Термином “неактивная аденома гипофиза” (НАГ) объединяют морфологически разные типы опухолей, наличие которых не сопровождается повышением уровня в крови каких-либо известных гормонов. Для больных с НАГ характерно отсутствие признаков или симптомов эндокринных нарушений, за исключением синдрома галактореи-аменореи. Последний наблюдается, как правило, при супраселлярном распространении опухоли и связан с “эффектом пересеченной ножки” гипофиза.
Клиническое значение НАГ связано с их поздней диагностикой, осложнениями, например пангипопитуитаризмом, трудностью их полного удаления из-за значительных размеров и отсутствием маркеров, позволяющих оценивать динамику заболевания и эффективность лечения. На долю НАГ приходится 25—43 % всех гипофизарных аденом. В общей популяции частота НАГ составляет примерно 50:1 ООО ООО. Эти опухоли чаще выявляются в среднем возрасте, главным образом между 40 и 50 годами, и независимо от пола.
Иммуногистохимические исследования, а также исследование опухолевой ткани in vitro показывают, что большинство НАГ (около 85 %) сохраняют способность продуцировать гормоны, главным образом гонадотропины, часто в сочетании с общей а-субъединицей гликопротеиновых гормонов (а-СЕ); реже отмечается секреция ПРЛ, СТГ, АКТГ.
Общепринятая клиническая классификация НАГ все еще отсутствует. Попытки установить корреляцию между отсутствием клинических признаков секреторной активности и гистопатологическими особенностями опухолей в большинстве случаев оказываются безуспешными. Ранее такие опухоли называли аденомами из клеток-предшественников, фетальными, эмбриональными, хромофобными, нефункционирующими или недифференцированными аденомами. Термины “неактивная” или “несекретирующая”, оправданные с клинической точки зрения, также не вполне адекватны, поскольку, как уже отмечалось, многие из этих опухолей на самом деле сохраняют секреторную активность. Именно поэтому термин “неактивная” часто берут в кавычки. В последнее время подобные аденомы все чаще называют слабофункционирующими.
Возможные причины отсутствия клинических проявлений гормональной активности НАГ: малое количество секретируемых гормонов, нарушение внутриклеточного процессинга гормонов, обусловливающее секрецию их биологически неактивных форм; утрата исходно активными клетками способности синтезировать гормоны в результате дегенерации или дедиф- ференцировки или сочетание всех этих факторов.
Этиология и патогенез НАГ. Этиология НАГ неизвестна. По данным многих авторов, НАГ развиваются из одного клона клеток. Это позволяет предполагать первично гипофизарную этиологию таких опухолей. В то же время в возникновении НАГ нельзя исключить и роль гипоталамических гормонов, поскольку на мембранах клеток этих опухолей присутствуют рецепторы ТРГ, ГнРГ, аргинин-вазопрессина (АВП), ВИП, КРГ, СС, ДА. Хотя стимуляция этих рецепторов in vitro не всегда изменяет выделение гормонов в среду, через них осуществляется модификация уровней кальция или цАМФ в цитозоле, что свидетельствует о сохранении или функциональной целостности. Полагают, что чрезмерная пролиферация гипофизарных клеток с образованием аденомы обусловлена генетическими мутациями (gsp- и ras-мутации) в сочетании с действием гипоталамических факторов, например с изменением частоты или амплитуды выделения ГнРГ. Присутствие в гипофизе многих факторов роста, которые могут действовать пара- или аутокринным путем, позволяет предполагать и их роль в стимуляции клеточной пролиферации. Одной из причин возникновения НАГ может быть и первичный гипогонадизм, хотя у большинства больных первичная недостаточность половых желез в анамнезе отсутствует.
В некоторых НАГ обнаруживается иммуноцитохимическая окраска на цитокератины и промежуточные филаменты, что свидетельствует о более низкой дифференцировке этих клеток, чем в активных опухолях гипофиза.
Примерно в 50 % НАГ обнаружена анеуплоидность клеток; в некоторых из них чаще присутствуют клетки, находящиеся в S-фазе цикла, что может говорить об их трансформации и злокачественности, хотя это не коррелирует с их клиническими особенностями.
