А.              Исторические сведения. Первые сведения о пересадке почки датированы 1902 г.: Каррелъ и Ульман выполнили пересадку почки в опытах ни животных. В этом же году Ульман пытался трансплантировать почку свиньи женщине с почечной недостаточностью, но безуспешно. В 1934 г. Воронов предпринял безуспешную попытку пересадки трупной почки женщине с острой почечной недостаточностью. Впервые удачно была пересажена почки от близкого родственника больного в 1953 г. (Хьюм и др.). В России в 1965 г. БВ Петровский трансплантировал почку от живого родственного донора и почку от трупа; исход операций был благоприятным. В 1968 г. в Москве организован НИИ трансплантологии и искусствен
ных органов. В настоящее время в России пересаживают 400-500 почек в год (в Европе около 9000).
Б. Определение. Трансплантация почки — операция пересадки почки, взятой у донора, больному с выраженным нарушением функции почек в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Успешный исход операции устраняет необходимость постоянного гемодиализа, поэтому пересадку почки считают лучшим методом лечения хронической почечной недостаточности. Пересадка почки не исключает ухудшения состояния больного, т.к. возможно развитие повторяющихся кризов отторжения. Поэтому после пересадки органа назначают кортикостероидные и иммуносупрессивные препараты.
Подбор доноров
а.              Живые родственные доноры. J? России разрешена пересадка органа от живого донора лишь в том случае, если донор — кровный родственник реципиента. Такие доноры составляют около 8% всех доноров почки (в Швеции и Норвегии — 40%).
Совместимость или несовместимость тканей донора и реципиента определяют по сходству их генотипов. Возможны 3 варианта.
(а)              Полное (двугаплотипное) совпадение Аг HLA Вероятность их идентичности у брата и сестры составляет 25%.
(б)              Половинное (одногаплотипное) совпадение — совпадение Аг HLA на 50%. Такое совпадение у братьев и сестёр наблюдают в 50% случаев, между родителями и детьми вероятность подобного совпадения также составляет 50%.
(в)              Несовпадение Аг HLA выявлено у 25% братьев и сестёр, в связи с чем при подобном варианте трансплантацию между ними осуществляют чрезвычайно редко.
Живой родственный донор должен быть практически здоровым, с безупречными результатами лабораторных анализов и данных физикального обследования. Обязательно отсутствие инфекционных заболеваний (в первую очередь), злокачественных новообразований (кроме первичной опухоли головного мозга без метастазов), сахарного диабета, гипертензии любой этиологии, психических заболеваний, серьёзных заболеваний сердца, лёгких и печени. Особенно тщательно исследуют функцию почек.
Для выявления возможных аномалий строения и расположения почек и мочевыводящих путей донор в обязательном порядке проходит обследование, включающее экскреторную урографию и почечную артериографию.
В результате забора почки чрезвычайно редко (в 0,05% случаев) донор погибает от осложнений наркоза или послеоперационных тромбозов.
(б)              У доноров быстро развивается компенсаторная гипертрофия оставшейся почки. В течение 1 года после операции клиренс эндогенного креатинина достигает 60-70% исходного значения.
б.              Нежизнеспособные доноры. Изъятие органа разрешено у трупа при условии сущесг- вования бесспорных доказательств факта смерти больного или гибели головного мозга (смерть мозга). Смерть мозга — состояние полной и необратимой декомпенсации функций коры и ствола мозга. В США и в России понятие смерть мозга эквивалентно понятию фактическая смерть.
(1) Признаки гибели головного мозга:
(а)              глубокая кома;
(б)              отсутствие самостоятельного дыхания в сочетании с повышением содержания С02 в крови;
(в)              отсутствие движений;
(г)              отсутствие всех стволовых и корковых рефлексов;
(д)              прекращение внутричерепного кровообращения;
(е)              нарушение терморегуляции;
(ж)              отсутствие динамики симптомов комы в течение 24 ч;
(з)              доказательства грубых повреждений коры головного мозга.
Для подтверждения отсутствия активности мозга и его кровоснабжения используют нейрофизиологические тесты.
