Гипопитуитаризмом называют синдромы эндокринной недостаточности, обусловленные полным или частичным выпадением функции передней и задней долей гипофиза. Клинические проявления гипопитуитаризма широко варьируют в зависимости от вовлечения в процесс того или иного гормона и степени нарушения его секреции и от характера первичного патологического процесса. Когда недостаточность передней доли гипофиза проявляется нарушением секреции только одного из гормонов (СТГ, ЛГ/ФСГ, АКТГ, ТТГ), говорят об изолированном или парциальном (частичном) гипопитуита- ризме, в случае нарушения секреции всех тропных гормонов гипофиза — о пангипопитуитаризме, или тотальном гипопитуитаризме. Сочетание последнего с дефицитом вазопрессина (несахарным диабетом) называют межуточно-гипофизарной недостаточностью.
Этиология и патогенез. М.Симмондс впервые связал клинические проявления гипопитуитаризма с послеродовым некрозом передней доли гипофиза, который сопровождался кахексией и старческой инволюцией органов и тканей. Заболевание получило название гипофизарной кахексии, или синдрома Симмондса. Н.Л.Шиен показал, что следствием ишемического некроза гипофиза, часто развивающегося в результате послеродового кровотечения и сосудистого коллапса, является фиброз этой железы. Затем выяснилось, что гипопитуитаризм, вызванный частичным или полным некрозом передней доли гипофиза не обязательно сопровождается кахексией и что снижение продукции тропных гормонов наблюдается не только при послеродовом некрозе этой железы, но и при различных ее патологических состояниях, а также при поражении ядер гипоталамуса.
Послеродовой гипопитуитаризм выделяют в отдельную клиническую форму — синдром Шиена. Развитие острого ишемического некроза гипофиза большинство исследователей связывают со спазмом сосудов гипофиза, возникающих сразу после родов, сопровождающихся тяжелым кровотечением и снижением АД. Степень некроза гипофиза и последующего гипопитуитаризма зависит от тяжести кровопотери. Повреждение гипофиза той или иной степени развивается почти у 32 % женщин, перенесших кровотечение и сосудистый коллапс в родах. Разная частота ишемического некроза гипофиза и гипопитуитаризма говорит о больших резервных возможностях передней доли гипофиза. Клинические проявления гипопитуитаризма возникают только в тех случаях, когда разрушено 70—75 % ткани аденогипофиза. Пангипопитуитаризм развивается при разрушении не менее 90 % всей гипофизарной ткани. Поэтому во многих случаях некроза гипофиза признаки гипопитуитаризма могут оставаться скрытыми в течение длительного времени или вообще отсутствовать.
Гипопитуитаризм условно разделяют на первичный и вторичный. Па-
5-205lt;J
Первичный
(разрушение или отсутствие клеток, секрети- руюших гормоны гипофиза)
Ишемический некроз гипофиза:
послеродовой (синдром Шиена); системные заболевания (височный артериит, серповидно-клеточная анемия) Опухоли гипофиза и параселлярной области (аденомы, краниофарингиомы, менингиома, глиома)
Внутричерепная аневризма внутренней сонной артерии Кровоизлияние в гипофиз Тромбоз каверзного синуса Инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия, менингит) Инфильтративные поражения (гемо- хроматоз, гистиоцитоз X)
Ятрогенный (после облучения гипофиза, хирургического вмешательства) Синдром первичного “пустого” турецкого седла Метаболические расстройства (хроническая почечная недостаточность) Иммунологические нарушения (аутоиммунная патология гипофиза) Идиопатический
Вторичный
(дефицит факторов, стимулирующих секрецию гормонов гипофиза)
Разрушение ножки гипофиза: сдавление опухолью или аневризмой ятрогенное (после хирургического вмешательства); травма
Поражения гипоталамуса или других отделов ЦНС:
воспалительные (саркоидоз) инфильтративные (болезни отложения липидов) травматические;
токсические              А
опухоли (первичные, метастатические лимфомы)
алиментарные (голодание, ожирение)
нервная анорексия
пинеалома
психосоматические
идиопатические (врожденные или
семейные)
тологические состояния, приводящие к гипопитуитаризму, представлены в табл.2.5. Первичный гипопитуитаризм является следствием отсутствия или разрушения секреторных клеток гипофиза, тогда как вторичный обусловлен дефицитом стимулирующих влияний на секрецию гипофизарных гормонов, что связано с нарушением сосудистых и/или нервных связей с мозгом на уровне ножки гипофиза, гипоталамуса или внегипоталамических областей ЦНС.
