А.              Хилоторакс — скопление лимфы в плевральной полости при разрыве грудного протока или его непроходимости, вызванной травмой или опухолью. Состояние идентифицируют по выщелению по дренажу светлой мутной жидкости (без запаха), окрашиваемой Суданом Ш при содержании нейтрального жира gt;0,5 г/100 мл.
Б. Плевральный выпот

1. Определение. Плевральный выпот — патологическое скопление жидкости в плевральной полости.

а.              В норме плевральная полость содержит небольшой объём серозной жидкости, образующейся при транссудации из париетальной плевры и всасытающейся кровеносными и лимфтияэжими капиллярами.
б.              Баланс между образованием и удалением жидкости способна нарушать любая патология, повышающая лёгочное или системное венозное давление, снижающая онкотическое давление плазмы либо повышающая проницаемость капилляров или затрудняющая лимфатическую циркуляцию.
в. Плевральный вытот может быгть транссудатом или экссудатом.

1. Транссудаты образуются при повышенном венозном давлении или снижении онкотического давления плазмы; первично в патологический процесс поверхность лёгкого не вовлекается.
2. Экссудаты возникают при повышении проницаемости поверхности плевры (вследствие воспаления, травмы и др.) или при обструкции лимфатических сосудов.

г.              Плевральный вытот может иметь невоспалительную или воспалительную природу.

1. Невоспалительные плевральные выпоты встречают при любыгх состояниях, вызышаю-

щих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, изолированную право- или левостороннюю застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы.

2. Воспалительные плевральные выпоты — результат воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности.

(а)              Место воспаления обыино расположено сразу за висцеральной плеврой в самом лёгком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки. Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата.
(б)              Обструкция лимфатических сосудов, дренирующих грудную клетку, может значительно замедлить физиологическое удаление жидкости.

2. Причины образования выпота в плевральной полости (табл. 6-1).
3. Клиническая картина и диагностика

а. Характерные симптомы возникают вследствие воспаления париетальной плевры и сдавления лёгкого.
(1) Обычно воспалительному выпоту сопутствует плевритическая боль, часто сопровождаемая шумом трения плевры.
Таблица 6-1. Причины плевральных выпотов Экссудаты
Злокачественные процессы (например, бронхогенная карцинома, лимфома, метастатическая опухоль) Воспалительные процессы
Инфекции (например, туберкулёз, пневмония)
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Коллагеновые сосудистые болезни (например, ревматоидный артрит)
Поддиафрагмальный абсцесс Асбестоз Панкреатит Гипотиреоз Травма Транссудаты
Снижение онкотического давления плазмы Нефротический синдром Цирроз печени
Повышенное гидростатическое давление Застойная сердечная недостаточность
(а)              Часто наблюдают острые внезапные проявления боли, минимальные при спокойном дыхании, но резко усиливающиеся во время полного глубокого вдоха.
(б)              Следует дифференцировать плевритическую боль от болей при переломе ребра или рёберном хондрите, при компрессии межрёберного нерва, при опоясывающем лишае, при остром бронхите и при различной патологии сердечнососудистой системы и пищевода.
(в)              Характерна фебрильная температура тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкафар- мулы влево.

2. Одышка возникает при сдавлении лёгкого накопившейся жидкостью, прaгивaдей- ствующей движению диафрагмы.

б.              Первоначальные физикальные признаки скопления жидкости выявляют у основания лёгкого.

1. Обычно обнаруживают тупой или притуплённый перкуторный звук и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота. Иногда выслушивают бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким. Возможно нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония.
2. Средостение обычно сдвинуто в сторону, противоположную большому выпоту,

в.              Рентгенологические проявления

1. Рентгенограмма грудной клетки. Наиболее ранние видимые рентгенографические признаки выпота — тупой, срезанный костодиафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции. При небольших объёмах выпота (lt;300 мл) прямая обзорная рентгенограмма может не выявить патологии. Снимок в положении на боку (латерограмма) помогает в дифференцировке свободной жидкости от ранее образовавшихся воспалительных спаек.
2. УЗИ точно определяет локализацию жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза.

г.              Специальные диагностические процедуры

1. При наличии жидкости в плевральной полости показана плевральная пункция.

(а)              Жидкость необходимо удалить, измерить её объём, а часть её направить для лабораторного исследования.
(б)              Лабораторные процедуры: измерение содержания общего белка и активности ЛДГ, цитологическое исследование осадка после центрифугирования. Бактериологическое исследование, определение глюкозы, амилазы и рН.

2. При наличии обоснованных предположений или доказанной воспалительной природы выпота на начальном этапе плевральной пункции может быть проведена аспи- рационная биопсия.
3. Невозможность постановки диагноза по результатам общепринятых манипуляций и аспирационной биопсии определяет необходимость проведения торакоскопии или торакотомии с биопсией поражённых участков.

4. Дифференциальная диагностика. Лабораторные данные могут помочь в определении этиологии плеврального выпота.

