Наличие у стоматологических больных хронического или острого заболевания сердечно-сосудистой системы существенно осложняет проведение амбулаторной и стационарной анестезии и повышает риск вмешательства. Само по себе проведение анестезии у больного с заболеванием системы кровообращения вызывает ухудшение сократительной функции миокарда и снижение сердечного выброса. Возникающая по ходу анестезии гипотензия в условиях блокированных во время наркоза компенсаторных механизмов сосудистой системы влияет на работу сердца, ухудшает газообмен в легких. Больные с компенсированными заболеваниями достаточно устойчивы к неблагоприятному воздействию анестезии и переносят ее удовлетворительно при условии хорошего насыщения крови кислородом, предупреждения гипотензии и исключения передозировки анестетиков.
Сопутствующие соматические заболевания в этих условиях требуют дифференцированного подхода к проведению анестезии и учета индивидуальных особенностей пациента. Важность такого подхода неизмеримо возрастает в амбулаторной практике, когда степень компенсаторных возможностей больного неизвестна (Трезубое В.Н., 1989).
Основной принцип, которого должен придерживаться анестезиолог, обеспечивающий безопасность операции у больного с патологией системы кровообращения, — минимальное нарушение ауторегуляции кровообращения. Любые гемодинамические сдвиги у больного, возникающие во время операции, трудно устранимы и поэтому предупреждение их более перспективно, чем последующая нормализация кровообращения. Составляя план проведения анестезии, врач должен обратить внимание на ряд важных обстоятельств: оценку параметров кровообращения во время наркоза (АД, МОК, УОК, ЭКГ), определение степени компенсации патологии кровообращения, разработку продуманной программы анестезиологического пособия с учетом действия наркотических средств на сердце. Необходимо также учитывать влияние на организм больных лекарственных препаратов, которые они получают.
Состояние кровообращения зависит от эффективности переноса кровью кислорода и распределения его по отдельным органам. Максимальная осведомленность врача об основных показателях работы сердца является одним нз обязательных условий эффективного лечения больного. Особое значение в системе контроля за центральной гемодинамикой приобретает информация об объемном транспорте кислорода и кислородном потоке. Очевидно, что эти показатели нельзя определить, не располагая данными о сердечном выбросе и уровне гемоглобина — носителя кислорода.
Для характеристики транспорта кислорода имеет значение так называемый кислородный поток, представляющий собой объем кислорода за единицу времени. Для его расчета Г.Я.Рябов предложил формулу:
КП = МОС X Sta Oj X Не X 1,39.
где КП — кислородный поток, МОС — минутный объем сердца, мл/мин, Sta СЬ — насыщение артериальной крови кислородом, %,
Не — уровень гемоглобина, г/л, 1,39 — константа Хюфнера
В норме кислородный поток равен:
КП = 5000 х х ^qqq * 1.39= 1000 мл/мин '
Кислородный поток, отнесенный к поверхности тела, называется индексом кислородного потока (ИКП). Его определяют по формуле:
ИКП = СИ х Sta СЬ (мл/мин ')/м’ или КП = МОС х Sta Ог (мл/мин ')
Для человека среднего возраста с массой тела 70 кг ИКП составляет 550—600 (мл/мин ')/м (Рябов Г.А., 1988).
В клинической практике эти расчеты имеют значение при проведении анестезии в стоматологическом кресле в по- лусидячем положении больного, которое не вполне физиологично. Врач-анестезиолог всегда должен помнить об этом при проведении анестезин у больных с сердечно-сосудистой патологией и риске возникновения таких синдромов, как недостаточность венозного притока к сердцу (в положении больного сидя происходит концентрация крови в нижних отделах тела). Риск увеличивается при развитии гиповолемии и острой сосудистой недостаточности, а также при ранее перенесенном инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пневмосклерозе, эмфиземе легких. Игнорирование имеющихся соматических заболеваний может привести к внезапной остановке кровообращения.
Гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь занимает ведущее место среди заболеваний системы кровообращения у стоматологических больных. Нередко эмоциональная гипертензия развивается у больных гипертонической болезнью в ожидании приема у врача-стоматолога. Этот синдром имеет различную степень выраженности и требует применения лечебных мер, особенно в случае возникновения криза. У стоматологических больных гипертонической болезнью, получающих препараты раувольфии в сочетании с диуретиками, снижена чувствительность к эндогенным и экзогенным катехоламинам, а их запасы в периферических симпатических ганглиях, как правило, истощаются. В связи с этим организм больного лишается возможности адекватно изменять тонус сосудистой системы для компенсации сниженного под воздействием анестетика сердечного выброса.
Современные методики анестезии можно с успехом применять у стоматологических больных с отягощенным анамнезом, в том числе при гипертонической болезни, если при этом соблюдать осторожность, а преимущества имеют те виды анестезии, при которых в наименьшей степени дестабилизируется кровообращение. Особого внимания заслуживают реактивные проявления предоперационной гипертензии.