Наиболее частой причиной пангипопитуитаризма являются опухоли гипофиза (активные и неактивные), а также облучение гипоталамо-гипофи- зарной области и хирургическая гипофизэктомия. Нередко к гипофизарной недостаточности приводит кровоизлияние (апоплексия гипофиза). Если при этом происходит постепенное сдавление гипофиза, преобладают симптомы гипопитуитаризма, если же кровоизлияние развивается остро, то оно проявляется головной болью, офтальмоплегией и симптомами субарахноидаль- ного раздражения. Кровоизлияние в активную опухоль гипофиза часто улучшает состояние больных, хотя в некоторых случаях возникает необходимость в коррекции зрительных нарушений. Функция задней доли гипофиза у большинства больных сохраняется. Несахарный диабет развивается лишь в редких случаях одновременного вовлечения в патологический процесс задней доли или ножки гипофиза. Следует учитывать, что снижение секреции АКТГ и кортикостероидов, оказывающих противоположное вазопрессину
действие на водный обмен, может смягчать клинические проявления недостаточности вазопрессина. На фоне заместительной терапии кортикостероидами возможна манифестация несахарного диабета.
К наиболее частым причинам гипопитуитаризма у женщин относятся аборт и особенно роды, осложненные эклампсией последних месяцев беременности, сепсисом, тромбоэмболией, массивной (700—1000 мл) кровопо- терей. Повторные и частые беременности и роды, обусловливающие функциональное напряжение гипофиза, также способствуют развитию гипопитуитаризма. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность у женщин с тяжелым токсикозом второй половины беременности может быть связана с развитием аутоиммунного лимфоцитарного гипофизита. В таких случаях КТ часто обнаруживает в гипофизе некую массу, которая при биопсии оказывается лимфоидным инфильтратом. Лимфоцитарному гипофизиту часто сопутствуют другие аутоиммунные заболевания. В сыворотке крови таких больных могут присутствовать антитела к клеткам передней доли гипофиза или их отдельным структурам. Ишемические изменения в гипофизе изредка имеют место и у мужчин после желудочно-кишечных или носовых кровотечений, а также в результате систематического многолетнего донорства.
К нарушению функции гипоталамо-аденогипофизарной системы может привести любая инфекция и интоксикация. Туберкулез, малярия, сифилис вызывают деструктивные процессы в гипоталамусе и гипофизе, обусловливая развитие синдрома Симмондса. Гипопитуитаризму могут предшествовать грипп, энцефалит, тифы, дизентерия, гнойные процессы в различных органах и тканях с тромбоэмболическими осложнениями и некрозом гипофиза, черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся внутримозговыми кровоизлияниями в гипоталамус или гипофиз с образованием кист в результате рассасывания гематомы. В основе развития гипопитуитаризма могут лежать грибковые поражения, гемохроматоз, саркоидоз, первичные и метастатические опухоли. У некоторых больных выявить причины гипопитуитаризма не удается, и тогда его называют идиопатическим.
