Молекулярная эпидемиология ГКМП изучена путем скрининга открытой рамки считывания 9 генов, связанных с ГКМП, у 197 пробандов (MYH7, MYBPC3, TNNI3, TNNT2, MYL2, MYL3, TMP1, ACTC, TNNC1). Приблизительно 63% этих пациентов были успешно генотипированы. Интересно отметить, что мутации двух генов (MYH7, MYBPC3) составляют 82% общего числа известных генотипов, в то время как мутации тропонинов Т и I обнаруживались у 6,5% пробандов. Таким образом, более 90% пациентов с ГКМП и идентифицированными мутациями могут быть определены путем анализа всего 4 из 21 известных генов. Так же как и в случае синдрома удлиненного интервала Q-T, приблизительно 5% пациентов имеют более одного генетического дефекта (одного и того же или двух разных генов). Таким образом, у всех пациентов необходимо проводить полное генетическое тестирование по всем генам, даже если один генетический дефект уже был обнаружен.
ГЕНЫ-МОДИФИКАТОРЫ
Интересной возможностью для улучшения стратифи-кации риска, основанной на генотипе, выступает идентификация генов-модификаторов. Они представлены частыми генетическими вариантами в популяции, не являющимися ни необходимыми, ни достаточными для возникновения заболевания. Однако они могут усиливать или ослаблять основной фенотип. Так, есть данные о существовании и клинической значимости генов-модификаторов при ГКМП [6, 10,
11] (табл. 9.3). По мнению других авторов, модификаторы могут располагаться либо в известных генах, ассоциированных с ГКМП, либо в других генах: таких как гены РААС. Недавно на примере большой семьи с ГКМП были идентифицированы 4 новых модифицирующих хромосомных локуса 3q26.2, 10p13, 17q24 и 16q12.2 (73cM). Сила эффекта локуса-модификатора варьировала от сдвига на 8 г в массе миокарда ЛЖ для гетерозиготности по локусу 10p13 приблизительно до 90 г для гомозиготности по локусу 3q26.2 для редкого аллеля (табл. 9.3). Несмотря на раннюю стадию этих исследований, становится очевидно, что на клиническую картину ГКМП могут оказывать влияние дополнительные генетические факторы. В будущем этот подход может позволить
индивидуализировать расчет степени риска путем выявления роли ряда генетических детерминант.
Таблица 9.3. Генетические детерминанты гипертрофической кардиомиопатии

Назван ие локуса	Симво л гена	Фенотип	Тип наследован ия	Локус хромосо мы	Белок	Предполага емая распростра- ненность(*)	OMIM ID
CMH1	MYH7	ГКМП	Аутосомно- доминантн ый	14q12	Тяжелая цепь p- миозина	35-45%	19260 0
CMH2	TNNT2	ГКМП*	Аутосомно- доминантн ый	1q32	Сердечный тропонин T	5-10%	11519 5
CMH3	TPM1	ГКМП*	Аутосомно- доминантн ый	15q22.1	а-тропомиозин	1-5%	11519 6
CMH4	MYBP C3	ГКМП*	Аутосомно- доминантн ый	11 p11.2	Сердечный миозин- связывающий белок С	20-50%	11519 7
CMH6	PRKAG 2	ГКМП, WPW- синдром	Аутосомно- доминантн ый	7q36	аденозинмонофос фат-активируемая протеинкиназа	lt;1%	60085 8
CMH7	TNNI3	ГКМП*	Аутосомно- доминантн ый	19q12.2- q13.2	Сердечный тропонин I	1-5%	19104 4
CMH8	MYL3	ГКМП	Аутосомно- доминантн ый	3p21	Легкие цепи сердечного миозина	1-51%	60875 1
CMH9	TTN	ГКМП*	Аутосомно- доминантн ый	2q31	Тайтин	lt;1%	59004 0
CMH10	MYL2	ГКМП	Аутосомно- доминантн ый	12q23- 24.3	Регуляторные легкие цепи сердечного миозина	lt;1%	16078 1 и 60875 8
CMH11	ACTC	ГКМП*	Аутосомно- доминантн ый	15q14	Актин	lt;1%	10254 0
CMH12	CSRP3	ГКМП	Аутосомно- доминантн ый	11 p15.1	Сердечный LIM- белок	1%	61212 4
-	MYOZ2	ГКМП	Аутосомно- доминантн	4q26-q27	Миозенин 2	Нет данных/редк	60560

			ый			ая	2
-	TNNC1	ГКМП	Аутосомно- доминантн ый	3p21.3- 14.3	Сердечный тропонин C	0,4%	19104 0
-	MYH6	ГКМП	Аутосомно- доминантн ый	14q12	Тяжелая цепь а- миозина	lt;1%	16071 0
-	MYLK2	ГКМП	Аутосомно- доминантн ый	20q13.3	Киназа 2 легкой цепи миозина	Нет данных/редк ая	60656 6
¦	MTTI**	ГКМП*	Наследуем ый по женской линии	Мито- хондри- альная ДНК	Изойлейциновая и глициновая транспортная РНК	Нет данных/редк ая	59004 5
	MTTH* *	ГКМП*	Наследуем ый по женской линии	Мито- хондри- альная ДНК	Гистидиновая транспортная РНК	Нет данных/редк ая
-	MYO6	ГКМП, глухота	Аутосомно- доминантн ый	6q13	Миозин VI	Нет данных/редк ая	60634 6
	NDUFV 2	ГКМП, энцефалопат ия		18p11.3- 11.2	Никотинамид- аденин- динуклеотид дегидрогеназа убихинон флавопротеин 2	Нет данных/редк ая	60053 2
GSDIIb#	LAMP2 **	ГКМП, мышечная слабость, задержка умственного развития, накопление гликогена	X- сцепленны й доминантн ый тип наследован ия	Xq24	Лизосом- ассоцииро-ванный мембранный белок-2	Нет данных/редк ая	30025 7
Fabry disease	GLA	ГКМП, изолированн ый тип или с фенотипом Фабри	X- сцепленны й доминантн ый тип наследован ия	Xq22	а-галактозидаза-A	Нет данных/редк ая	30150 0

Примечания. * - ассоциирован и с гипертрофической и с дилатационной кардимиопатиями; ** - болезнь Данона; # - GSDIIb, болезнь накопления гликогена, стадия IIb.
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ДКМП (см. главу 18) - заболевание миокарда, характеризующееся дилатацией и нарушением сократительной функции сердца. Этиология ДКМП является многофакторной, и к проявлению этого фенотипа могут приводить различные клинические состояния. Дилатация желудочков может происходить вследствие различных причин: от вирусного миокардита или ИБС до системного заболевания (см. главу 18). Наиболее частыми формами ДКМП являются вторичные, развивающиеся вследствие ИБС и клапанных заболеваний миокарда. В некоторых случаях этиологический фактор определить невозможно, и заболевание определяется как "идиопатическое". Идиопатическая ДКМП может возникать в виде спорадических и семейных форм. ДКМП часто возникает в ассоциации с кардиальными (задержка проведения, брадикардия, АВ- и внутрижелудочковые блокады) и экстракардиальными (скелетно-мышечные дистрофии, миопатии, глухота, задержка умственного развития, патология эндокринной системы, гранулоцитопения) фенотипами [13].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления, стратификация риска и ведение ДКМП рассматриваются в главе 23.