до 1,2—1,5 об.%. Индукция в наркоз длится 7—8 мин и может быть форсирована при проведении вспомогательной вентиляции легких. Как и при эфирном наркозе, отмечают: стадию анальгезии (I), стадию возбуждения (II) и хирургическую стадию обезболивания (III).
Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности. Аутоанальгезия пентраном проводится для подавления болевой импульсации с помощью анальгезеров (максимальная концентрация — 0,8 об.%) и может применяться даже в очаге поражения.
Стадия возбуждения длится до 5 мин. Непроизвольные движения рук, ног и головы затрудняют поддержание герметичности между дыхательными путями пациента и лицевой маской наркозного аппарата, затрудняют насыщение анестетиком. Индукция в наркоз пентраном при масочном проведении иногда затягивается до 15—18 мин, поэтому при проведении масочного пентра- нового наркоза индукцию целесообразно проводить не пентраном, а внутривенным введением короткодействующих препаратов (тиопентал, сомбревин либо фентанил и сомбревин).
Хирургическая стадия обезболивания характеризуется стабильностью артериального давления (его уровень на 10—15 мм рт. ст. ниже исходного), умеренным урежением пульса, хорошей мышечной релаксацией. Для поддержания пентранового наркоза при спонтанном дыхании достаточна подача анестетика в концентрации 0,5—0,8 об.%. Адекватность общей анестезии пентраном контролируют стабильностью показателей артериального давления и частоты пульса. Зрачки остаются узкими в течение всей хирургической стадии наркоза и даже в начале стадии передозировки.
Передозировка характеризуется снижением артериального давления/ брадикардией, появлением экстрасистол. Дыхание становится поверхностным. Зрачки постепенно расширяются. Отключение подачи лентрана приводит к уменьшению глубины наркоза только через

4. 5 мин, так как его выведение из организма замедлено.

После стабилизации показателей гемодинамики поддержание наркоза осуществляют уменьшенными концентрациями анестетика (0,3—0,5 об.%).
Выход из пентранового наркоза длится до 15 мин, поэтому его подачу прекращают за 5—7 мин до окончания операции. В течение 2—3 ч после наркоза отмечают хороший анальгетический эффект.
Осложнения, связанные с передозировкой или побочными эффектами применяемых анестетиков,— гипотония, нарушение ритма сердца, угнетение дыхания. При первых признаках передозировки анестетика концентрация его должна быть уменьшена. Угнетение самостоятельного дыхания требует проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Стимуляция сердечно-сосудистой системы может быть дополнена внутривенным введением сердечных гликози- дов и антиаритмических препаратов при возникновении нарушения * ритма сердца.
Нарушения проходимости верхних дыхательных путей возникают из-за релаксации мышц нижней челюсти и западения языка. Применение воздуховодов и выведение нижней челюсти предупреждают развитие механической асфиксии.
Опасность рвоты, регургитации и аспирации особенно велика при проведении масочного наркоза в экстренном порядке у неподготовленных пациентов. Она возрастает при попытках проведения вспомогательной вентиляции легких у пациентов с нарушенной проходимостью верхних дыхательных путей. Поступление воздуха под давлением не в дыхательные пути, а в желудок сопровождается повышением в нем давления и поступлением желудочного содержимого в полость рта.
Меры профилактики — выведение желудочного содержимого через толстый зонд, положение Тренделен- бурга (опущен головной конец стола), проведение вспомогательной вентиляции легких без излишнего применения силы при сжатии дыхательного мешка.
Мононаркоз неингаляционными анестетиками. Неингаляционные анестетики — препараты, позволяющие достигать хирургического уровня общей анестезии при внутривенном или внутримышечном введении. Поступление препарата непосредственно в кровеносное русло сопровождается быстрым достижейием концентрации анестетика необходимого для хирургической стадии наркоза уровня, минуя фазу возбуждения.
Барбитуровый наркоз (тиопентал, гексенал). Проведение наркоза тиопенталом или гексеналом оказывает депрессивное влияние на функцию миокарда и дыхание, активизирует вагусные реакции (ларингос- пазм, вагусная остановка сердца). В связи с этим тиопенталовый и гексеналовый наркозы, особенно в экстренных ситуациях, проводят с помощью медленного внутривенного введения слабоконцентрированных растворов. 1% раствор барбитуратов вводят внутривенно со скоростью 150—200 мг (15—20 мл) препарата в
течение 1 мин. Доза барбитуратов, необходимая для достижения III стадии наркоза, колеблется в пределах от 300—500 мг (30—50 мл) до 1000 мг (100 мл 1% раствора) препарата в зависимости от массы тела и тяжести состояния пациента.