Морфология. НАГ в большинстве случаев представляют собой макроаденомы с супраселлярным, параселлярным (по направлению к кавернозным синусам) или инфраселлярным (по направлению к сфеноидальным синусам) ростом. Некоторые из них обладают значительной инвазивностью, достигают оптической пластинки и проникают в орбитальную полость через орбитосфеноидальную щель. В опухолях часто присутствуют некротические массы или дегенеративные кисты. Клетки опухолей могут быть ацидофильными, базофильными или хромофобными.
На основании морфофункциональных свойств НАГ можно разделить на: 1) ноль-клеточные аденомы; 2) онкоцитомы; 3) немые кортикотрофные аденомы, подтип I; 4) немые кортикотрофные аденомы, подтип II; 5) немые аденомы, подтип III; 6) немые соматотрофные аденомы; 7) немые гонадб- трофные аденомы; 8) немые смешанные аденомы; 9) немые лактотрофные аденомы; 10) немые тиреотрофные аденомы.
Таким образом, исходя из гистологических, иммуногистохимических и ультраструктурных особенностей этих опухолей, можно выделить две главные категории: 1) опухоли, состоящие из клеток, имеющих сходство с клетками аденогипофиза известного типа (немые соматотрофные аденомы, немые кортикотрофные аденомы, немые гонадотрофные аденомы), и 2) опухоли, состоящие из клеток, не имеющих специфических маркеров и сходства с известными типами аденогипофизарных клеток (ноль-клеточные аденомы и онкоцитомы, немые аденомы, подтип III).
Ноль-клеточные аденомы и онкоцитомы. Название “ноль-клеточные аденомы” гипофиза указывает на отсутствие специфических маркеров происхождения клеток опухоли. Некоторые из них могут претерпевать трансформацию, характеризующуюся увеличением количества и плотности митохондрий с плохой визуализацией других цитоплазматических ор- ганелл, что позволяет называть соответствующие опухоли онкоцитомами. Кроме изобилия митохондрий, онкоцитомы не отличимы от ноль-клеточных аденом.
Гистологически ноль-клеточные аденомы являются хромофобными или ацидофильными опухолями. Опухолевые клетки часто образуют псевдорозетки вокруг сосудов. Современные иммуноцитохимические методы все же позволяют обнаружить в брльшинстве ноль-клеточных аденом присутствие одного или нескольких аденогипофизарных гормонов, чаще всего р-ФСГ и а-СЕ, затем (3-ЛГ и (3-ТТГ и редко — ПРЛ или СТГ. АКТГ в ноль-клеточных аденомах обнаруживается в исключительных случаях. Электронно-микроскопические исследования показывают, что ноль-клеточные аденомы состоят из мелких многогранных клеток с овальными ядрами. Цитоплазма содержит эндоплазматический ретикулум, рибосомы, слабо- или среднеразвитый комплекс Гольджи, рассеянные секреторные гранулы диаметром 100—250 нм. Митохондрии маленькие, палочкообразной формы; их объем в цитоплазме не превышает 15 %. В клетках онкоцитом цитоплазмы и митохондрий больше. В них также выявляются эндоплазматический ретикулум, комплекс Гольджи и малые секреторные гранулы. Степень онкоцитарной трансформации опухолей варьирует.