Независимо от природы повреждающего фактора и характера деструктивного процесса, приводящего в конечном итоге к атрофии и склерозированию гипофиза, патогенетической основой всех клинических вариантов гипоталамо-гипофизарной недостаточности является уменьшение или отсутствие секреции тропных гормонов гипофиза. В результате развивается вторичная гипофункция надпочечников, щитовидной и половых желез. Снижение продукции ГР приводит к прогрессирующей атрофии гладкой и скелетной мускулатуры, увеличению отложения жира, снижению «физической работоспособности. Снижение синтеза ПРЛ приводит к агалак- тии. В то же время посттравматический гипоталамический (вторичный) пангипопитуитаризм с выпадением действия ДА (пролактинингибирующего фактора) может сопровождаться умеренным повышением уровня ПРЛ в крови.
Клиническая картина. Симптоматика заболевания очень вариабельна и слагается из специфических признаков гормональной недостаточности и полиморфных нейровегетативных проявлений.
При синдроме Симмондса в клинической картине доминирует нарастающая потеря массы тела, в среднем составляющая 2—6 кг в месяц и иногда достигающая 25—30 кг. Резкое исхудание в этих случаях нельзя отнести только на счет анорексии. Оно связано главным образом с первичным нарушением гипоталамической регуляции жирового обмена и снижением секреции СТГ. Действительно, иногда кахексия развивается даже на фоне патологического повышения аппетита (булимия). Подкожный жировой слой исчезает, мышцы атрофируются, внутренние органы уменьшаются в объеме. Отеков, как правило, не бывает. Характерны изменения кожных покровов: сухость, сморщивание, шелушение в сочетании с бледно-желтушной, восковидной окраской. На фоне общей бледности могут появляться участки грязно-землистой пигментации на лице и в складках кожи. Нарушение трофических процессов приводит к ломкости и выпадению волос, их раннему поседению, атрофии костной ткани с декальцинацией костей и развитием остеопороза. Нижняя челюсть атрофируется, разрушаются и выпадают зубы. Быстро нарастают явления маразма, старческой инволюции. Развиваются резчайшая общая слабость, апатия, адинамия вплоть до полной обездвиженности, гипотермия. Возникают головокружения и частые обморочные состояния. Характерны ортостатические коллапсы и коматозные состояния, при которых требуется специфическая терапия.
Ведущее место в клинической симптоматике пангипопитуитаризма занимают половые расстройства, вызванные снижением или выпадением гонадотропной регуляции половых желез. Эти нарушения часто предшествуют появлению всех других симптомов. Утрачивается половое влечение, снижается потенция, выпадают волосы на лобке и в подмышечных впадинах. Наружные-и внутренние половые органы постепенно атрофируются. У женщин рано прекращаются менструации; молочные железы уменьшаются в объеме, ареолы сосков депигментируются. При развитии заболевания после родов лактация отсутствует, а менструации не возобновляются. В редких случаях затяжного и стертого течения болезни менструальный цикл хотя и нарушается, но возможность беременности сохраняется. У мужчин исчезают вторичные половые признаки, атрофируются яички, предстательная железа, семенные пузырьки, уменьшается половой член.
Снижение продукции ТТГ ведет к быстрому или постепенному развитию гипотиреоза. Возникают сонливость, вялость, адинамия, снижается умственная и физическая активность. Гипофункция щитовидной железы сопровождается нарушением метаболических процессов в миокарде. Замедляются сокращения сердечной мышцы, становятся глухими тоны сердца, снижается АД. Развивается атония ЖКТ с запорами. При выраженном истощении отеки обычно отсутствуют. В других случаях, при преобладании симптомов гипогонадизма и гипотиреоза, напротив, отмечается значительная задержка жидкости в организме. Лицо становится одутловатым, язык утолщается, на его боковых поверхностях образуются отпечатки от зубов. Отек голосовых связок обусловливает осиплость и снижение тембра голоса. Речь замедлена, дизартрична.
