А.              Гамартомы

1. Патологическая анатомия. Гамартомы — доброкачественные опухоли лёгких, гистологически классифицируемые как аденохондромы. Они возникают внутри ткани лёгких, обынно в виде солитарных узлов.
2. Лечение: удаление опухоли во время диагностической торакотомии, предпринятой с целью идентификации одиночного узла.

Б. Бронхиальные аденомы. Аденомы следует рассматривать как опухоли (хотя и относительно низкой злокачественности), исходящие из железистого эпителия трахеобронхиального дерева. К ним относят карциноидную опухоль, адено-кистозную карциному (цилиндро- му) и мукоэпидермоидную карциному.

1. Карциноидные опухоли (карциноиды). Их доля среди бронхиальных аденом составляет 80-90%. Поражают в основном проксимальные бронхи (в 20% — главные, в 60% — долевые или сегментарные бронхи, в 20% — бронхиолы).

а.              Характеристика

1. Опухоли возникают из клеток Кульчицкого, чаще после 50 лет.
2. Растут медленно, могут прорастать в просвет бронхов, обтурируя их.
3. Метастазы в регионарные лимфатические узлы возникают у 10% больных, в основном при атипичном варианте карциноидных опухолей. Для последних характерны полиморфизм, повышенная митотическая активность, низкая дифференцировка и склонность к некрозу. При поражении такой опухолью метастазы возникают у 70% больных.

б.              Клинические проявления: кашель (у 47% больных), частые инфекции (45%), кровохарканье (39%), боль в грудной клетке (19%) и хрипы (17%). Приблизительно у 21% больных симптомов нет.
в.              Рентгенография грудной клетки может выгавить ателектаз или фокус в лёгком.
г.              Лечение

1. Лобэктомия — наиболее частая операция.
2. Клиновидное иссечение, сегментэктомия. Их иногда используют при типичных периферических карциноидах.
3. Пульмонэктомия. Необходимость в ней возникает редко.
4. Бронхопластическая резекция позволяет, сохраняя лёгкое, удалять поражения, затрагивающие главный бронх.
   

д.              Прогноз. Пятилетняя выживаемость при типичной карциноидной опухоли превышает 90%, при атипичном варианте — 50%.

2. Аденокиетозная карцинома (цилиндрома) составляет около 10% бронхиальных аденом,

а.              Характеристика

1. Цилиндромы возникают в нижней части трахеи и в устьях главных бронхов.
2. Аденокистозные карциномы более агрессивны, чем карциноиды, хотя их тоже относят к опухолям с низкой злокачественностью.
3. Имеют тенденцию к позднему возникновению метастазов. Тем не менее, в момент постановки диагноза третья часть больных уже имеет метастазы. Обычно бывают поражены регионарные лимфатические узлы. Возможны и отдалённые метастазы в печени, костях, почках.

б.              Лечение состоит в расширенном удалении опухоли, включая перибронхиальные ткани и регионарные лимфатические узлы. Иногда производят лобэктомию, бронхопластическую резекцию. Лучевая терапия необходима всем неоперабельным больным, а также пациентам с не удалёнными в ходе операции остатками опухоли.
в.              Прогноз менее благоприятен, чем при карциноидной опухоли. 5-летняя выживаемость около 50%.

3. Мукоэпидермоидная карцинома составляет менее 1 % бронхиальный аденом.

а.              Характеристика

1. Локализация и распространение опухоли в трахеобронхиальном дереве аналогичны карциноидной опухоли.
2. Существуют варианты с высокой и низкой злокачественностью (преобладают злокачественные).

б.              Лечение. К мукоэпидермоидной карциноме применимы те же принципы лечения, что и к карциноидным опухолям. Подход к высокозлокачественным вариантам тот же, что и к раку лёгкого.
\. Солитарные (единичные) лёгочные опухоли {монетные поражения) — чётко ограниченные периферические образования; могут быть первым симптомом неопластического процесса {например, аденокарциномы), лимфогранулематоза или инфекционного заболевания {например, туберкулёза).

1. Общая характеристика

а.              Единичные опухоли в лёгких обычно бессимптомны.
б.              Чаще встречают у мужчин, чем у женщин.

2. Признаки доброкачественности

а.              Метастазы в лёгких редко бывают солитарными.
б.              Возраст моложе 40 лет (60-70% больных этой возрастной группы имеют доброкачественный характер поражения).
в.              У больных, идущих на операцию по поводу неясных солитарных образований в лёгких, вероятность рака составляет около 33%, гранулёмы — около 33%, туберкулёза — около 20%
г.              Рентгенологические признаки доброкачественности

1. Наличие кальцификатов, особенно относительно крупных, округлых либо наго- минающих зёрна кукурузы. При кальцификатах, напоминающих мелкие комочки с нечёткими контурами, следует заподозрить злокачественное поражение.
2. Отсутствие динамики на снимках, сделанных с перерывом в 1 год и более.
3. Диаметр образования менее 1 см. Чем крупнее подозрительное образование, тем больше вероятность его злокачественного характера.
   

Хирургия органов грудной клетки \ 69

4. Чёткая ограниченность. Множественные очаги, выявленные при КТ, но не обнаруживаемые на обзорных рентгенограммах, позволяют предположить метастазы, рак лёгкого или лимфогранулематоз.