Врожденный несахарный диабет:
семейный (аутосомно-доминантный тип наследования — утрачена способность гипоталамических ядер к синтезу биологически активных форм вазопрессина); несемейный (аутосомно-рецессивный тип наследования — DIDMOAD-синдром или синдром Вольфрама);
Приобретенный несахарный диабет:
неопластический (опухоли гипофиза, гипоталамуса, околоселлярной области; первичные — краниофарингиома, гамартома, глиома, пинеалома; метастатические — рак молочной железы, метастазы бронхогенного рака, лейкоз); посттравматический (травмы головы, перелом костей черепа, после нейрохирургических вмешательств); идиопатический;
инфекционный (энцефалит, менингит, синдром Лендри — Гуилена — Барре); инф1ыьтративный (саркоидоз, гранулематоз Вегенера, туберкулез, сифилис; гистиоцитоз — эозинофильная гранулема, болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена);
сосудистый (церебральные аневризмы, церебральный тромбоз или кровоизлияние, серповидно-клеточная анемия, послеродовой некроз гипофиза (синдром Шиена);
аутоиммунный (антитела к нейронам гипоталамуса, секретирующим вазопрессин, и непосредственно к вазопрессину).
Истинному несахарному диабету могут предшествовать острые и хронические инфекции и заболевания: грипп, ангина, скарлатина, коклюш, все виды тифов, септические состояния, туберкулез, сифилис, малярия, бруцеллез, ревматизм. Для того чтобы секреторная способность нейрогипофиза снизилась на 85 %, т.е. до того минимума, при котором возникают клинические признаки полиурии. целостность нейрогипофизарного тракта должна быть нарушена на уровне воронки или выше. Именно поэтому несахарный диабет часто сопровождает краниофарингиомы или другие повреждения гипоталамуса. В последние годы показано, что несахарный диабет может иметь аутоиммунное происхождение.
Патологическая анатомия. Истинный несахарный диабет развивается вследствие повреждения гипоталамуса и/или нейрогипофиза. Деструкции любой части нейросекреторной системы, образованной супраоптическим и *. паравентрикулярным ядрами гипоталамуса, волокнистым трактом ножки и задней долей гипофиза, сопутствует атрофия остальных ее частей. В ядрах гипоталамуса (главным образом супраоптическом) наблюдаются уменьшение числа крупноклеточных нейронов и тяжелый глиоз. Опухоли передней доли гипофиза, особенно крупные, способствуют отеку воронки и задней доли гипофиза, что в свою очередь приводит к развитию несахарного диабета. После оперативного вмешательства на супраселлярной области причиной несахарного диабета является повреждение ножки гипофиза и его сосудов с последующей атрофией крупных нейронов супраоптического и/или паравентрикулярного ядра и задней доли гипофиза. Эти явления иногда могут быть обратимы. Послеродовые повреждения аденогипофиза из-за тромбоза и кровоизлияния в ножку гипофиза также способствуют развитию несахарного диабета.
Клиническая картина. Основные клинические симптомы болезни — полиурия, полидипсия и связанное с этим нарушение сна. Заболевание с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин. Оно встречается в любом возрасте, но чаще в 20—40 лет. Врожденные формы проявляются у детей с первых месяцев жизни, но иногда гораздо позже.
Заболевание обычно возникает остро. Реже интенсивность симптомов нарастает постепенно. Течение хроническое. Важными клиническими признаками, характеризующими истинный несахарный диабет, являются острое начало заболевания, пристрастие больного к холодной воде и отсутствие суточных колебаний симптомов. Выраженность полиурии и полидипсии зависит от степени нейросекреторной недостаточности. Количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 20 л в сутки. У детей начальным признаком болезни может быть никтурия. Выделяемая моча обесцвечена, не содержит патологических элементов; относительная плотность всех порций очень низкая. При осмотре обращает на себя внимание исхудание. Значительно реже наблюдается ожирение (вследствие гипоталамической полифагии). Длительная полиурия ведет к дегидратации тканей, потливости не бывает даже при полной компенсации потери воды обильным приемом жидкости. Недостаток вазопрессина и полиурия влияют на желудочную секрецию, желчеобразование и моторику ЖКТ, обусловливают появление запоров, хронического гипацидного гастрита, колита. В связи с постоянной перегрузкой нередко происходят растяжение и опущение желудка. Отмечаются сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюноотделения. У женщин могут нарушаться менструальная и детородная функции, у мужчин снижаются либидо и потенция. У детей нередко наблюдается отставание в росте, физическом и половом развитии.
Для истинного несахарного диабета характерны психические и эмоциональные нарушения — головные боли, бессонница, эмоциональная неуравновешенность — вплоть до психозов, снижение умственной активности; у детей — раздражительность, плаксивость.
Несахарный диабет после хирургического вмешательства на гипофизе или гипоталамусе может быть транзиторным или постоянным. После случайной травмы течение заболевания непредсказуемо, так как спонтанное выздоровление возможно и через несколько лет после травмы.
У некоторых больных несахарный диабет сочетается с сахарным, что объясняется соседней локализацией центров гипоталамуса, регулирующих водный и углеводный обмен.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случаях постановка диагноза не представляет трудности и основывается на выявлении полиурии, полидипсии, гиперосмоляльности плазмы (более 290 мосм/кг), гипернатрие- мии (более 155 ммоль/л), гипоосмоляльности мочи (100—200 мосм/кг) с низкой относительной плотностью lt;1005. Одновременное определение ос- моляльности плазмы и мочи дает надежную информацию о нарушении водного гомеостаза.
Для выяснения природы заболевания необходимо тщательно анализировать анамнез и результаты рентгенологического, офтальмологического и неврологического обследования. Показано проведение КТ или МРТ головного мозга.