При изучении клеток ноль-клеточных аденом и онкоцитом в культуре обычно обнаруживается выделение ими ФСГ, ЛГ и а-СЕ. В этом плане ноль-клеточные аденомы и онкоцитомы не различаются. Отсутствует и корреляция между продукцией гормонов in vitro и возрастом и полом больных. Эти опухоли выделяют in vitro меньше гонадотропинов, чем клинически немые гонадотрофные аденомы. Добавление ГнРГ усиливает выделение ЛГ, ФСГ и а-СЕ большинством таких опухолей; в некоторых из них секреция гонадотропинов стимулируется ТРГ, СТГ-РГ и КРГ. Подчас очень трудно решить вопрос о принадлежности данной опухоли к ноль-клеточным или немым гонадотрофным аденомам. Близость этих опухолей подтверждается присутствием мРНК ФСГ, ЛГ или а-СЕ в большинстве НАГ. Не исключено, что большинство НАГ происходит из гонадотрофных клеток. Однако не все ноль-клеточные аденомы можно отнести к гонадотрофным опухолям. В некоторых из них гены гликопротеиновых гормонов не экспрессируются, клетки лишены специфических для гонадотрофов электронно-микроскопических особенностей, не проявляют ультраструктурного полового диморфизма. Моноклональные опухоли могут происходить из муль- типотентных клеток-предшественников, способных к дифференцировке не только в гонадотрофы, но и другие типы клеток. С другой стороны, эти опухоли могут представлять собой гипоактивные дифференцированные клетки, подвергшиеся определенной линии дифференцировки. Факторы, регулирующие дифференцировку и трансформацию клеток, изучены недостаточно.
“Немые” гонадотрофные аденомы. Ряд НАГ, дающих при иммуногисто- химическом исследовании реакцию на р-субъединицы ФСГ и/или ЛГ и а-СЕ, сохраняют ультраструктурные особенности гонадотрофов, хотя уровни ФСГ и ЛГ крови у больных с этими опухолями могут быть нормальными или даже сниженными. Клетки этих опухолей в культуре продуцируют ФСГ, ЛГ и а-СЕ. In vitro чаще выявляется секреция р-ФСГ, однако содержание гормонов в культуральной среде подобных опухолей значительно ниже, чем в опухолях, проявляющихся повышенными уровнями гонадотропинов in vivo.
“Немые” кортикотрофные аденомы. Некоторые НАГ характеризуются базофильным окрашиванием, ПАС-позитивностью, иммунной реакцией на антитела к производным проопиомеланокортина (ПОМК) и имеют ультраструктурные особенности кортикотрофов, но не сопровождаются клиническими проявлениями болезни Иценко—Кушинга. По степени сходства с неопухолевыми кортикотрофами выделяют несколько подтипов таких аденом. “Немые” кортикотрофные аденомы подтипа I базофильны, обнаруживают высокую ПАС-позитивность и иммуноокрашиваются на АКТГ. Их ультраструктурные особенности неотличимы от таковых аденом, проявляющихся болезнью Иценко—Кушинга или синдромом Нельсона. Немые кортикотрофные аденомы подтипа II могут быть хромофобными, умеренно или слабо окрашиваться ПАС или свинцовым гематоксилином и по-разному воспринимать окраску на АКТГ и родственные пептиды. Несмотря на свое сходство с кортикотрофами, клетки этих опухолей почти лишены характерных цитоплазматических филаментов. В них присутствует мРНК ПОМК. Клетки таких аденом в культуре выделяют гораздо меньше АКТГ, чем клетки кортикотрофных аденом, проявляющихся болезнью Иценко—Кушинга или синдромом Нельсона. Нередко эти клетки продуцируют и р-эндорфин. Не исключено, что (3-эндорфин является главным гормональным продуктом таких опухолей и поддерживает гиперпролактинемию в тех случаях, когда это нельзя объяснить эффектом “пересеченной ножки”.
Тип НАГ, очагово окрашивающихся на пептиды, производные ПОМК, вначале относили к немым кортикотрофным аденомам подтипа III. Однако, поскольку в них отсутствуют признаки активного гормонального синтеза и они мало похожи на кортикотрофные аденомы, опухоли стали называть “немыми аденомами подтипа Ш”. Ультраструктурные особенности клеток этих опухолей подобны таковым клеток, секретирующих гликопротеиновые гормоны, особенно тиреотрофов. Предполагается, что аденомы “подтипа III” могут продуцировать какие-то неизвестные соединения.