(а)              ЭЭГ. Надёжные результаты можно получить лишь при выполнении следующих условий.
(i) Температура тела выше 35 °С.
(и)              Отсутствие в крови препаратов (например, барбитуратов), способных вызвать обратимое угнетение функции коры головного мозга.
Исключение артефактов, обусловленных электрической активностью устройств, поддерживающих жизнедеятельность организма.
Регистрация ЭЭГ в стандартных отведениях и ЭМГ.
Высокая чувствительность аппарата (3 мВ).
(б)              Вызванные потенциалы ствола мозга позволяют оценить передачу внешних стимулов через ствол мозга и могут оказаться полезными при отсутствии функции некоторых отделов ствола.
(в)              Ангиография всех четырёх артерий мозга позволяет изучить мозговой кровоток. Смерть мозга сопровождается отсутствием мозгового кровотока.
(г)              Радиоизотопное сканирование мозга можно выполнить в процессе интенсивной терапии при наличии гаммакамеры. Радиоизотопное сканирование мозга менее надёжно, чем ангиография.
Методические рекомендации по заготовке трупных почек для трансплантации (ВНЦХ АМН СССР, 1988 г.).
(а)              Показания и противопоказания к выбору донора. Донорами могут быть лица в возрасте от 5 до 45 лет, погибшие в отделениях реанимации по следующим причинам.
Изолированная черепно-мозговая травма.
(и)              Субарахноидальное кровоизлияние различного генеза.
Опухоль головного мозга (при отсутствии метастазирования).
Разрыв аневризмы сосудов головного мозга,
(v) Суицид.
Нарушение мозгового кровообращения при отсутствии гипертонической болезни.
Астматический статус.
Отравление барбитуратами.
(б)              Абсолютные противопоказания к изъятию почек для трансплантации,
Обменные и системные заболевания (туберкулёз, СКВ, сахарный диабет и т.д.)-
Болезни крови.
Злокачественные новообразования (кроме первичных опухолей головного мозга),
Острая интоксикация,
Заболевания почек.
Длительная артериальная гипертензия в анамнезе или гипертоническая болезнь.
Инфекция мочевых путей.
Травмы живота и таза.
Генерализованная инфекция.
(х)              Олигурия, не поддающаяся терапии,
(в)              Относительные противопоказания
(i) Предсмертная гипотензия (АД ниже 60 мм рт.ст.), продолжавшаяся более 6 ч.
ИВЛ в бессознательном состоянии более 5-6 сут.
(Hi) Длительная (более 24 ч) гипертермия (выше 39 °С) к моменту смерти,
Локальная инфекция (пневмония, одиночный абсцесс),
Оперативное вмешательство на органах брюшной полости, особенно с осложнённым течением послеоперационного периода.
Высокое содержание шлаков в крови (креатинин более 172,6 мкмоль/л, мочевина более 11,65 ммоль/л с тенденцией к повышению).
Смерть от инфаркта миокарда.
Патологические изменения в анализах крови и мочи.
Обработка и хранение почки. После изъятия почки через неё при помощи одноразовой системы для йереливания крови по давлением 1000 мм вод.ст. пропускают 500 мл охлаждённого до 6—10 °С р-ра Евро-Комынз. Затем почку помещают в пакет с р-ром Евро-Комынз и хранят при температуре 4-6 вС.
Отбор реципиентов. Потенциальные реципиенты — больные в терминальной стадии хронической почечной недостаточности в возрасте от 5 до 70 лет, нуждающиеся в постоянном гемодиализе. После 60 лет увеличивается риск неблагоприятного исхода, чаще обусловленного инфекционными осложнениями.
а.              Злокачественные новообразования — противопоказание к иммуносупрессивной терапии,следовательно, и к трансплантации.
Возможность пересадки при относительно малозлокачественных опухолях {например, перенесённый в отдалённом прошлом рак кожи) рассматривают индивидуально.
Если больному в раннем детстве удалили опухоль Вйлъмса, пересадка почки возможна при выполнении двух условий, исключающих повторное проявление опухоли:
(а)              промежуток времени, прошедший с момента удаления опухоли, минимально на 9 мес больше возраста больного при выявлении опухоли;
(б)              после удаления опухоли не было рецидива.