а.              Указанное необходимо для дифференцировки экссудата и транссудата (табл. 6-1). На наличие экссудата указывают следующие лабораторные данные:

1. Содержание белка более 3 г%.
2. Высокая активность ЛДГ.
3. Соотношение содержания ЛДГ между плевральной жидкостью и плазмой более 0,6.
4. Соотношение содержания белка между плевральной жидкостью и плазмой более 0,5.
   

б.              Большое количество крови в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого.
в.              Экссудат при туберкулёзе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленном ревматоидным артритом.
г.              Амилаза. Активность фермента в плевральной жидкости часто повышена при панкрео-
некрозе или разрывах пищевода, иногда умеренно увеличена при злокачественных выпотах.
д.              рН плевральной жидкости обычно 7,3 или выше; низкие величины иногда встречают при туберкулёзе и злокачественных выпотах. рН ниже 7,2 при парапневмоническом выпоте подтверждает наличие эмпиемы.

5. Лечение основного заболевания, вызвавшего вытот. Проводят диагностическую и лечебную плевральную пункцию (или торакоцентез) с дренированием плевральной полости. Плевральная пункция уменьшает одышку. Эвакуацию жидкости следует проводить медленно из-за опасности сердечно-сосудистого коллапса (при слишком быстром удалении большого количества жидкости).

В.              Эмпиема — скопление гноя в плевральной полости. Обыино бывает результатом прогрессирования бактериального поражения лёгких (осложнение абсцесса или бактериальной деструкции лёгких).

1. Патогенез. Развитие эмпиемы протекает в три стадии (фазы).

а.              Острая, или серозная фаза (до 7 сут). Происходит первичное образование плеврального выпота.
б.              Фибринозно-гнойная фаза (7-21 сут). В эту фазу жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования здесь образуется многокамерная эмпиема.
в.              Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина происходит утолщение плевры по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

2. Диагноз выставляют на основании результатов рентгенографии лёгких и торакоцентеза.

а.              Проводят лабораторное исследование аспирированной жидкости: бактериоскопию мазка с окраской по Грому, бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся), определение рН. Значения рН плевральной жидкости менее 7,2 подтверждают наличие эмпиемы.
б.              При эмпиеме плевры плевральная жидкость обычно очень мутная, густая, превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах.

3. Лечение. Необходима эффективная антибиотикотерапия (антибиотики вводят в/в и внутриплеврально). Процесс может быть излечен системным применением антибиотиков при отсутствии инфицирования жидкости, содержащей относительно небольшие количества лейкоцитов и значениях рН gt;7,2.

а.              Ранние острые эмпиемы, обусловленные бактериальной пневмонией, можно выше- чить при помощи повторных плевральных пункций с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией.
б.              Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию. При образовании многокамерной эмфиземы введение обычного трубчатого дренажа недостаточно. В таком случае необходима торакоскопия или торакотомия, санация плевральной полости и декортикация лёгкого (удаление Рубцовых тканей).
в.              Небольшие эмпиемы, не поддающиеся лечению с помощью закрытого дренирования трубкой, — показание к резекции ребра для проведения открытого дренажа.
Г. Опухоли плевры

1. Локализованная фиброзная мезотелиома — опухоль, формирующаяся из эпителия плевры. Преимущественно исходит из висцеральной плевры. Лечение — иссечение опухоли.

а.              Симптомы

1. Дискомфорт в грудной клетке и выраженная одышка.
2. Синдром гипертрофической лёгочной остеоартропатии с артралгией кистей рук, локтей и колен, барабанными палочками может быть вторичным по ошо- шению к опухоли.

б.              Диагностика. Рентгенограмма грудной клетки выявляет обширное поражение (иногда с плевральным выпотом).
в.              Лечение — иссечение опухоли, также облегчающее симптомы гипертрофической лёгочной артропатии.
г.              Прогноз. Большинство подобный опухолей доброкачественны, что определяет хороший прогноз. Некоторые опухоли злокачественны, но имеют благоприятное течение.

2. Диффузная злокачественная мезотелиома (злокачественная эпителиома) встречается у больных разного возраста (в среднем 55 лет). У рабочих, имеющих контакт с асбестом, заболеваемость повышена, но обычно злокачественный процесс развивается через 20 и более лет после контакта.

а.              Симптомы

1. Одышка, связанная с экссудативным плевритом.
2. Боли в грудной клетке в связи с прорастанием в межреберья.

б.              Диагностика

1. Обзорная рентгенография (скопия) органов грудной клетки позволяет установить наличие вытота в плевральной полости.
2. Плевральная пункция, эвакуация вытота и цитологическое исследование последнего.
3. Торакоскопия и биопсия опухоли определяют её распространенность и морфологию.

в.              Лечение злокачественных мезотелиом симптоматическое, радикальные методы лечения у большинства больныгх не выполнимы в связи с инфильтрирующим ростам опухоли по грудной стенке и поздней выявляемостью новообразования.

1. Плевральные пункции.
2. Интраплевральное введение тиоТЭФ по 20 мг в 6-8 мл изотонического р-ра хлорида натрия.
3. Торакоскопия с плевродезом тальком с целью облитерации плевральной полости.

г.              Прогноз. При злокачественной мезотелиоме прогноз неблагоприятный. Опухоль раgt; тёт быстро, рано дает метастазы в лимфатические узлы средостения.