“Немые” соматотрофные аденомы. Небольшая группа НАГ имеет ультраструктурные особенности, характерные для редко гранулированной сома- тотрофной аденомы с волокнистыми тельцами. Иммуноцитохимически СТГ почти не выявляется, но в клетках присутствует мРНК СТГ. В культуре они секретируют гораздо меньшие количества СТГ, чем клинически активные соматотрофные аденомы, но через несколько дней культивирования продукция ими СТГ самопроизвольно возрастает в 10—20 раз. Выделение СТГ увеличивается и после добавления СТГ—РХГ. Другие аденогипофизарные гормоны в среде отсутствуют. Недавние сообщения о пациентах с повышенными уровнями СТГ и соматомедина С в сыворотке, но отсутствием акромегалии позволяют предполагать продукцию такими опухолями СТГ с измененной биологической активностью. Присутствие мРНК СТГ без повышения уровня СТГ в крови может указывать на нарушение посттран- сляционного процессинга генного продукта, хотя исследования in vitro этого не подтверждают. С другой стороны, можно допустить секрецию такими опухолями только очень малых количеств гормона in vivo. Сохранение реакции опухолевых клеток в культуре на стимуляцию СТГ—РГ позволяет думать, что отсутствие избыточной секреции гормона in vivo связано с выпадением регуляторных влияний на продукцию СТГ.
Клиническая картина. НАГ не сопровождаются гиперсекреторными синдромами, но могут проявляться гипофизарной недостаточностью различной степени вследствие сдавления опухолью нормальной гипофизарной ткани или ножки гипофиза. Последнее может сопровождаться умеренным повышением уровня ПРЛ в крови. Могут также иметь место симптомы инвазии опухоли в соседние структуры. Диагноз, как правило, устанавливается уже тогда, когда опухоль достигает больших размеров, вызывая нарушения зрения, головную боль и/или гипопитуитаризм. Микроаденомы обнаруживаются редко. Зрительные или неврологические нарушения выявляются чаще, чем эндокринные. Отмечаются ограничение полей зрения (квандран- топсия или гемианопсия, главным образом битемпоральная), диплопия или офтальмоплегия. Первыми симптомами заболевания в 50—60 % случаев являются зрительные нарушения.
Почти 35 % больных с НАГ жалуются на сильные головные боли, связанные с давлением опухоли на твердую мозговую оболочку. Менее часто имеет место внутричерепная гипертензия с головной болью, тошнотой, рвотой или гипоталамическими симптомами (несахарный диабет, гиперфа- гия, дистермия, нарушения ритма сна и бодрствования). Внезапная сильная головная боль, сопровождаемая быстрым снижением зрения и падением артериального давления, является типичным признаком апоплексии гипофиза вследствие кровоизлияния в опухоль. В некоторых случаях именно это служит первым проявлением заболевания. НАГ часто выявляют у пациентов с необъяснимой головной болью или эндокринной недостаточностью, по поводу чего проводятся КТ или МРТ.
Эндокринные сдвиги, особенно на ранних стадиях заболевания, могут оставаться незамеченными, но в 40—45 % случаев все же имеются нарушения половых функций. Около 40 % больных женщин фертильного возраста жалуются на нарушения менструального цикла (олигоменорея, вторичная аменорея). Мужчины со снижением либидо или потенции, стертостью оргазма реже обращаются за медицинской помощью. У 10—20 % больных женщин имеется галакторея. Примерно в 30 % случаев выявляются признаки вторичного гипотиреоза (апатия, гипотермия, сухость кожи, брадикардия и др.) или гипокортицизма (слабость, утомляемость, гипотония, диспепсические расстройства и т.п.). Иногда экстремальная ситуация способствует переходу латентного гипокортицизма в острую надпочечниковую недостаточность. Пангипопитуитаризм наблюдается почти у 10 % больных.
Клиническая картина НАГ имеет ряд общих черт с таковой активных гонадотрофных опухолей и опухолей, секретирующих а-СЕ. И те, и другие, как правило, встречаются преимущественно у людей среднего и пожилого возраста; в обоих случаях отсутствуют симптомы гиперпродукции гормонов (за исключением умеренной гиперпролактинемии); почти у всех больных выявляются макроаденомы с супраселлярным ростом и симптомами локальной компрессии.