б.              Вторичный гиперпаратиреоидизм с тяжёлым поражением костей, обусловленный почечной недостаточностью, не следует расценивать как противопоказание к трансплантации, т.к. после пересадки почки гиперпаратиреоидизм обычно исчезает.
в.              Метаболические заболевания {например, оксалоз) быстро рецидивируют в пересаженной почке, в связи с чем вероятность благоприятного исхода операции невысока.
г.              Аутоиммунные заболевания, вызванные образованием AT к базальной мембране клубочков почки, например, при гранулёматозе Вегенера или синдроме Гудпасчера, допускают трансплантацию только в период ремиссии. Если к трансплантации почки готовят больного с гломерулонефритом, перед операцией пациента необходимо вывести из состояния уремии.
д.              Серьёзные заболевания ЖКТ. Трансплантация возможна только в период ремиссии. Трансплантация при хроническом гепатите допустима лишь при минимальной активности процесса, определяемой по результатам биопсии. Положительный результат исследования крови на поверхностный Аг вируса гепатита В (Hbs-Ar) не служит противопоказанием для пересадки.
Иммунологическая совместимость реципиента и донора в большинстве случаев трансплантации определяет её результат. Совместимость донора и реципиента устанавливают до трансплантации. Это необходимо для лучшего приживления трансплантата и
уменьшения вероятности отторжения. Сначала определяют совместимость по групповым Аг крови системы АВО. Затем проводят тканевое типирование по Аг гистосовместимости HLA (лимфоцитотоксический тест). Перекрёстное типи- рование применяют для выявления в сыворотке реципиента сформированных AT к HLA-Ar донора. Если при совместном культивировании сыворотка реципиента не влияет на жизнеспособность лимфоцитов донора (например, донор и реципиент — HLA-вдентич- ные сибсы), можно использовать смешанную культуру лимфоцитов для определения способности клеток донора вызывать бласттрансформацию лимфоцитов реципиента. Лучшие клетки для определения HLA-Ar — лимфоциты периферической крови, лимфатических узлов и селезёнки. Эти клетки используют из-за простоты их выделения и высокой концентрации HLA-Ar на клеточной мембране.
а.              Совместимость по групповым АВО-Аг обязательна. Резус-принадлежность при
пересадке почки не учитывают. Рекомендации Рабочей группы немецких
трансплантационных центров (от 16.04.86).
Если донор имеет группу крови 0(1), почку можно трансплантировать реципиенту с группой крови 0(1) или В(Ш).
Если у донора группа крови А(И), возможна трансплантация реципиенту с группой А(И)илиАВ(1У).
Орган от донора с группой крови В(Ш) трансплантируют реципиенту с группой В(Ш)илиАВ(1У).
Если донор имеет группу крови AB(IY), почку можно трансплантировать только реципиенту с группой крови AB(IVK
б.              Методы оценки гистосовместимости донора и реципиента.
Лимфоцитотоксический тест определяет МНС-Аг I и II классов методом комплемент- зависимой цитотоксичности. Исследуемую суспензию лимфоцитов инкубируют с набором атисывороток к HLA известной специфичности. Если антисыворотка содержит AT к одному из HLA-Ar, они связываются с клеточной мембраной. Затем добавляют комплемент и продолжают инкубацию. Если клетка несёт на мембране связанные AT, она будет разрушена при активации комплемента. Краситель (трипановый синий или эозин) поглощают нежизнеспособ- ныг или разрушающиеся клетки. Мёртвые клетки окрашиваются, живые клетки отторгают краситель. Это позволяет установить, оказалась ли определённая антисыворотка (в комбинации с комплементом) цитотоксичной для лимфоцитов. Таким образом, HLA-Ar, экспрессируемый клеткой, может быть установлен по антисыворотке’ вызвавшей клеточный лизис.