Степень тяжести заболевания и характер его течения (быстрое или постепенное) в значительной мере определяются уровнем снижения функции надпочечников. Гипокортицизм усугубляет общую слабость, адинамию, гипотензию и способствует развитию гипогликемии. Ослабление глюконе- огенеза приводит к падению уровня сахара в крови до 2—1 ммоль/л и к развитию относительного гиперинсулинизма. Чувствительность больных к экзогенному инсулину резко возрастает. Гипокортицизм обусловливает также тяжелые диспепсические расстройства: снижение аппетита (вплоть до полной анорексии), упорную тошноту и рвоту после приема пищи или вне связи с пищеварением, абдоминальные боли в результате спазма гладкой мускулатуры кишечника. Характерны и атрофические процессы в слизистой оболочке с уменьшением желудочно-кишечной и панкреатической секреции. Гипокортицизм снижает сопротивляемость больных к интеркуррент- ным инфекциям и к различным стрессорным ситуациям.
Гипоталамический компонент в клинической картине гипопитуитариз- ма может проявляться нарушением терморегуляции — чаще гипотермией, но иногда и субфебрилитетом и вегетативными кризами с гипогликемией, ознобом, тетаническим синдромом и полиурией.
Часто развиваются декальцинация костей, ОП, нарушения периферической нервной системы с полиневритами, полирадикулоневритами и выраженным болевым синдромом. При всех вариантах гипоталамо-гипофизар- ной недостаточности наблюдаются психические нарушения, которые проявляются снижением эмоциональной активности, безучастностью к окружающему, депрессией, вплоть до шизофреноподобного галлюцинаторнопараноидного психоза. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность, обусловленная опухолью гипофиза или гипоталамуса, нередко сопровождается симптомами повышения внутричерепного давления — офтальмологическими и неврологическими признаками.
У больных с кахексией и преобладанием симптомов гипокортицизма наблюдается быстрое прогрессирование всех симптомов, приводящее в короткий срок к летальному исходу. При синдроме Шиена, наоборот, заболевание развивается постепенно, иногда оставаясь недиагностированным в течение многих лет.
Патогенез гипофизарной комы в финале кахексии Симмондса определяется преимущественно прогрессирующим гипокортицизмом и гипотиреозом. Коматозное состояние развивается, как правило, постепенно, с нарастанием адинамии (переходящей в ступор), гипонатриемии, гипогликемии, судорог и гипотермии.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Появление симптомов гипокортицизма, гипотиреоза и гипогонадизма после осложненных родов или в связи с другой причиной свидетельствует о вероятности гипоталамо-гипо- физарной недостаточности. Своевременная диагностика у больных с вялотекущим синдромом Шиена часто задерживается, хотя отсутствие лактации после родов, осложненных кровотечением, и нарушение менструальной функции должны наводить на мысль о развитии гипопитуитаризма.
В первую очередь следует выявить признаки нарушения структуры гипофиза и дефицита гормонов. Опухоль диагностируется с помощью рентгенографии турецкого седла и исследования полей зрения. Методом выбора в диагностике аденом гипофиза является КТ высокого разрешения или МРТ К в случае необходимости с контрастом). Церебральная ангиография показана только в тех случаях, когда результаты КТ- и МРТ-исследования указывают на наличие сосудистых нарушений в области турецкого седла. При отсутствии современного оборудования для выявления макроаденом гипофиза диаметром более 10 мм проводят простую боковую рентгенографию турецкого седла с использованием конического коллиматора.
При подозрении на пангипопитуитаризм прежде всего следует искать признаки недостаточности АКТГ и ТТГ, поскольку их дефицит опасен для жизни больного. Базальный уровень кортизола в крови и моче может оставаться нормальным, несмотря на выраженную патологию гипофиза. Поэтому необходимо оценивать способность гипофиза увеличивать секрецию АКТГ в ответ на стресс. С этой целью используют пробу с инсулиновой
гипогликемией. До введения инсулина короткого действия в дозе О,1 ЕД/кг массы тела и через 20, 30, 45, 60 и 90 мин после его введения производят забор венозной крови и в каждом образце определяют уровень кортизола, СТГ и глюкозы. Если за этот период концентрация глюкозы в сыворотке не снижается на 50 % (ниже 2,2 ммоль/л), пробу следует повторить. На фоне гипогликемии максимальное содержание кортизола в плазме должно превышать 190 мкг/л.