1. стадия наркоза — после введения 150—200 мг препарата у больного появляется чувство опьянения, сонливости и головокружения. Дальнейшее введение приводит к кратковременной II стадии наркоза. Клиника II стадии барбитурового наркоза стерта и кратковременна— плавающие движения глазных яблок, расширение зрачков с живой реакцией на свет. Непроизвольной двигательной активности обычно не бывает. После введения 500—600 мг (50—60 мл 1% раствора) достигается III стадия барбитурового наркоза. Хирургический уровень характеризуется центральным положением глазных яблок, сужением зрачков и ослаблением их реакции на свет, снижением артериального давления на 15—20 мм рт. ст., учащением сердечных сокращений. Угнетение дыхания проявляется уменьшением дыхательного объема, увеличением частоты дыхания. Передозировка барбитуратов приводит к выраженному угнетению сердечной деятельности и гипотонии, серьезной депрессии дыхания и необходимости вспомогательной вентиляции легких.

В настоящее время мононаркоз барбитуратами проводится редко, так как он требует введения опасных для жизни больших доз препарата. Малые дозы (200— 400 мг) лишены этих недостатков, но, не обладая достаточной анальгетической активностью, не могут быть использованы для мононаркоза.
Кровопотеря, коллапс, гипотония и              шок —
относительные противопоказания к применению барбитурового наркоза.
Наркоз пропанидидом. Пропанидид (сомбревин, эпонтол) — анестетик ультракороткого действия.
Внутривенное введение сомбревина в дозе 8—10 мг/кг (ампула содержит 500 мг, 5% раствора—10 мл) через 20—30 с приводит к наркозу.
500 мг препарата (10 мл) вводят в течение 30—40 с. Непосредственно после введения больной засыпает, наступает фаза гипервентиляции легких,— дыхательный и минутный объемы дыхания возрастают в 2—3 раза. Гипервентиляция — один из признаков достижения хирургической стадии сомбревинового наркоза. Зрачки сужаются, их реакция на свет сохраняется. Через 1—2 мин начинается расширение зрачков до 3—4 мм. Гипервентиляция продолжается около 40 с и сменяется
гиповентиляцией вплоть до апноэ. В этот период желательно проведение вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Гипервентиляция с последующей гиповентиляцией, по-видимому, связаны с двухфазным влиянием сомбревина на дыхательный центр,— активация сменяется депрессией.
Сомбревино.вый наркоз сопровождается снижением артериального давления на 20—30 мм рт. ст., иногда на 60—70 мм рт. ст., и увеличением частоты сердечных сокращений до 110—120 ударов в минуту при исходной— 80—90 ударов в минуту. Гипотония продолжается в течение 1—2 мин с последующим восстановлением артериального давления до исходного уровня. Длительность наркоза не превышает 4—5 мин и поэтому позволяет выполнять лишь кратковременные оперативные манипуляции (торакоцентез, вправление вывиха, репозиция костных отломков при переломе, забор кожного лоскута, травматичные перевязки и др.). Наркоз может быть поддержан дополнительным дробным введением 500 мг сомбревина еще на 5—7 мин.
Сомбревиновый наркоз противопоказан при значительной кровопотере, гипотонии и шоке. Осложнения — резкое падение артериального давления, аллергические реакции вплоть до развития аллергического шока с летальным исходом.
Для исключения указанных выше осложнений Т. М. Дарбинян предложил (1972—1980) совместное введение раствора сомбревина, приготовленного в соотношении 1:2 (ex tempore), с раствором 10% глюконата кальция. Рекомендовано также уменьшить дозу сомбревина для однократного введения до 5 мг/кг. Введение смеси производят в течение 40 с после предварительной инъекции 1—2 мл анальгетика (фентанила, промедола или морфина) в зависимости от массы тела больного. Подобный метод анестезии можно повторить 4—5 раз, удлинив тем самым время хирургической стадии анестезии до 20 мин. Такая методика лишена недостатков «чистого» сомбревинового наркоза: не вызывает аллергических реакций, гипотонии, тахикардии, гипервентиляции легких. Метод успешно применен более чем у 2000 больных ожогового отделения и отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского.