HLA-A и HLA-B локусы. Каждый локус содержит сублокусы, кодирующие 30-40 Аг. Каждому присвоен числовой символ для обозначения специфичности (т.е. обозначение Аг — его адрес в хромосоме). Например, запись HLA-B7 означает, что данный Аг кодируется седьмым сублокусом локуса В хромосомы 6 (несущей информацию о системе HLA). Идентификацию Аг проводят с помощью моноспецифичных сывороток против Аг системы HLA, встроенных в мембраны Т-лимфоцитов как донора, так и реципиента в тесте микроцитотоксичности в присутствии комплемента. Условия проведения теста требуют инкубации в течение 6 ч.
Совместимость между донором и реципиентом в HLA-A и HLA-B локусах указывает на высокую вероятность приживления трансплантата.
При полном совпадении HLA-A и HLA-B локусов вероятность приживления трансплантата в течение 2 лет составляет 90%.
При совпадении HLA-A и HLA-B локусов на 50% вероятность приживления в
течение 2 лет — 65-85%.
(ii) Результаты пересадки при различной степени совпадения Аг по HLA-A и HLA-B локусам в разных странах неодинаковы.
[I] В европейских странах значимость совпадения по этим лскусам для успешного исхода очень велика.
[II] Исследования, проведённые в США, не доказали значимости степени совпадения Аг по этим локусам.
(б)              HLA-C локус практически не влияет на результаты пересадки.
(в)              HLA-D локус определяет клеточную активность в смешанной культуре лимфоцитов, т.е. типирсвание по HLA-D лскусу — частный случай теста активации лимфоцитов в смешанной культуре с использованием лимфоцитов субъекта трансплантации (денара или реципиента) и лимфоцитов лиц, гомозиготных по локусу D.
Совпадение по HLA-D лскусу указывает на высокую вероятность приживления пересаживаемого органа.
(и) Определение совпадения HLA-D локуса невозможна при использовании трупной почки, т.к. для получения результатов необходима 5-7 дней.
(г)              DR локус тесно связан с HLA-D лскусам.
(i) DR-Ar выявляют серологическим методом, аналогичным определению HLA-A и HLA-B локусов в реакции микроцитотоксичности, но при этом лизису подвергаются не Т-, а В- лимфоциты, имеющие Аг D-лскуса.
Полная совместимость по DR-лскусу указывает на высокую вероятность приживления трансплантата.
(ш) Лица, обладающие Аг DRw6, относительна плохо воспринимают трансплантаты, не содержащие DRw6, но их собственные почки хсрсшс приживляются у других денаров. Предположительна DRw6 обеспечивает высокую реактивность иммунной системы на HLA-Ar пересаженного органа или (в случае присутствия этого Аг у донора) служит сильным индуктором Т-супрессоров реципиентов.
(д)              Сразу после трансплантации на успешность приживления влияет совместимость по Аг лскуса HLA-DR (поэтому многие хирурги считают наиболее значимой совместимость по этому лскусу), но по мере удлинения срока жизни пересаженной почки (5 лет и белее) приобретает значение совместимость по аллелям локуса HLA-B и в меньшей степени HLA-A.
Перекрёстное типирование. В результате нескольких беременностей, частых гемотрансфузий или предшествовавшей трансплантации сыворотка реципиента мсжет содержать преформированные AT претив HLA-Ar денара. Перекрёстное типирсвание может быть выполнено методом комплемент-зависимой цитстсксичнссти с использованием лимфоцитов донора в качестве мишеней для префсрмирсваннык AT реципиента. Образцы сывсрот- ки больного собирают в течение некоторого времени. Все образцы необходимо тестировать с лимфоцитами донора, поскольку титр AT может меняться с течением времени, достигая диагностически значимого только в одном из образцов. Трансплантацию не производят, если даже одно перекрёстное типирование привело к гибели лимфоцитов донора.