Для разграничения гипоталамической и гипофизарной недостаточности можно воспользоваться реакцией с КРГ. Внутривенное введение 100 мкг КРГ в норме приводит к повышению уровня АКТГ в плазме на 30—40 пг/мл, у больных же с гипофизарной недостаточностью АКТГ реакция отсутствует.
Определение СТГ имеет смысл лишь на фоне одного из провоцирующих тестов и только после адекватной компенсации гипотиреоза и гипокортицизма, поскольку эти состояния сами по себе нарушают реакцию СТГ на провоцирующие стимулы. Наиболее эффективным стимулом секреции СТГ является инсулиновая гипогликемия. Менее опасны, но и менее на-' дежны пробы с введением аргинина (500 мг/кг внутривенно в течение 30 мин) или приемом L-допа (500 мг), а также определение СТГ во время сна или после 20-минутной интенсивной работы.
Сильным стимулятором секреции СТГ является также клонидин (4 мкг/кг внутрь). Повышение уровня СТГ после стимуляции более чем на 5 нг/мл позволяет исключить недостаточность этого гормона у взрослых. Ни одна из перечисленных проб не гарантирует стимуляции СТГ. Поэтому при отсутствии ответа на один из стимулов следует использовать другой. Как правило, уровень СТГ достигает максимума через 30—90 мин после введения инсулина или начала инфузии аргинина, через 30—120 мин после приема L-допа, через 60—120 мин после засыпания или приема клонидина и на 20-й минуте интенсивной физической нагрузки.
Гипотиреоз выявляют с помощью радио иммунологического определения уровней Т4, свободного Т4 и ТТГ. Отсутствие повышения ТТГ на фоне низкого содержания Т4 и свободного Т4 в сыворотке указывает на центральный гипотиреоз. Повышенный же уровень ТТГ в таких условиях свидетельствует о первичной патологии щитовидной железы. Разграничить больных с гипоталамической и собственной гипофизарной дисфункцией помогает проведение функциональной пробы с синтетическим ТРГ, вводимым внутривенно в дозе 200—500 мкг. Максимальный подъем уровня ТТГ обычно регистрируется на 30-й минуте после введения ТРГ. У больных с поражением гипоталамуса повышение уровня ТТГ в плазме наступает позднее — к 60—120-й минуте, а при поражении гипофиза прирост уровня ТТГ может вообще отсутствовать. Реже отмечаются снижение и запаздывание реакции.
Определение базальных уровней ЛГ и ФСГ в сыворотке для выявления гипопитуитаризма особенно информативно в постменопаузе у женщин, не принимающих эстрогенов. В таких случаях концентрация гонадотропинов в норме должна быть высокой (более 40 мМЕ/мл); “Нормальный” же их уровень свидетельствует о недостаточности гонадотропинов. В других ситуациях базальные уровни ЛГ и ФСГ оказываются менее информативными. При пангипопитуитаризме они нередко остаются в пределах нормальных колебаний. Дефицит эстрогенов у женщин и Т у мужчин без повышения уровней гонадотропинов свидетельствует о недостаточности секреции последних. Гонадотропная функция гипофиза у женщин с регулярными мен-
струациями заведомо нормальна; поэтому определять содержание этих гормонов излишне. Не нужно их определять и у мужчин с нормальным уровнем Т в сыворотке и нормальным сперматогенезом.
При гипопитуитаризме могут отмечаться гипохромная и нормохромная анемия (особенно при выраженном гипотиреозе), иногда лейкопения с эозинофилией и лимфоцитозом. При выраженности анемии подчас требуется дифференциальная диагностика с заболеваниями крови. Гипопитуитаризм с несахарным диабетом характеризуется низкой удельной плотностью мочи. Уровень глюкозы в крови снижен, а гликемическая кривая при нагрузке глюкозой уплощена. Содержание холестерина в крови повышено.