Наркоз оке ибу ти ратом натрия (ГОМК). Этот анестетик — естественный метаболит организма и поэтому не оказывает токсического действия. Его вводят внутривенно медленно, чаще капельно. Дозу подбирают индивидуально и в зависимости от клиниче
ской картины она варьирует от 50—100 мг/кг при вводном наркозе до 150—200 мг/кг для мононаркоза. Оксибутират натрия — слабый анестетик и хирургический уровень наркоза, наступает лишь в последней стадии, пограничной со стадией передозировки. Проведение им глубокого наркоза (более 150 мг/кг), особенно в условиях массового поступления пострадавших, неперспективно, так как сопровождается угнетением дыхания, гипотонией, релаксацией скелетных мышц.
Применение оксибутирата натрия оправдано в сочетании с другими анестетиками или в качестве снотворного препарата (сон без наркоза).
Таким образом, выбор неингаляционных анестетиков, которые могут использоваться для мононаркоза в ОПМ, довольно ограничен, к тому же длительность проводимого внутривенно мононаркоза обычно не превышает 20—30 мин.
Препараты барбитуровой кислоты, сомбревин и даже оксибутират натрия (более 150 мг/кг) оказывают выраженное угнетающее влияние на дыхание и гемодинамику, требуют внимания и осторожности при их использовании. В трудных анестезиологических ситуациях все большее внимание анестезиологов привлекает кетаминовый наркоз.
Кетаминовый наркоз. В последние годы в анестезиологии наметилась тенденция к избирательной блокаде проведения и восприятия боли. Кетамин (кета- мин, кеталар, кетанест, калипсол) — анестетик, имеющий избирательное влияние на центральную нервную систему. Он угнетает лишь ассоциативную зону центральной нервной системы, которая «отвечает» за болевую чувствительность и блокирует поступление афферентных импульсов в диэнцефальную область. На ретикулярную формацию он не влияет, а лимбическую и неокортикоталамическую системы центральной нервной системы несколько активизирует. В связи с особенностями влияния кетамина на центральную нервную систему (торможение одних отделов и активизация других) кетаминовый наркоз нередко называют диссоциативной анестезией [Corssen, Domino, 1966; Corssen et al., 1968, 1970]. Клиника диссоциативной анестезии не укладывается в рамки классификации уровней наркоза по Гведелу, пригодной для большинства общих анестетиков.
Кетамин в клинических условиях для проведения общей анестезии применили в 1964 г. [McCarthy et al., 1965]. В последующие годы он привлек внимание анестезиологов .малой токсичностью, стимулирующим
влиянием на сердечно-сосудистую систему и менее выраженным влиянием на спонтанную вентиляцию легких [Дарбинян Т. М., с соавт., 1973; Spampinato et al., 1967; Dowdy, Kaya, 1968; Stanley et al., 1968; Kreuscher et al., 1970, и др.].
На этапах медицинской эвакуации к преимуществам кетамина как анестетика следует также отнести возможность быстрого достижения хирургического уровня общей анестезии — через 1 мин после внутривенного и через 6—8 мин после внутримышечного введения препарата. Кетамин не угнетает деятельность паренхиматозных органов, быстро метаболизируется в печени на неактивные вещества. У большинства больных он не влияет на мышечный тонус и не подавляет защитные рефлексы, что уменьшает опасность нарушения проходимости воздухоносных путей и аспирации желудочного содержимого, особенно при экстренном проведении наркоза [Podlesh, Zindler, 1967; Kreuscher, 1969; Dundee et al., 1971; Morgan et al., 1971; Nettles et al., 1973].
Премедикация при кетаминовом наркозе состоит из обычных компонентов — анальгетиков и седативных препаратов. Ваголитики включаются в премедикацию в обязательном порядке, так как без предварительного введения атропина после инъекции кетамина может резко возрастать саливация. Скопление секрета нарушает проходимость дыхательных путей, секрет с трудом удаляется.
Возможны следующие варианты проведения наркоза кетамином:

1. Внутривенный мононаркоз.
2. Внутримышечный мононаркоз.
3. Вводный наркоз (внутривенно или внутримышечно) и поддержание общей анестезии ингаляционными анестетиками с сохранением спонтанной вентиляции легких.
4. Внутривенный кетаминовый наркоз в сочетании с релаксантами и искусственной вентиляцией легких.