Смешанная культура лимфоцитов (реакдия бласттрансформаnии). Метод использует интенсивность синтеза ДНК лимфоцитов в качестве критерия совместимости по Аг II класса, кодируемым генами HLA-D региона. Если условие гистсссвместимссти не выполняется, лимфоциты донора и реципиента в смешанной культуре пролиферируют, трансформируясь в бласты (двухсторонний тест). Смешанную культуру лимфоцитов обычна ставят в одностороннем варианте (в культуре пролиферирует только одна клеточная популяция). Митозы лимфоцитов донора предотвращают облучением или обработкой клеток митомивднсм
С,              образующим поперечные сшивки в молекуле ДНК. Таким образом, клетки донора лишаются способности к бласттрансформации, но всё ещё могут действовать как стимуляторы. Клетки реципиента трансформируются в бласты при несовместимости по HLA-D региону. Степень гистосовместимости обратно пропорциональна количеству бластных клеток. Если существует несколько потенциальных пар донор-реципиент или доноров, лимфоциты выбранного донора должны стимулировать клетки реципиента минимально. Основной недостаток: для проведения теста необходимо несколько дней, что снижает его значимость при использовании трупной почки.
В.              Предоперационная подготовка
Необходима тщательная санация организма от острых и хронических инфекционных заболеваний (вирусной, грибковой и бактериальной этиологии).
а.              Положительные результаты туберкулиновой пробы не всегда следует расцени
вать как противопоказание к трансплантации; в этом случае в течение 1 года после операции назначают изониазид. При активном туберкулёзе операцию следует отложить до стабилизации туберкулёзного процесса.
б.              Обязательное условие — стерильность мочи; при бактериурии необходимо комплексное урологическое обследование. Если источник микроорганизмов — почка, показана нефрэктомия.
Урологическая патология нижних мочевых путей (например, аномалия мочевого пузыря или мочеиспускательного канала) допускает трансплантацию только после её устранения.
а.              В случае выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса показана нефрэктомия, осабен- но при наличии в анамнезе инфекций.
б.              Обструкцию уретры необходимо устранить до трансплантации.
Показания к нефрэктомии (кроме отмеченных выше инфекций и пузырно-мочеточникового рефлюкса).
а.              Тяжёлая, не поддающаяся терапии нефрогенная артериальная гипертензия, особенно при повышенном содержании ренина в крови, забранной из почечной вены вторично сморщенной почки.
б.              Поликистоз почки.
Аутоиммунные заболевания. При синдроме Гудпасчера перед трансплантацией необходимы плазмаферез и курс иммуносупрессивной терапии, т.к. вероятность отторжения очень высока.
Заболевания ЖКТ
а.              При активном гепатите трансплантацию проводить нельзя, необходимо предварительное лечение.
б.              При выявлении пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки проводят противоязвенную терапию до заживления язвы. В некоторых клиниках предпочитают проведение ваготомии.
в.              Необходимо лечение дивертикулёза толстой кишки у лиц старшей возрастной группы (т.к. в условиях иммуносупрессии риск малигнизации увеличивается). При выявлении множественных дивертикулов или признаков дивертикулита рекомендуют профилактическую колэктомию.
Г. Оперативное лечение
Хирургическая процедура пересадки включает ретроперитонеальное размещение пересаживаемой почки в одной из подвздошных ямок. Сосуды анастомозируют у взрос-
лЫх с подвздошнойЛ артерией и веной, у детей младшего возраста иногда с аортой и нижней полой веной. Мочеточник имплантируют в мочевой пузырь (рис 29-2)
Хирургические осложнения возникают редко и успешно разрешимы при' ранней диагностике.
а.              Сосудистые осложнения. Чаще возникает стеноз почечной артерии или тромбоз почечной вены. При этом в послеоперационном периоде внезапно появляются анурия и выраженная гипертензия. Для своевременной диагностики используют радиоизотоп- ную реноангиографию и почечную артериографию.
б.              Осложнения со стороны лимфатической системы включают острый лимфос- таз или лимфоцеле, возникающие вследствие неадекватного лигирования лимфатических сосудов в операционной ране. Лимфоцеле проявляется скоплением лимфы, лимфо- рагией из раны. Оптимальный диагностический метод — УЗИ. Лимфоцеле дренируют или аспирируют содержимое при пункции.