Несахарный диабет дифференцируют с некоторыми заболеваниями, сопровождающимися полиурией и полидипсией, — сахарным диабетом, психогенной полидипсией, компенсаторной полиурией в азотемической стадии хронического гломерулонефрита и нефросклероза. Нефрогенный вазо- прессинрезистентный несахарный диабет дифференцируют с полиурией, возникающей при первичном альдостеронизме, гиперпаратиреозе с нефро- кальцинозом, синдроме нарушения всасывания в кишечнике. Дифференциальная диагностика несахарного диабета центрального генеза и психогенной полидипсии иногда весьма затруднена. При психогенной полидипсии осмо- ляльность плазмы и уровень натрия в ней нормальные или несколько снижены. Ограничение приема жидкости и дегидратация, стимулирующая секрецию эндогенного вазопрессина, у больных с навязчивой жаждой (в отличие от больных с несахарным диабетом) не нарушают общего состояния; количество выделяемой мочи соответственно уменьшается, а ее осмоляль- ность и относительная плотность нормализуются. Однако при длительной полиурии почки постепенно утрачивают способность реагировать на вазопрессин максимальным повышением осмоляльности мочи и нормализация относительной плотности может отсутствовать даже при первичной полидипсии. У больных несахарным диабетом при ограничении жидкости ухудшается общее состояние, жажда становится мучительной, развивается обезвоживание, а количество выделяемой мочи, ее осмоляльность и относительная плотность существенно не меняются. В этой связи дегидратационный дифференциально-диагностический тест (проба с сухоядением) необходимо проводить в стационарных условиях и его продолжительность не должна превышать 6—8 ч. Максимальная длительность пробы при хорошей переносимости — 14 ч. При проведении теста мочу собирают каждый час. Ее относительную плотность и объем измеряют в каждой часовой порции, а массу тела — после каждого литра выделенной мочи. Отсутствие существенной динамики относительной плотности в двух последующих порциях при потере 2 % массы тела свидетельствует об отсутствии стимуляции выброса эндогенного вазопрессина.
Введение препаратов вазопрессина при истинном несахарном диабете уменьшает полиурию и полидипсию. При психогенной полидипсии введение вазопрессина может приводить к появлению головных болей и симптомов водной интоксикации. При нефрогенном несахарном диабете вазопрессин неэффективен.
При сахарном диабете полиурия выражена слабее, чем при несахарном, а моча становится гипертонической. Важнейшее дифференциально-диагнос- тическое значение имеет гипергликемия. При сочетании сахарного и несахарного диабета глюкозурия увеличивает концентрированность мочи, но даже при большом содержании в ней сахара ее относительная плотность снижена.
Лечение. В диете больных несахарным диабетом предусматриваются ограничение соли, белков, исключение спиртных напитков. Рекомендуется большое количество овощей, фруктов, молочных продуктов. Для уменьшения жажды в диету включают лимоны, яблочные компоты, которые лучше употреблять в холодном виде.
Специфическую заместительную терапию проводят при подтверждении диагноза и установлении основного заболевания. Средством выбора при центральном несахарном диабете является десмопрессин (адиуретин-СД, Минирин-DDAVP) — синтетический аналог природного АДГ вазопрессина. Доза десмопрессина, необходимая для эффективного подавления симптомов несахарного диабета при интраназальном введении, у разных больных значительно варьирует и не коррелирует с возрастом, массой и площадью поверхности тела, а также тяжестью полиурии.
Препарат применяется в виде капель в нос и раствора для инъекций. Капли в нос содержат 5 мл во флаконе. В одной капле — 3,55 мкг десмо- прессина (1-дезамино-8-0-вазопрессина). Режим дозирования строго индивидуален в связи со значительными различиями в чувствительности к препарату. Интервалы между дозами должны быть также строго индивидуальны. При лечении несахарного диабета центрального генеза суточная доза колеблется от 3,5 до 42 мкг, делится на 1—3 разовые дозы. Как правило, вначале определяют реакцию больного на 1—2 капли (3,5—7 мкг) препарата, а затем постепенно увеличивают дозу до нормализации диуреза. Начало действия вазопрессина следует ожидать через 30 мин.
Больным в раннем послеоперационном периоде после трансназальных операций по поводу образований в гипофизе вводят препараты подкожно или внутривенно (1—4 мкг). В этих случаях применяют адиуретин-CD, выпускаемый в ампулах по 1 мл с содержанием 4 мкг десмопрессина.
Секрецию АВП усиливают клофибрат и карбамазепин (тегретол). Эти препараты можно использовать при частичном центральном несахарном диабете. Карбамазепин повышает и чувствительность к АВП. Карбамазепин в суточной дозе 400—600 мг снижает диурез. Механизм его действия близок к хлорпропамиду.
При нефрогенном несахарном диабете ни десмопрессин, ни вещества, которые стимулируют секрецию эндогенного АВП или усиливают его действие на почки, неэффективны. Наиболее эффективным методом лечения служит сочетание тиазидных диуретиков с некоторым ограничением соли.
Ингибиторы синтеза ПГ (ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота) уменьшают поступление растворенных веществ в дистальные канальцы, снижая тем самым объем и увеличивая осмоляльность мочи. Эти вещества можно использовать в качестве дополнительного средства лечения нефрогенного несахарного диабета.
АВП и тиазидные диуретики при дипсогенном несахарном диабете применять не следует, так как они снижают экскрецию воды, не уменьшая ее потребления, что может вызвать тяжелую водную интоксикацию. Основные лечебные усилия в этом случае должны быть направлены на модификацию поведения — уменьшение потребления воды.
Прогноз удовлетворительный. Больным необходимо избегать условий, при которых затруднено снабжение водой, так как ограничение приема жидкости может привести к дегидратации организма.

8.