Пангипопитуитаризм следует прежде всего отличать от нервной анорексии, хронических заболеваний печени и дистрофической миотонии. Клиническая картина анорексии (страдают, как правило, женщины) обычно достаточно специфична (см. раздел 2.11). Гипопитуитаризм часто подозревают у мужчин с алкогольным поражением печени или гемохроматозом, когда наряду с общим истощением имеется атрофия яичек. Однако в большинстве случаев лабораторное исследование позволяет установить характер основного заболевания и отвергнуть диагноз гипопитуитаризма. Больные дистрофической миотонией жалуются на прогрессирующую мышечную слабость, преждевременное облысение и катаракту, а черты их лица свидетельствуют об ускоренном старении; у мужчин нередко развивается атрофия тестикул, однако гормональные исследования позволяют исключить гипопитуитаризм.
Первичный гипотиреоз, как уже отмечалось, характеризуется высоким, а не низким уровнем ТТГ в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика особенно трудна в тех случаях, когда первичный гипотиреоз осложняется нарушениями в половой сфере и в случаях периферической полиэндо- кринной недостаточности (синдром Шмидта), включающей первичное аутоиммунное поражение надпочечников, щитовидной железы и нередко половых желез.
Лечение* Больные пангипопитуитаризмом нуждаются в пожизненной заместительной терапии препаратами периферических эндокринных желез. Препараты тропных гормонов гипофиза применяются значительно реже из-за их дороговизны и антигенности.
Наиболее важна заместительная терапия глюкокортикоидами, с назначения которых и начинают терапию. Кортизона ацетат (25—75 мг) или преднизолон (5—10 мг) назначают одним больным в виде одноразовой утренней дозы, а другим требуется введение дробных доз (2/з дозы в 8 ч утра и V3 — в 14 ч)- Больным гипопитуитаризмом назначают глюкокорти- ‘¦коиды в меньших суточных дозах, чем больным аддисоновой болезнью, и, как правило, им не требуется заместительной терапии минералокортикои- дами. В стрессовых ситуациях дозы глюкокортикоидов нужно увеличивать; в тяжелых случаях переходят на их парентеральное введение (гидрокортизона гемисукцинат 75 мг или метилпреднизолон-сукцинат натрия 15 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч). При минералокортикоидной недостаточности используют препараты флудрокортизона — флоринеф или кортинеф по 0,1 мг (V4—V2 таблетки утром натощак до вставания с постели). Выраженная минералокортикоидная недостаточность устраняется введением 0,5 % раствора дезоксикортикостерона-ацетата (ДОКСА) по 0,5—

1. мл внутримышечно ежедневно, через день или 1—2 раза в неделю или

5. % раствора суспензии дезоксикортикостерона-триметилацетата с 2-не- дельной продолжительностью действия. В дальнейшем переходят на табле- тированные препараты.

Наиболее эффективным средством коррекции центрального гипотиреоза является L-тироксин (0,1—0,2 мг/сут); нередко используют и тиреотом. Поскольку тиреоидные гормоны ускоряют распад кортизола и могут вызвать аддисонический криз у больных с ограниченными резервами гипофиза, при пангипопитуитаризме лечение L-тироксином необходимо предварять заместительной терапией глюкокортикоидами. Лечение начинают с 0,025—0,05 мг ежедневно утром натощак, повышая очень медленно дозу до 0,1—0,2 мг под контролем ЭКГ. Осторожность при введении тиреоидных препаратов диктуется не только существованием гипокортицизма, но и повышенной чувствительностью миокарда больных гипотиреозом к этим гормонам.
Недостаточность половых желез у женщин компенсируется с помощью эстрогенгестагенных препаратов (прием начинают в любое время, курс — 3 нед с последующим недельным перерывом). У женщин до 35 лет используются препараты, содержащие в качестве эстрогенного компонента этинил-’ эстрадиол — фемоден, марвелон, силест, триквилар, диане-35. Добавление к экстрогенам гестагенов позволяет исключить гиперплазию эндометрия. Благодаря гентагенам происходит циклическая трансформация пролиферирующего эндометрия и таким образом обеспечивается его отторжение.