в.              Урологические осложнения при пересадке: несостоятельность или сужение пузырномочеточникового анастомоза, а также инфаркт мочеточника, вызванный нарушением кровоснабжения. Артерия, снабжающая кровью нижнюю треть почки, отдаёт ветвь верхней трети мочеточника, поэтому при операции её необходимо сохранить. Диагностику урологических осложнений проводят с использованием УЗИ, экскреторной урог- рафии и радиоизотопного сканирования.
Д. Послеоперационное ведение
Иммуносупрессия. В большинстве клиник циклоспорин используют как основной иммуносупрессор, дополняя его преднизолоном и (при необходимости) азатиоприном.
а.              Циклоспорин (циклоспорин А, сандиммун) — циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения; эффективно подавляет Т-клеточное звено реакции отторжения. Циклоспорин связывается с активным центром фермента циклофилина и подавляет транскрипцию гена ИЛ-2. Циклоспорин блокирует секрецию у-интерферона.
Нижняя полая вена

Этот эффект важен для приживления трансплантата, т.к. у-интерферон увеличивает экспрессию МНС Аг на клетках трансплантата и активирует макрофаги, участвующие в отторжении трансплантата. Этот механизм иммуносупрессии при пересадке требует низких доз иммуносупрессоров, поэтому вероятность инфекционных осложнений низка при хорошей приживаемости трансплантата.
Циклоспорин — жирорастворимый препарат, вводимый в дозе 1-10 мг/кг/сут. Дозу контролируют определением концентрации препарата в крови при помощи радиоиммунного метода или жидкостной хроматографии.
Циклоспорин значительно улучшает приживление трансплантата на ранних сроках (3-4 года). Использование препарата на белее отдалённых сроках изучено недостаточно.
Циклоспорин крайне нефротоксичен, его введение во время операции может привести к развитию острого канальцевого некроза, а при длительном применении — к нарушению функции почек. Это побочное действие зависит от дозы. В меньшей степени циклоспорин гепатотоксичен. Другие побочные эффекты циклоспорина:
(а)гирсутизм;
(б)гипертензия;
(в)              тремор;
(г)              гиперплазия дёсен;
(д)              моно- и поликлональная В-клеточная лимфома.
б.              Ортоклон (ОКТЗ) — мышиные моноклональные AT против ТЗ (CD3) Аг Т-лимфоци- тов, эффективно разрушающие циркулирующие в крови СЭЗ-положительные лимфоциты. Основным показанием к применению служит острый криз отторжения, хотя в некоторых клиниках препарат используют в течение первых 2 нед после пересадки. Применение препарата может вызвать у больных (на фоне введения большого количества жидкости) отёк лёгких.
в.              Преднизолон — стероидный препарат, обычно используемый в комбинации с циклоспорином или азатиоприном. Оказывает неспецифическое иммуносупрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунный ответ.
Высокие дозы препарата (0,5-2 мг/кг/сут) с постепенным их снижением применяют в раннем послеоперационном периоде.
Лечение преднизолоном приводит к серьёзным осложнениям. Наиболее опасные — инфекции и язвенное поражение ЖКТ.
г.              Азатиоприн (имуран) угнетает дифференцировку лимфоцитов (прежде всего Т-кле- ток). Превращается в печени в 6-меркаптопурин. В конечном итоге подавляет синтез нуклеиновых кислот, препятствуя делению клеток. Поэтому его действие наиболее выражено после представления Аг в момент размножения Аг-чувствительных клеток
Назначают в дозе 1-2 мг/кг/сут в течение всего периода функционирования трансплантата. При сниженной функции почек дозу уменьшают на 30%.
Лечение контролируют посредством определения количества лейкоцитов и тромбоцитов, т.к. у некоторых больных возможно развитие лейкопении.
д.              Антилимфоцитарный глобулин — очищенные антилимфоцитарные AT, выделенные из сыворотки животных, иммунизированных лимфоцитами человека. Оказывает иммуносупрессивное действие на Т-лимфоциты. Действие препарата контролируют путём подсчёта количества Т-лимфоцитов в периферической крови.
В некоторых клиниках антилимфоцитарный глобулин используют профилактически в течение 14 дней после пересадки, а также при острых кризах отторжения.