связанные с эмоциональным стрессом. Для таких пациентов анестезиолог разрабатывает индивидуальную программу лечебной и предоперационной премедикации. При проведении лечебной премедикации применяют гипотензивные средства, антагонисты кальция, салуретики, антигистаминные препараты. Важно правильно выбрать оптимальный уровень артериального давления, который не должен быть ниже обычного «рабочего» показателя. Некоторые авторы высказывают сомнение в необходимости антигипертензивной терапии перед операцией, так же как и усиления ее, поскольку кровообращение внутренних органов у данных больных адаптировано к высокому уровню артериального давления.
Существует мнение, что при длительном приеме препаратов раувольфии возможна центральная адреноблокада, однако, по-видимому, опасность ее развития преувеличена. У больных, получающих В-адреноблокаторы, кардиодепрес- сивный эффект анестетиков может быть выражен более резко, что необходимо иметь в виду при определении их дозировки. Возникающая по каким-либо причинам гиповолемия у больных гипертонической болезнью может представлять опасность, так как регуляция сосудистого тонуса у них нарушена и постуральные эффекты могут оказаться значительно выраженными и опасными. При развитии гипотензии у больного с гипертензией снижается перфузионное давление в коронарных, мозговых и почечных сосудах, что может явиться причиной осложнений. Наркоз должен быть достаточно глубоким, чтобы блокировать ноцицептивную чувствительность на травматичных этапах операции или предупредить постинтубациоиную гипертензию.
Выбор анестетика у больных гипертонической болезнью определяется прежде всего влиянием на кровообращение, главным образом на сократительные свойства миокарда. Нейролептаналгезию и атаралгезию считают наиболее безопасными методами наркоза при гипертонической болезни, 1ак как они не оказывают существенного влияния на сердечнь'й выброс, а вазодилатирующий эффект дроперидола и противосудорожное действие седуксена может быть использовано для стабилизации артериального давления.
При выборе миорелаксанта необходимо помнить, что препараты кураре длительного действия снижают артериальное давление благодаря умеренной ганитоблокаде, а паву- лон вызывает незначительную гипертензию. Таким образом.
выраженные изменения артериального давления в период анестезии всегда опасны для больных, особенно страдающих атеросклерозом, поскольку повышают риск возникновения ишемии органов и тканей.
Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда. При наличии у больного ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается опасность анестезии и операции, особенно в условиях амбулаторного стоматологического приема.
Гипотензия, возникающая во вводной фазе наркоза у больных ИБС, представляет определенную опасность, поскольку сопряжена с ухудшением коронарного кровообращения. Для смягчения гипотензивных реакций можно рекомендовать предварительное введение раствора кальция хлорида и концентрированных растворов глюкозы. При выборе анестезии предпочтение следует отдавать нейролептаналге- зии, обеспечивающей стабильность гемодинамики и достаточную анестезию (Рябов Г.А. и др., 1983). Содержание кислорода в газовой смеси должно быть не менее 30 %.
Больные, перенесшие инфаркт миокарда, часто обращаются за помощью к стоматологу. У врача в этом случае возникают обоснованные опасения в возможности возникновения у них на амбулаторном приеме сердечно-сосудистых расстройств. Ситуация нередко осложняется тем, что у врача нет достаточно убедительных клинических данных, свидетельствующих об имевшем место инфаркте, а полноценное исследование системы кровообращения не всегда возможно.
Анестезия у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет некоторые особенности, обусловленные расстройствами гемодинамики, которые возникают вследствие малого сердечного выброса, и нарушением функции дыхания. Малый сердечный выброс — снижение минутного объема сердца до уровня, не обеспечивающего обменные потребности организма. В этих условиях коронарное кровообращение становится чувствительным к воздействию отрицательных факторов анестезии. Расстройства легочного газообмена всегда сопровождают хроническую сердечную недостаточность. Осложнением наркоза и операции является гипотензия разной степени выраженности.
Лечение должно быть направлено на восстановление сократительной функции миокарда и увеличение сердечного выброса. Анестезиолог в этом случае принимает меры к прекращению действия анестетика и проводит мероприятия с
целью устранения гипоксии. Из медикаментозных средств можно применить препараты инотропного действия: новод- рин (0,2 мл на 200 мл 5 % раствора глюкозы), допамин, адреналин как стимуляторы кровообращения. Возможное повышение давления в легочной артерии и снижение сократимости миокарда могут спровоцировать развитие отека легких. Удовлетворительная с точки зрения сохранения сократительной функции миокарда анестезия и исключение симпа- тико-адреналовых реакций снижают риск развития отека легких. Наряду с этим у больных с сердечной патологией, особенно перенесших недавно инфаркт миокарда, может развиться острая декомпенсация кровообращения. Пусковым моментом может явиться изменение положения тела из полусидячего в горизонтальное и наоборот, а также внутривенное введение избыточного для данного больного количества жидкости. Компенсаторный резерв организма больного в этом случае чрезвычайно мал и дополнительная нагрузка, возникающая в связи с прекращением наркоза и переводом больного на спонтанную вентиляцию легких, особенно неадекватную, приводит к развитию циркуляторной и гипок- сической гипоксии.