Хирургические методы широко применяются в лечении женщин, больных раком яичников всех стадий. Особенностью данного контингента больных является заметное преобладание пациенток с поздними стадиями рака на момент выявления заболевания. Это обусловлено отсутствием надежных критериев скриннинга и ранней диагностики рака яичников. Повсеместное применение трансвагинального ультразвукового сканирования органов малого таза и внедрение методик определения антигена СА-125 в крови призваны улучшить сложившееся положение, однако по-прежнему 70—75% и более пациенток уже имеют рак яичников стадий III—IV на момент выявления.
До 90% злокачественных овариальных опухолей происходят из целомического эпителия, покрывающего яичник. Вследствие этого основным механизмом роста и распространения данного типа опухолей является контактная диссеминация в пределах брюшной полости, наряду с которой встречается также лимфо- и гематогенное метастазирование.
Указанные особенности данного заболевания определяют специфику его хирургического лечения, планирование которого включает решение следующих задач: уточнение стадии и распространенности заболевания, удаление первичной опухоли, идентификация и удаление очагов метастатического роста, определение показаний для последующей химио- и лучевой терапии.
Интраоперационная диагностика и хирургическое стадирование процесса являются как нельзя более актуальными для рака яичников. Это определяет назначение первого этапа оперативного вмешательства — эксплоративной лапаротомии. Соответственно ее целям разрез передней брюшной стенки должен обеспечивать доступ для визуального и пальпаторного исследования органов брюшной полости: производится нижняя срединная лапаротомия с обходом пупка. Далее выполняется ревизия брюшной полости на предмет вытвления очагов экстраовариального опухолевого роста, оцениваются объем и характер выпота в брюшную полость, производятся взятие биопсийных образцов, мазков-отпечатков, забор асцитической жидкости или смывов с поверхности брюшины на цитологическое исследование.
В дальнейшем у больных раком яичников I—II стадий выполняется операция в объеме ампутации или экстирпации матки с придатками с обеих сторон и оментэктомии на уровне поперечной ободочной кишки (ход операции описан в гл. 14). Оментэктомия производится независимо от макроскопической картины наличия или отсутствия метастатических очагов, так как у больных раком яичника достаточно типичным является микро-метастазирование в ткани большого сальника.
При выявлении факторов риска рецидивирования рака I—II стадии (низкодифференцированная опухоль, опухоль с прорастанием капсулы яичника, наличие экстраовариальных очагов или положительный результат цитологии смывов брюшной полости) по завершении операции определяется целесообразность оставления дренажных трубок для последующего интраперитонеального введения химиотерапевтических препаратов, хотя эффективность этого в последнее время все чаще оспаривается.
Оперативное лечение у больных раком яичников III—IV стадий нередко связано со значительными техническими трудностями ввиду наличия спаечного процесса, сращений смежных органов, а также выраженных пространственных ограничений и измененной анатомии области малого таза. Тактика хирургического вмешательства у таких больных сводится к выполнению максимального технически возможного объема операции. Помимо экстирпации/ампутации матки с придатками и оментэктомии он может включать удаление видимых метастатических тканей, пораженного аппендикса, резекцию участка тонкой кишки, направленные на максимальное иссечение опухолевой ткани, от полноты которого в наибольшей степени зависят послеоперационный прогноз и отдаленные результаты лечении. В послеоперационном периоде у больных раком яичника III—IV стадий применяются химиотерапия, а также лучевая терапия по показаниям.
У больных раком яичников нередко возникают показания к проведению повторной эксплоративной лапаротомии. Она может выполняться с целью контроля ремиссии, по причине неадекватного предшествующего объема операции, а также при возникновении рецидивов и подозрении на их возникновение.
В подобных случаях производятся повторная ревизия брюшной полости, взятие образцов для цитологического и гистологического исследования.
Общеизвестно широкое использование лапароскопии в хирургическом лечении доброкачественных образований яичников. В последнее время эндоскопические методы все чаще находят применение и в онкогинекологической практике. Лапароскопия с успехом используется для дифференциальной диагностики, уточнения стадии процесса, а также для взятия образцов для гистологического исследования у больных раком яичников. (Adelson M.D., 1994).
Сравнительно редким вариантом онкологических заболеваний придатков матки является рак маточных труб. Частота его составляет около 1% от общего числа злокачественных новообразований женской половой сферы. До 90% злокачественных опухолей маточных труб по гистоструктуре представляют собой папиллярную серозную аденокарциному. Тип ее распространения и метастази- рования весьма схож с эпителиальными опухолями яичника, а клиника и данные гинекологического осмотра нередко могут их имитировать.
Рак маточной трубы подлежит хирургическому лечению в объеме экстирпации матки с придатками. В послеоперационном периоде показана лучевая и/или химиотерапия, кроме случаев, когда опухоль ограничена лишь слизистой оболочкой маточной трубы и адъювантного лечения не требуется. Начальные стадии заболевания характеризуются благоприятным прогнозом, но при прорастании опухолью серозной оболочки маточной трубы частота рецидивов после комплексного лечения достигает 75%.