Лечение повышает риск вирусных инфекций, прежде всего цитомегаловирусной.
Следует учитывать риск развития анафилактической реакции на чужеродную сыворотку.
Функция почек в послеоперационном периоде обычна быстро нормализуется в случае пересадки органа от живого донора. После пересадки трупной почки успех операции зависит от условий забора почки, иммунологической совместимости, срока хранения почки, проведения фармакологической защиты почки перед забором.
а.              При пересадке трупной почки в первые 30 дней возможно развитие острого канальцевого некроза. В этом случае больному проводят гемодиализ. Канальцевый некроз (кик правило, преходящий) обусловлен хранением органа перед трансплантацией. В последующем диурез восстанавливается, нормализуются функциональные показатели.
б.              Пересаженная почка претерпевает компенсаторную гипертрофию. Если не произошло отторжение, конечное содержание креатинина составляет 70-80% нормы.
Е. Результаты пересадки почки зависят прежде всего от степени гистосовместимости.
После неудачной трансплантации повторная пересадки может быть успешной.
Предпочтительна пересадка органа от живого родственного донора
а.              Выживаемость трансплантата в течение 1 года — 86%.
б.              Приживление органа также удовлетворительное.
Пересадка трупной почки даёт менее благоприятные результаты. Выживаемость трансплантата в течение 1 года — 76%.
Ж. Осложнения
Отторжение пересаженной почки — реакция иммунной системы, направленная на разрушение пересаженного органа.
а.              Вероятность кризов отторжения зависит от гистосовместимости.
При полной совместимости и пересадке органа от живого донора частота подобных реакций не превышает 10-20%.
При пересадке трупной почки или неполной (половинной) совместимости почки вероятность отторжения повышается до 50-90%.
б.              Выделяют 4 варианта отторжения (в зависимости от времени развития криза и типа иммунного ответа).
Сверхострое отторжение обусловлено наличием предсуществующих AT и фиксацией комплемента на эндотелии сосудов трансплантата. Это приводит к активации свёртывающей системы крови, тромбозу почечных сосудов, ишемии и отторжению почки непосредственно на операционном столе. На гистологических препаратах выявляют конгломераты эритроцитов в почечных капиллярах с образованием микротромбов, нейтрофильную и лимфоцитарную инфильтрацию околокинальце- вых и клубочковых капилляров, некроз эндотелия. Существует 3 причины сверхострого отторжения.
(а)              Наличие предсуществующих AT у реципиента к HLA-Ar донора.
(б)              Несовместимость донора и реципиента по группам крови.
(в)              Предварительная сенсибилизация реципиента донорскими Аг при донор-специ- фических гемотрансфузиях.
Раннее острое отторжение — реакция, развивающаяся в течение первой недели после пересадки и проявляющаяся острой анурией. Вероятно, криз обусловлен вторичным иммунным ответом как клеточного, так и гуморального типов. На гистологических препаратах обнаруживают выраженный артерио- лонекроз и васкулит. Применяют высокие дозы преднизолона, прогноз приживления неблагоприятный.
Острое отторжение встречается наиболее часто. Развивается в течение первых 3 мес после пересадки. Вероятно, возникает в результате связывания Ig со стенками артериол и клубочковых капилляров, что приводит к запуску иммунного ответа. Характерные признаки — повышение содержания креатинина в сыворотке крови, протеинурия, олигурия, увеличение массы тела, лихорадка и размягчение трансплантата. Вся симптоматика развивается в течение нескольких дней. При диагностике учитывают клинику и результаты биопсии (выявление Т-клеточной инфильтрации периваскулярной ткани). Обычно острое отторжение успешно лечат высокими дозами метилпредmизолоmа (1-6 г в течение 1-2 нед), после чего для профилактики последующих кризов назначают анти- лимфоцитарный глобулин или ОКТЗ.