Женщинам после 35 лет рекомендуются препараты, содержащие “натуральные” эстрогены (17р-эстрадиол, эстрадиола валерат, эстриол) — кли- монорм, клиогест, цикло-прогинова, трисеквенс, климен, дивина. Эти же препараты рекомендуются и более молодым женщинам, плохо переносящим синтетические аналоги эстрогенов.
У женщин постменопаузального возраста целью лечения является предупреждение развития ОП и ИБС, а также улучшение качества жизни в физическом и психическом отношении, поэтому в этот период предпочтение отдается назначению гормональных препаратов в непрерывном режиме, позволяющих свести к минимуму или вообще исключить менструальноподобную реакцию.
У женщин с выраженной остеопенией, атрофией мочеполового тракта, урогенитальными расстройствами, артериальной гипертензией широкое распространение получил овестин, содержащий эстриол (1 или 2 мг), обладающий короткой продолжительностью действия. Однократно принимаемая суточная доза овестина не вызывает пролиферации эндометрия и при этом не требуется дополнительная прогестагенная терапия.
В последнее время разработаны препараты для накожного и трансдер- мального применения (эстрогель — 2,5 г геля содержат 1,5 мг 17-эстрадиола, эстрадерм ТТС — кожный пластырь, содержащий 2, 4 и 8 мг эстрадиола). Эстрогель наносят на большую поверхность тела (оба плеча и предплечья)

1. раз в день, эстрадерм-ТТС накладывают 1 раз в 3—4 дня. Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой при динамическом исследовании молочных желез.

Заместительная терапия женскими половыми гормонами противопока- за при опухолях матки и молочных желез, остром тромбофлебите, острых тромбоэмболических заболеваниях, почечной и печеночной недостаточности, тяжелых формах СД. Перед назначением гормонотерапии необходимо исследование гениталий — УЗИ органов малого таза, исследование молочных желез, онкоцитология, измерение АД, роста, массы тела, определение факторов коагуляции, уровня холестерина в крови. У принимающих половые гормоны необходимы контроль АД и проведение 1 раз в год УЗИ органов малого таза и маммографии.
У мужчин с заместительной целью используются препараты тестостерона для внутреннего, парентерального и трансдермального введения. К первой группе относятся метилтестостерон (по 5 мг 3 раза в день под язык), провирон-25 (местеролон) (по 0,025 г 2—3 раза в день), препараты тесто- стерона-андеканоата (андриол, нувир) (по 40 мг 2—3 раза в день), сублингвальный Т-циклодекстрин (по 5 мг 3 раза в день). Из средств для парентерального введения наиболее широко используются препараты длительного действия — сустанон-250 или омнадрен, которые представляют собой смесь эфиров тестостерона (пропионата 0,03 г, фенилпропионата 0,06 г, деканоата или капроата 0,1 г и изокапроата 0,06 г в 1 мл), и тестовирон-депо-250 (250 мг тестостерона-энантата). Эти соединения вводят по 1 мл 1 раз в 3—4 недели. Тестэнат 10 % (0,11 г тестостерона-энантата и 24 мг тестостерона- пропионата) или аналогичный по составу тестовирон-депо-100 назначают по 1 мл 1 раз в 10—15 дней. Для трансдермального применения используют тестодерм (аппликации на мошонку) и трансдермальную систему тестостерона для аппликации на любой участок кожи, кроме мошонки. Заместительная терапия андрогенами в молодом возрасте чередуется с введением ХГЧ (профази, пергонал) по 1000—2000 ЕД 2—3 раза в неделю повторными курсами по 1—2 мес.
Прогноз. Трудоспособность больных, как правило, снижена. При адекватно подобранной заместительной терапии прогноз благоприятный.