Возможны и другие схемы наркоза — сочетание внутривенных и внутримышечных инъекций или капельное введение кетамина.
Для индукции в наркоз кетамин вводят внутривенно в дозе от 1 до 3 мг/кг или внутримышечно 6—8 мг/кг. Поддержание общей анестезии осуществляют внутривенным или внутримышечным введением 1/2—7з первоначальной дозы препарата. Кетаминовый наркоз применяют как при кратковременных (15—20 мин), так и при длительных (до 7—8 ч) оперативных вмешательствах. При массовом поступлении пострадавших более пред
почтительно проведение наркоза с сохранением самостоятельного дыхания.
При проведении общей анестезии одним кетамином могут быть выделены три стадии:

1. стадия — поверхностная анальгезия, больной ориентируется в пространстве, вступает в контакт.
2. стадия — выраженная анальгезия и амнезия при сохранении двигательной активности (непроизвольные движения головой, руками, ногами).
3. стадия характеризуется полной анальгезией и амнезией.

Во II и III стадиях кетаминового наркоза достигается хирургический уровень обезболивания.
Восстановление (выход из наркоза) происходит в обратном порядке.
Адекватность обезболивания кетамином контролируют с помощью клинических данных: стабильности артериального давления и пульса, зрачковых рефлексов во время операции. Если возможен энцефалографический контроль, 0-ритм характерен для хирургического уровня кетаминового наркоза.
Стимуляция сердечно-сосудистой системы — характерная черта кетамина—выгодно отличает его от многих известных анестетиков. Механизм стимуляции окончательно не ясен.
Важное преимущество кетамина перед другими анестетиками— менее выраженное угнетение дыхания. В связи с этим кетамин предлагают применять при оперативных вмешательствах, не требующих релаксации, и в тех случаях когда нежелательна интубация трахеи. В частности, у детей и у больных с ожогами верхних дыхательных путей, если оперативное вмешательство не ставит абсолютных показаний к тотальной миорелак- сации.
Проблема общего обезболивания у обожженных решена недостаточно из-за ряда присущих им особенностей: тяжелого общего состояния больных при обширных и глубоких ожогах, необходимости многократного наркоза с небольшими интервалами, ограничения выбора метода общей анестезии при локализации ожогов на лице, верхних и нижних конечностях, нарушения функции печени и почек [Дарбинян Т. М., Черняховский Ф. Р., 1965; Розин JI. Б., 1970; Зиновьев Е. Ш. с соавт., 1980].
Более чем в 40% случаев при ожогах кожных покровов имеется также поражение верхних дыхательных путей [Вишневский А. А., Шрайбер М. И., 1975]. При этом интубация трахеи, тем более неоднократная,
нежелательна из-за склонности к отеку поврежденной слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Внутримышечное проведение наркоза кетамином позволяет осуществлять общее обезболивание в трудных ситуациях, при операциях на лице, у больных с ожогами верхних дыхательных путей.
В качестве примера приводим следующее наблюдение:
Больная Л-Ф., 19 лет, масса тела 50 кг. Диагноз: ожог II — III степени 30% поверхности тела (лицо, верхние и нижние конечности), ожог верхних дыхательных путей.
Артериальное давление — 95/50 мм рт. ст., пульс—120 уд/мин. Премедикация — промедол 10 мг, дроперидол — 2,5 мг, седуксен — 10 мг, атропин — 0,5 мл 0,1% раствора внутримышечно.
В операционной — артериальное давление 90/50 мм рт. ст., пульс 126 уд/мин. Внутримышечно введено 300 мг кетамина. Больная заснула через 5 мин. Артериальное давление повысилось до 120/70 мм рт. ст., пульс в прежних пределах.
Обработаны ожоговые поверхности, удалены нежизнеспособные ткани; длительность вмешательства — 35 мин. Больная проснулась через 5 мин после окончания операции и попросила есть.
Локализация ожогов исключала возможность применения ингаляционных и внутривенных анестетиков. В последующем у этой же больной еще 3 раза проведен внутримышечный наркоз кетамином с интервалами 2—3 дня с хорошими результатами во всех случаях.
Перспективно применение кетамина и у детей до 10 лет, которые отличаются лабильной психикой. Проведение вводного наркоза у них связано с отрицательными эмоциями. Внутримышечная инъекция кетамина (6 мг/кг) в палате позволяет уже через 3—4 мин добиться выраженного седативного эффекта, а через 6—8 мин — хирургического уровня наркоза.
При внутривенном введении кетамина хирургическая стадия наркоза наступает через 1—2 мин и продолжается около 15 мин. Хирургическая стадия характеризуется отсутствием реакции на