НАГ могут сочетаться с другими опухолями. Описан случай сочетания НАГ (хромофобной аденомы) с паратиреоидной карциномой как вариант синдрома МЭН.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Стандартная рентгенография черепа в боковой и фронтальной проекциях служит первым этапом распознавания предполагаемой НАГ. Из-за большого размера этих опухолей обычно выявляются изменения селлярной области: в 20 % — полное разрушение турецкого седла, в 40 % — диффузное повреждение костной стенки, в 35 % увеличение размеров турецкого седла без костных деформаций и только в 5 % слабая выпуклость, двухконтурность дна или фокальные изменения. Иногда при очень больших размерах опухоли требуется до операции провести ангиографию для исключения сосудистых изменений (например, каротидной аневризмы).
При КТ-исследовании НАГ хорошо визуализируются и в турецком седле, и в супраселлярной области; после введения контраста обычно регистрируется гомогенное усиление. Наличие некротических или кистозных образований проявляется неоднородным усилением, окруженным периферическим кольцом. Часто встречается кальцификация опухоли.
:              Высокоинформативным              методом диагностики является МРТ. При этом
можно получить большую, чем при КТ информацию о состоянии окружающих структур и оценить распространенность опухоли.
Офтальмологическое исследование имеет важное значение в клинической оценке пациентов с НАГ. Исследование глазного дна может выявить бледность диска зрительного нерва, его атрофию или отек. Наиболее часто снижается острота зрения и ограничиваются его поля (79 %). Поля зрения оценивают с помощью периметра Голдманна или компьютерной периметрии.
Особое значение для уточнения состояния гипоталамо-гипофизарной функции имеют гормональные исследования. Дооперативное тестирование включает оценку гипофизарной функции по базальным концентрациям гипофизарных гормонов и их реакции на стимулирующие или ингибирующие воздействия. У половины больных НАГ можно обнаружить нарушение гонадотропной функции (отсутствие или извращенная реакция гонадотропинов на гонадолиберин). Иногда отмечается гиперсекреция ЛГ или ФСГ. Однако высокие уровни ЛГ в сыворотке могут быть результатом перекрестной радиоиммунологической реактивности а-СЕ и ЛГ. Действительно, во многих случаях использование более точных иммунометрических методов позволяет убедиться в нормальной или даже сниженной концентрации ЛГ у таких больных.
Содержание а-СЕ гликопротеиновых гормонов в сыворотке повышено у 12—18 % больных. В таких случаях а-СЕ может служить маркером опухоли, позволяющим оценивать эффект лечения.
Более чем у 50 % больных с НАГ выявляется гиперпролактинемия. Она характерна для пациентов с большими опухолями и проявляется синдромом галактореи-аменореи у женщин и нарушением половых функций у мужчин. Повышение концентрации ПРЛ в крови объясняется так называемым эффектом “пересеченной ножки” гипофиза. Растущая опухоль может сдавливать или повреждать гипоталамус или ножку гипофиза, что нарушает синтез, выделение или транспорт дофамина, основного ПРЛ-ингибирующего гипо- таламического фактора. Гиперпролактинемия при НАГ, как правило, достаточно умеренная (уровень ПРЛ обычно менее 3000 МЕд/л). В отличие от больных с пролактиномами у большинства (60—70 %) пациентов с НАГ уровень ПРЛ возрастает после введения тиролиберина, но только у очень небольшого числа таких больных блокаторы дофаминовых рецепторов повышают уровень ПРЛ.
Вторичный гипокортицизм выявляется примерно у */з больных. Снижение или отсутствие реакций кортизола на инсулиновую гипогликемию имеет место почти в 50 % случаев. В то же время в ходе КРГ-теста у большинства больных наблюдается нормальная реакция кортизола. У больных с немой кортикотрофной аденомой секрецию АКТГ можно выявить с помощью функциональных тестов с КРГ-41 или метирапоном, опиоидными агонистами.
