1. Статистика. Заболеваемость раком лёгкого быстро растёт. Ранее рак лёгкого находили главным образом у мужчин старше 60 лет, но в настоящее время в некоторых развитых странах рак лёгкого занимает второе место среди онкологических заболеваний у женщин. В России рак лёгкого занимает по частоте второе место после рака желудка у мужчин и третье место после рака молочной железы и шейки матки у женщин.

Б. Этиология. Эпидемиологические исследования связывают возникновение рака лёгкого с действием следующих факторов.

1. Курение. Существует прямая зависимость между курением и заболеваемостью раком лёгкого. Увеличение количества ежедневно выкуриваемых сигарет ведёт к учащению заболевания. Пассивное курение также связано с небольшим повышением заболеваемости.
2. Промышленные канцерогены. Воздействие бериллия, радона и асбеста повышает риск развития рака лёгкого, а курение ещё больше увеличивает этот риск.
3. Предшествующие заболевания лёгких. Возможно развитие аденокарпином в Рубцовых участках при туберкулёзе или других заболеваниях лёгких, сопровождающихся фиброзом; подобные опухоли называют «раками в рубце».
4. Некоторые болезни злокачественного роста (например, лимфома, рак головы, шеи и пищевода) приводят к повышенной заболеваемости раком лёгкого.

2. Патологическая анатомия

1. Аденокарцинома — наиболее распространённый гистологический вариант рака лёгких. В группе злокачественных опухолей лёгких её доля составляет от 30 до 45%. Зависимость от курения не столь очевидна. Опухоль чаще поражает женщин. Обычное расположение — периферия лёгкого.

а.              Гистологическое исследование выявляет отчётливые ацинарные клеточные образования, исходящие из дистальных отделов воздухоносных путей.
б.              Характеристика

1. Часто формирование аденокарциномы связано с рубцами в лёгких, возникающими в результате хронического воспаления.
2. Рост может быть медленным, однако опухоль рано даёт метастазы, распространяющиеся гематогенным путём. Кроме того, возможно её диффузное распространение в ткани лёгкого по ходу ветвей трахеобронхиального дерева.

в.              Бронхиолоальвеолярный рак (вариант аденокарциномы) возникает в альвеолах, распространяется вдоль стенок альвеол и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли.

1. Бронхоальвеолярный рак встречают в трёх формах: одиночный узел, многоузловая и диффузная (пневмоническая) формы.
2. Прогноз относительно благоприятный.

2. Плоскоклеточный рак — второй по заболеваемости вариант рака лёгкого (25-40% случаев). Чётко прослеживается связь с курением.

а.              Гистологическое исследование. Предполагают, что опухоль возникает вследствие плоскоклеточной метаплазии эпителиальных клеток трахеобронхиального дерева.
б.              Характеристика

1. Плоскоклеточный рак чаще выявляют вблизи корня лёгкого в виде эвдобронхиаль- ных поражений (в 60-70% случаев) или периферических округлых образований.

2. Опухоль объёмная, вывытает обструкцию бронхов.
3. Характерны медленный рост и поздние метастазы.
4. Подвержена некрозу центральных участков с образованием полостей.

3. Мелкоклеточный (овсяно-клеточный) рак. Опухоль с высокой злокачественностью. Среди злокачественный опухолей лёгких её доля составляет около 20%.

а.              Гистологическое исследование вышвляет гнездоподобные скопления или прослойки, состоящие из мелких круглый, овальный или веретеновиднытх клеток с круглым тёмным ядром.

1. Клетки содержат секреторные цитоплазматические гранулы.
2. Опухоль секретирует биологически активные вещества.

б.              Характеристика

1. Обычно опухоль расположена центрально.
2. Характерно раннее метастазирование гематогенным или лимфогенным путём.
3. После своевременного иссечения небольших периферических опухолей стадии I на ранних сроках возможно полное выздоровление. Неудалённые опухолевые клетки в большинстве случаев реагируют на комбинированную химиотерапию.

в.              Прогноз плохой.

4. Крупноклеточный недифференцированный рак встречается редко (5-10% всех форм рака лёгкого).

а.              Гистологическое исследование выявляет большие опухолевые клетки без чётких признаков дифференцировки.
б.              Характеристика

1. Может развиваться как в центральный, так и в периферических областях.
2. Высокая степень злокачественности.

в.              Прогноз плохой.
Г. Клинические проявления

1. Лёгочные симптомы: продуктивный кашель, одышка, боль в груди, лихорадка, кровахар- канье, стрйдор. Болезнь может протекать бессимптомно.
2. Внелёгочные симптомы

а.              Внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС, болями в костях.
б.              Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, несвязанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемый опухолью. Сюда относят синдром Кушинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалие- мию и мышечную слабость, неадекватная секреция АДГ приводит к гипонатриемии.

3. Опухоль Шнкоста (рак верхней доли лёгкого) может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, её отёк, синдром Хдрнера (птоз, миоз, анофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Д. Диагноз

1. Рентгенография органов грудной клетки

а.              Опухоль может выглядеть как очаг, фокус, инфильтрат или ателектаз.
б.              Сомнительные изменения на рентгенограмме у больнытх старше 40 лет с бояЕшой вероятностью свидетельствуют о раке лёгких.