Хроническое отторжение — постепенно нарастающее отложенное отторжение. Проявляется через месяцы или годы медленным снижением почечной функции, приводящим к увеличению содержания креатинина, протеинурии, гипертензии и отёкам. При гистологическом исследовании выявляют истончение интимы сосудов и атрофию собирательных трубочек. В механизме хронического отторжения участвуют как гуморальные, так и клеточные иммунные механизмы. Хотя эффективного лечения нет, процесс можно замедлить ограничением белков в рационе.
Инфекции — наиболее серьёзное осложнение иммуносупрессивной терапии.
а.              Вероятность инфицирования значительна при применении высоких доз кортикостероидов и у больных старше 45 лет, страдающих сахарным диабетом и другими сопутствующими заболеваниями.
б.              Как правило, в первые несколько месяцев после пересадки возникает вирусная инфекция, чаще вызванная цитомегаловирусом.
в.              Нередко возникают оппортунистические инфекции {Aspergillus, Cryptococcus, Listerias др.).
г.              Рекомендуют (для временного устранения иммуносупрессии с целью элиминации инфекционного агента) прекратить приём иммуносупрессоров или снизить их дозу.
д.              Необходима своевременная идентификация возбудителя и определение его чувствительности к этиотропным препаратам.
Гломерулонефрит в пересаженной почке возникает либо как проявление возникшего после операции иммунного конфликта, либо как рецидив существующего заболевания (т.н. повторный гломерулонефрит).
а.              Диагноз ставят на основании биопсии почки. Заболевание лечат иммуmосупрессорамИ’ используемыми при пересадке, а также проводят гемодиализ.
б.              Повторный (рецидивирующий) гломерулонефрит возникает в следующих случаях.
Поражение базальной мембраны клубочков аmтигломерулярmыми AT (при синдроме Гудпасчера, гранулёматозе).
Поражение базальной мембраны клубочков циркулирующими иммунными комплексами.
Осложнения со стороны других систем и органов
а.              Сердечно-сосудистые заболевания после пересадки могут прогрессировать. В группе больных с хронической почечной недостаточностью (при наличии у них сердечнососудистых заболеваний) смертность довольно высока.
Артериальная гипертензия после трансплантации отмечена у 83% больных.
Гиперлипидемия выявлена после трансплантации примерно в 78% случаев.
Поражения коронарных сосудов после трансплантации (по данным различных клиник) обнаруживают в 2-25 раз чаще, что связывают с прогрессированием атеросклероза.
Сосудистые поражения головного мозга после пересадки выявляют в среднем в 300 раз чаще.
б.              Новообразования. Частота злокачественных новообразований после трансплантации высока у всех больных. Первичные опухоли развиваются у 5-6% реципиентов, их частота примерно в 100 раз выше, чем в контрольной группе. Вероятность развития опухоли возрастает с увеличением продолжительности иммуносупрессивной терапии.
Возникновение опухолей обусловлено снижением иммунитета.
Типы              опухолей
(а)              Рак кожи составляет около 40% всех первичных постгрансплантационных новообразований. В местностях с интенсивной инсоляцией его частота достигает 70%.
(б)              Нехдджкенская лимфома.
(i) До 25% первичных посттрансплантационных опухолей у больных, получающих длительное лечение азатиоприном и преднизоном; у таких больных её частота в 350 раз превышает показатели контрольной группы.
(и)              Выявляют также у больных, получающих циклоспорин. В этом случае лимфома имеет другие характеристики: появляется на ранних сроках после трансплантации; как правило, не поражает ЦНС, но вовлекает в процесс периферические лимфатические узлы (прежде всего тонкой кишки).
(Hi) Варианты лимфомы — от сравнительно неопасной поликлональной до злокачественной моноклональной В-клеточной лимфомы.
(г)              Частота других видов опухолей у реципиентов почки также выше показателей контрольной группы.
в.              Осложнения глюкокортикоидной терапии
Асептический некроз и остеопороз бедра или голени выявлен примерно у 10% больных. Развитие осложнения может быть предупреждено постепенным снижением дозы преднизона.
Вероятность развития синдрома Иценко-Кушинга может быть снижена при уменьшении дозы гормонов.
г.              Катаракта у реципиентов почки также возникает чаще, чем в контрольной группе.