Центральный гипотиреоз выявляется примерно в 30 % случаев. Почти у 50 % больных изменена реакция ТТГ на ТРГ. Обычно наблюдается отсутствие или задержка этой реакции, хотя в редких случаях она может быть и гиперергической.
При НАГ в 80 % случаев концентрация СТГ в крови снижена; отсутствует и его реакция на инсулиновую гипогликемию и СТГ—РГ, т.е. у пациентов имеется приобретенная СТГ-недостаточность.
Несмотря на доказательства присутствия в НАГ ЛГ, ФСГ, а-СЕ или (3-ЛГ, в крови соответствующих больных редко (4—23 %) обнаруживаются повышенные концентрации этих соединений. Тем не менее по своим им- муногистохимическим и другим признакам НАГ и гонадотрофные аденомы гипофиза достаточно близки. Гиперсекрецию гонадотропинов опухолью легче выявить у мужчин, поскольку многие больные женщины находятся в постменопаузальном периоде, для которого характерно физиологическое повышение уровней гонадотропинов. Дифференциально-диагностическое значение в попытках отграничить НАГ от гонадотропиномы может иметь отношение а-СЕ/ЛГ и ФСГ в крови, которое при гонадотропиномах увеличивается. Хорошо известно, что при гонадотропиномах наблюдается парадоксальная реакция Л Г и ФСГ сыворотки на введение ТРГ: в отличие от здоровых лиц содержание гонадотропинов у больных с этими опухолями при введении ТРГ значительно возрастает. Эти же признаки характерны для НАГ, что подтверждает “гонадотрофную” гипотезу происхождения и может явиться важным критерием ранней диагностики таких опухолей и маркером динамики их прогрессирования или инволюции.
Диагностическое значение при НАГ может иметь, вероятно, повышенный уровень хромогранинов (Хг). Хг (белок, насчитывающий в своем составе 439 аминокислотных остатков) продуцируется многими опухолями эндокринных тканей, поскольку присутствует в секреторных гранулах. Недавно было показано, что уровни Хг-А и Хг-В в крови повышены более чем у 93 % больных с НАГ. Кроме того, введение ТРГ повышало концентрацию Хг-А только у больных с НАГ, а не с активными аденомами и другими опухолями селлярной области. Таким образом, введение ТРГ с определением Хг в крови может использоваться в качестве специфического диагностического теста при НАГ.
НАГ следует дифференцировать от многих патологических процессов в селлярной области.
Патологические процессы в турецком седле при предварительном диагнозе НАГ:

• различные гипофизарные аденомы,              • гиперплазия тиреотрофов,
• менингиома,              •              гиперплазия лактотрофов,
• метастатическая карцинома,              •              гистиоцитоз-Х,
• краниофарингиома,              •              фибросаркома,
• киста Ратке,              •              остеосаркома,
• гипофизит,              •              рабдомиосаркома,
• хордома,              •              гломангиома (гломусная опухоль),
• саркоидоз,              •              параганглиома,
• плазмоцитома,              •              зернисто-клеточная опухоль,
• лимфома,              •              инфекции

Краниофарингиомы, метастатические раки и гистиоцитоз X часто сочетаются с несахарным диабетом, который при НАГ встречается очень редко. МРТ и КТ в большинстве случаев позволяют диагностировать краниофарингиомы (часто имеющие поликистозную структуру и содержащие кальцификаты), внутриселлярные глиомы, синдром “пустого” турецкого седла, менингиомы, аневризмы и метастатический рак. Лимфоцитарный гипофизит можно надежно диагностировать только при гистологическом исследовании операционного материала. В некоторых случаях доопераци- онный диагноз НАГ оказывается ошибочным.
Лечение. В настоящее время при НАГ проводят в основном хирургическое лечение. Однако вопрос о его необходимости в случаях отсутствия симптомов сдавления остается открытым. НАГ растут весьма медленно и у многих больных клиническая симптоматика не проявляется очень долго. Поэтому при выявлении эндоселлярных НАГ, особенно у лиц старше среднего возраста, не имеющих неврологических и зрительных симптомов, единственным требованием является динамическое наблюдение. В то же время у молодых больных с большим риском прогрессии опухоли следует избрать радикальный метод лечения.
