Этиология. Возбудители столбняка — клостридии яв­ляются подвижными анаэробами. Попадая в неблаго­приятные условия, они образуют споры. Вегетативные формы клостридий столбняка малоустойчивы и погибают при кипячении в течение 3 мин. Споры столбняка, на­оборот, отличаются высокой резистентностью к высокой температуре, высыханию и влиянию дезинфицирующих средств. При кипячении они погибают только через 30— 50 мин. Вегетативные формы возбудителей столбняка вырабатывают специфический экзотоксин, который со­стоит из тетаноспазмина со свойствами нейротоксина и тетаногемолизина, растворяющего эритроциты. Столб­нячный токсин является сильнейшим бактериальным ядом, который по токсичности уступает только буту- линическому токсину.
Столбнячные клостридии — сапрофиты животных и человека, обитающие в кишечнике. Они широко распро­странены в почве, навозе, пыли, куда попадают с выде­лениями животных и человека.
Эпидемиология. Попадая вместе с испражнениями жи­вотных и человека в почву, столбнячные возбудители и их споры могут накапливаться там в довольно больших количествах. Заражение столбняком происходит при за­грязнении ссадин, царапин, проколов и размозженных ран землей, пылью, фекалиями животных. В условиях анаэробиоза в тканях создается благоприятная почва для размножения возбудителя. Столбняк встречается также при родах на дому, криминальных абортах, ожо­гах, укусах животных и отморожениях.
Болеют столбняком чаще жители сельской местности. Подъем заболеваемости наблюдается летом. Заболевае­мость столбняком возрастает в военное время в связи с повышением травматизма. Во время Великой Отечест­венной войны благодаря активной иммунизации забо­леваемость столбняком значительно снизилась.
Патогенез. Размножаясь в организме, клостридии столбняка вырабатывают экзотоксин, который с током крови и по периферическим нервам достигает спинного и продолговатого мозга. В результате поражения дви­гательных центров нарушается функция тормозных си­напсов. Возникает постоянное тоническое сокращение мышц, усиливающееся клоническими судорогами. Смерть может наступить во время клонических судорог в результате паралича дыхания или сердечной деятель­ности.
Клиника. Инкубационный период длится от 5 до 14 дней с колебаниями от 2 дней до 1 мес. Чем он коро­че, тем тяжелее протекает заболевание. В продромаль­ном периоде иногда появляются тянущие боли в ране, подергивание мышц вокруг нее, беспокойство. Различа­ют легкие, средней тяжести и тяжелые формы столбня­ка. Болезнь начинается с характерного судорожного сокращения жевательной мускулатуры — тризма, в ре­зультате чего больной не может открыть рот, жевать, разговаривать. Быстро присоединяются судорожные со­кращения мимической мускулатуры. Рот растягивается, брови приподнимаются, на лбу образуются глубокие морщины; лицо застывает в неподвижной иронической улыбке (сардонический смех) (рис. 31). Тонические су­дороги распространяются на мышцы шеи, спины, живо­та и конечностей. Больной выгибается дугой и опира­ется о постель только затылком и пятками, развивается опиетотонус (рис. 32). Кожа туловища влажная в связи
Рис. 31. Сардонический смех при столбняке (Вал- квист).
с профузным потоотделением. Тонические сокращения дыхательных мышц могут вызвать расстройство дыха­ния, появляются одышка, цианоз и может наступить смерть от асфиксии. Мышцы живота напрягаются, ка­жутся твердыми, как доска. Судороги длятся от несколь­ких секунд до нескольких минут, частота их зависит от тяжести болезни. При легких формах они наблюдаются не чаще 1—2 раз в сутки, при тяжелых — повторяются почти непрерывно.
Приступы столбняка протекают мучительно. Больные страдают от боли, бессонницы, испытывают чувство стра­ха; сознание сохранено. В результате спазма мускула­туры нарушается акт глотания, что вместе с тризмом приводит к обезвоживанию и голоданию. Нарушаются мочеиспускание и дефекация. В связи с повышенной реф­лекторной возбудимостью судороги могут усиливаться под действием внешних раздражителей (прикосновение, движение воздуха, шум, яркий свет).
Температура нормальная или субфебрильная. В крови отмечаются лейкоцитоз и повышенное количество молоч­ной кислоты.

Рис. 32. Столбняк. Характерная поза больного при судорогах. Опис- тотонус.

Очень тяжело протекает столбняк, возникающий у женщин после родов на дому и криминальных абортов, а также у новорожденных в случае нарушения требо­ваний асептики при перевязке пуповины.
Помимо описанного острого течения столбняка, раз­личают следующие его формы: 1) молниеносную, при которой через 1—2 сут наступает смерть от паралича дыхательных мышц; 2) подострую, когда непродолжи­тельные судороги возникают через большие промежутки времени; 3) местный столбняк, при котором мышечные судороги первоначально возникают вокруг раны.
