Перикард за задней стенкой ЛЖ - самая яркая структура, которая видна в глубине ЭхоКГ- изображения парастернальных сечений сердца. Перикард, расположенный перед передней стенкой ПЖ, - менее эхогенный. Перикардиальную жировую ткань относительно часто выявляют у пожилых пациентов; она эхопозитивна, а не эхонегативна. Выпот в полости перикарда, в острой фазе имеющий вид эхонегативного пространства, при циркулярном распространении может выявляться во всех позициях. Небольшие выпоты лучше видны из эпигастрального доступа в положении больного на спине. Оценивая влияние перикардиального выпота на гемодинамику, нужно следить за компрессией камер сердца: при циркулярном выпоте сначала сдавливаются ПП (камера с самым низким давлением в ней; рис. 4.48 и 4.49) и ПЖ. В редких случаях локальных перикардиальных выпотов (например, послеоперационных) компрессии в первую очередь подвергаются другие камеры. Внешнее сдавление сердца приводит к выраженной зависимости от фаз дыхания характера потоков крови, поступающих в желудочки и выбрасываемых ими, подобно тому, что происходит при констриктивном перикардите: на вдохе митральный кровоток и УО ЛЖ уменьшаются, в то время как трикуспидальный кровоток возрастает (см. главу 19). Снижение на вдохе скорости трансмитрального пика Е более чем на 25% считают признаком тампонады перикарда. Также наблюдают "парадоксальное" движение МЖП влево в начале диастолы, связанное с увеличением кровотока через ТК. Во время выдоха происходят обратные изменения.

А
Рис. 4.48. Выпот в полость перикарда. А - умеренный выпот (стрелка; парастернальное продольное сечение). Б -большой выпот (вид из эпигастральной области). Стрелка указывает направление движения иглы во время пункции перикарда.

А              Б
Рис. 4.49. Тампонада сердца. А - большой циркулярный выпот со сдавлением ПП (верхушечное четырехкамерное сечение). Б - уменьшение максимальной скорости митрального кровотока на вдохе (импульсный допплеровский режим при низкой скорости развертки).
Перед выполнением перикардиоцентеза полезна локация из эпигастрального доступа для определения места, угла и глубины пункции (см. рис. 4.49). После пункции местонахождение кончика иглы или катетера, введенных в полость перикарда, можно уточнить с помощью введения вспененного раствора, который создаст яркую контрастную эхокардиограмму.
Поставить диагноз констриктивного перикардита (см. главу 19) с помощью ЭхоКГ непросто. Иногда (хотя далеко не всегда) можно выявить утолщенный (gt;5 мм) кальцифицированный перикард. Желудочки нормальных размеров, тогда как предсердия расширены. Почти всегда отмечают парадоксальное движение МЖП. Систолическая функция обоих желудочков, как правило, не нарушена. Как и при тампонаде сердца, может присутствовать описанная выше выраженная зависимость кровотока через МК и ТК от фаз дыхания. Однако иногда данный признак бывает сглажен на фоне массивной диуретической терапии. Для трансмитрального кровотока характерно наличие высокого узкого пика Е с уменьшением времени замедления (признак рестриктивного наполнения ЛЖ). При данной патологии нельзя использовать отношение трансмитрального пика Е к миокардиальному е' (Е/е') для оценки давления наполнения ЛЖ.