2. КТ проводят для уточнения распространения опухоли и вышвления метастазов в средостении.

3. Бронхоскопия позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического исследования и выяснить состояние противоположного лёгкого.
4. Медиастиноскопия и торакоскопия необходимы в 5-10% случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака лёгкого, более склонного к росту в средостение, чем в просвет бронхов. Медиастинаскапию или медиастинатамию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня лёгкого и средостения.
5. Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.

Е. Классификация рака лёгких по стадиям. Стадии определяют, исходя из данных, полученных при дaaперациaннaм обследовании, медиастинaскaпии, таракатамии и в результате гистологического исследования.

1. Т (первичные опухоли)

Т\ Существование опухоли доказано наличием злокачественных клеток в мокроте, но не выявлено ни при рентгенографии, ни при бронхоскопии.
Т0. Первичная опухоль не определяется.
Т1$. Карцинома in situ, преинвазивный рак.
Т,. Опухоль не более 3 см в диаметре, нет признаков инвазии (окружена паренхимой лёгкого или висцеральной плеврой, по данным бронхоскопии нет признаков поражения долевых бронхов).
Т2. Опухоль больше 3 см в диаметре или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом, обстру^ив^й пневмонией, распространяющаяся на корень лёгкого. По данным бронхоскопии опухоль не должна распространяться проксимальнее долевого бронха (как минимум на 2 см дистальнее места разветвления главного бронха). Ателектаз или пневмония не должны быть тотальными (затрагивать всё лёгкое).
Т3. Опухоль любого размера, распространяющаяся на прилежащие ткани {например, плевру, грудную стенку, диафрагму, перикард). Нет поражения миокарда, крупных сосудов, трахеи, пищевода, позвонков. Опухоль может распространяться на главный бронх на расстояние до 2 см от места бифуркации трахеи.
Т4. Опухоль любых размеров, поражающая сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, позвонки, или наличие выпота в плевральной пaлaсти.

2. N (поражение регионарных лимфатических узлов)

N0. Нет видимых метастазов в регионарные лимфатические узлы.
N,. Метастазы в перибронхиальные лимфатические узлы и/или лимфатические узлы корня лёгкого на стороне поражения.
N2. Метастазы в лимфатические узлы средостения со стороны опухоли.
Nj. Метастазы в лимфатические узлы средостения, корня лёгкого с противоположной стороны (контралатеральные), глубокие шейные, надключичные или подключичные лимфатические узлы со стaрaны опухоли или на другой половине грудной клетки.

3. М (отдалённые метастазы)

М„. Отдалённых метастазов нет (не выявлены).
М,. Отдалённые метастазы обнаружены.
Ж. Лечение

1. Хирургическое лечение

а.              Удаление лёгкого или его части (лобэктомия, расширенная лобэктомия или пуль- мaнэктaмия) — единственный возможный путь лечения рака лёгкого. Производят резекцию поражённых участков лёгкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) поражённых прилежащих тканей.

1. Лобэктомия Выполняют при поражении, ограниченном одной долей.
2. Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню лёгкого.
3. Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска.

б.              Противопоказания к торакотомии. Примерно у половины больных к моменту установления диагноза заболевание настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности:

1. значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N,), особенно верхних паратрахеальных;
2. вовлечение любых контралатеральный лимфатических узлов средостения (N3);
3. отдалённые метастазы;
4. выпот в плевральной полости;
5. синдром верхней полой вены;
6. поражение возвратного гортанного нерва;
7. паралич диафрагмального нерва;
8. тяжёлая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

2. Вспомогательная (адъювантная) терапия. При некоторых опухолях на поздних стадиях показано проведение лучевой и химиотерапии (отдельно либо в сочетании).

а.              Лучевая терапия особенно эффективна при опухоли Пэнкоста. При других опухолях лучевую терапию обычно назначают в послеоперационном периоде больным, имю щим метастазы в средостении.
б.              Химиотерапия при раке лёгкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли её «в чистом виде» или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака лёгкого, особенно при сочетании с лучевой терапией.
в.              Дооперационная химиотерапия («в чистом виде» или в сочетании с лучевой терапией) для лечения опухолей в стадии Ша, в частности, при N2 степени вовлечения лимфатических узлов.

1. Прогноз в первую очередь зависит от гистологического варианта опухоли и стадии болезни в момент установления диагноза.

1. 5-летняя выживаемость в зависимости от клеточного типа

а.              Бронхоальвеолярный рак — 30-35%
б.              Плоскоклеточный рак — 8-16%
в.              Аденокарцинома — 5-10%
г.              Мелкоклеточный рак — менее 3%.

2. 5 летняя выживаемость в зависимости от стадии процесса, установленной в ходе операции.

а.              Стадия I - 60-80%
б.              Стадия II - 40-55%
в.              Стадия Ша - 10-15%.