Продолжительность болезни (в зависимости от тяже­сти течения) 2—4 нед. Примерно на 17—18-й день болез­ни полностью прекращаются клонические судороги, а на 22—25-й день снижается тоническое напряжение мышц.
Осложнения. Частыми осложнениями при столбняке являются бронхиты, бронхопневмонии, пневмонии. Воз­можны разрывы мышц, вывихи, переломы костей.
Лечение. Специфическое лечение столбняка заключа­ется во внутримышечном введении 100 000—200 000 МЕ антитоксической противостолбнячной сыворотки взрос­лым, 20 000—40 000 МЕ — новорожденным, 80 000— 100 000 МЕ — детям более старшего возраста. Сыворот­ку вводят в подогретом виде после десенсибилизации (см. с. 93). За 30 мин до этого делают внутримышеч­ную инъекцию 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина. Повторные введения анатоксина осущест­вляют через 3—5 дней 3—4 раза.
Помимо лошадиной противостолбнячной сыворотки* больным можно вводить сыворотку крови доноров, им­мунизированных адсорбированным столбнячным анаток­сином, или человеческий противостолбнячный иммуно­глобулин. Обязательна хирургическая обработка ран, в том числе заживших к моменту болезни. Перед обработ­кой раны в окружности ее вводят от 3000 до 10 000 МЕ противостолбнячной сыворотки.
Из нейроплегических средств показаны аминазин (1—2 мл 2,5% раствора), промедол (1,5 мл 2% раство­ра), скополамин (0,5—1 мл 0,05% раствора) димедрол (3 мл 1% раствора). Из перечисленных препаратов го­товят смесь и вводят по схеме: хлоралгидрат — литиче­ская смесь — хлоралгидрат и т. д., чередуя каждые 3—372 ч.
Детям дозы лекарств снижают соответственно воз­расту.
Для предупреждения осложнений назначают антибио­тики. В тяжелых случаях применяют аппарат для искус­ственного дыхания. Для устранения обезвоживания и ацидоза внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида (до 1500 мл), ощелачивающие раство­ры типа Рингера — Локка (до 1000 мл) и 7% раствор натрия лактата (500—700 мл), плазму крови, полиглюкин и др.
Для нормализации сердечно-сосудистой деятельности рекомендуются мезатон, строфантин, коргликон. Для улучшения дыхания применяются ингаляции кислорода, цититон в дозе 0,5—1 мл под кожу и др.
Больного помещают в отдельную палату, завешивают окна и двери. Необходимо соблюдать тишину. Под­кладное судно должно быть резиновое.
Пища рекомендуется жидкая, высококалорийная. При затруднении открывания рта и нарушении глотания больным дают пищу через тонкий зонд, введенный в же­лудок через нос на фоне медикаментозного сна.
Профилактика и меры борьбы. Одним из главных профилактических мероприятий по борьбе со столбня­ком наряду с активно-пассивной профилактикой при травмах и ранениях является активная иммунизация. Проводят ее адсорбированным столбнячным (АС) ана­токсином подкожно в дозе по 0,5 мл дважды с интер­валом 30—40 дней. Ревакцинацию осуществляют через
9— 12 мес однократным подкожным введением 0,5 мл
анатоксина. Вторую и третью ревакцинации проводят с интервалом от 5 до 10 лет в той же дозировке. Актив­ную иммунизацию против столбняка проводят чаще в сочетании с другими вакцинами (АКДС, АДС ТАБТе и др.).
При наличии ран необходимы тщательная их ревизия и хирургическая обработка с удалением инородных тел и некротизированных тканей. Перед обработкой раны в окружности ее вводят противостолбнячную сыворотку в количестве 3000—10 000 МЕ. С профилактической целью во всех случаях возможного столбняка (при ранениях, ожогах и отморожениях II и III степени, родах на дому и внебольничных абортах, операциях на желудочно-ки­шечном тракте и др.) привитым вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина. Не нужно также вводить сы­воротку, если после первой ревакцинации столбняка прошло не более 6 мес, а после второй — не более 1 года. Не привитым детям и взрослым вводят 1 мл очи­щенного адсорбированного анатоксина, а после внутри- кожной пробы с помощью другого шприца и в другой участок тела — очищенную противостолбнячную сыво­ротку в дозе 3000 МЕ подкожно. В дальнейшем вводят только анатоксин по обычной схеме. Вместо противо­столбнячной сыворотки можно применять иммуноглобу­лин в дозе 3 мл.
Кроме того, профилактика столбняка заключается в борьбе с травматизмом, хирургической обработке ран, асептическом приеме родов и проведении абортов, а также иммунизации беременных женщин против столб­няка в районах с повышенной заболеваемостью им и проведение санитарно-просветительной работы среди населения.