При очень больших супра- или экстраселлярно растущих опухолях чаще
используют транскраниальный доступ, хотя в последние годы все большее предпочтение отдается транссфеноидальной операции, сопровождающейся гораздо меньшей смертностью (0,4 %). Возможны осложнения — бактериальный менингит и ликворея.
Хотя при НАГ отсутствуют надежные гормональные критерии радикальности удаления опухоли, у некоторых пациентов с высокими уровнями а-СЕ в сыворотке после успешной операции наблюдается их нормализация. В большинстве же случаев приходится ориентироваться только на клинические (регрессия неврологических и зрительных симптомов) и радиологические (отсутствие опухолевой массы при проведении КТ или МРТ) показатели.
В 3—15 % случаев НАГ рецидивируют. Ложные рецидивы встречаются более часто (до 44 %). В тех случаях, когда опухоль полностью удалить не удалось, показана лучевая терапия. Действительно, при сравнении больных с рецидивом и без него оказалось, что рецидивы существенно чаще возникали в группе больных, не получавших лучевой терапии. Кроме того, послеоперационное облучение гипофиза чаше вызывало регресс опухоли. Среднее время возникновения рецидива в группе без обучения составило 6 лет, тогда как при облучении — 10 лет. Все же некоторые авторы рекомендуют проводить обучение только у тех больных, у которых методы визуализации подтверждают прогрессию опухолевого роста после операции.
Хирургическое лечение приводит к нормализации или улучшению зрительных функций у 80 % больных. Нормализация тропных функций гипофиза у больных с гипопитуитаризмом после аденомэктомии отмечается только у 25 % больных. Сочетание хирургического и лучевого методов лечения обусловливает прогрессивное снижение гипофизарной функции в последующем периоде. Гамма-терапию или облучение протонным пучком используют и как самостоятельный метод лечения. К этому виду терапии прибегают главным образом при отсутствии значительных неврологических или зрительных нарушений или при противопоказаниях к хирургическому лечению. Как и при других типах гипофизарных аденом, эффективность лучевой терапии не слишком высока; даже в случае успеха для регрессии опухоли требуется несколько лет.
Надежная медикаментозная терапия при НАГ отсутствует. Поскольку большинство НАГ продуцирует некоторые количества ЛГ, ФСГ или а-СЕ, применяют средства, снижающие секрецию этих соединений. При назначении парлодела наблюдается небольшое уменьшение размеров опухоли не чаще чем в 20 % случаев, поэтому его применение может стать альтернативой операции лишь у небольшого числа больных, которым не показано или противопоказано хирургическое лечение. Как правило, при уменьшении массы опухоли в тех случаях, когда это происходит, требуется применение высоких доз парлодела: от 7,5 до 20 мг ежедневно. По предварительным данным, более обнадеживающие результаты дает лечение больных НАГ норпролаком (CV-205-502) в дозе 150—300 мкг/сут.
Для лечения НАГ пытались использовать и аналоги гонадолиберина, подавляющие секреторную активность гонадотрофов. Однако эти средства давали клинический эффект лишь в единичных случаях. Во многих опухолях обнаружены рецепторы нейропептидов (ТРГ, ДА и соматостатина). Несмотря на это, однако, аналоги соматостатина пролонгированного действия (октреотид) также оказывал терапевтическое действие только в немногих случаях. Недавно появилась возможность in vivo идентифицировать опухоли, содержащие рецепторы соматостатина и тем самым отбирать больных с НАГ, у которых октреотид мог бы оказаться особенно эффективным.
Лечение гипопитуитаризма заключается в постоянной заместительной терапии гормонами периферических желез. Заместительная гормональная терапия требуется примерно 60 % больных с НАГ.
Прогноз. Оптимальное лечение приводит к нормализации функций гипофиза. Прогноз для последующей жизни в этих случаях благоприятный.

9.