Бесплодие в браке — проблема, занимающая особое место в современной медицине. Многообразие причин, приводящих к бесплодию, а также возможность их сочетания затрудняет правильный выбор направления лечебной тактики, особенно в случаях наличия нескольких факторов бесплодия у каждого из супругов.
В настоящее время в качестве методов лечения бесплодия широкое распространение получили оперативная эндоскопия, индукция овуляции и вспомогательные репродуктивные технологии.
В последние два десятилетия активное внедрение в клиническую практику лечения бесплодия методов вспомогательной репродукции (МВР) сделало возможным наступление беременности не только при инфертильности, связанной с отсутствием маточных труб или стойкой их непроходимостью, но и при бесплодии, обусловленном эндометриозом, иммунологическими и андрологическими факторами, неясных причинах бесплодного брака, а также у женщин, потерявших детородную функцию в связи с наступлением менопаузы или не обладавших ею изначально.
В современных условиях ясно обозначилась тенденция к определению четких показаний для применения различных МВР, основанных на индивидуальных особенностях пациентов и выражающихся в тех или иных анатомических и функциональных изменениях их репродуктивной системы. Так, например, помимо искусственной инсеминации — инструментального введения семенной жидкости в половые пути женщины, стали широко использовать «классический» вариант экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), заключающийся в получении преовуляторных ооцитов, оплодотворении их in vitro сперматозоидами и переносе развивающихся эмбрионов в матку, а также его модификации:

• ГИФТ — совместный перенос гамет (яйцеклеток и сперматозоидов) при идиопатическом бесплодии в неизмененные маточные трубы;
• ЗИФТ — аналогичный перенос зигот (эмбрионов на стадии пронуклеусов) при сомнении наступления оплодотворения в случае сниженных показателей спермы;
• программу донации ооцитов (Ovum donation, ЭКО- ОД) — для лечения пациенток с функционирующими яичниками или при их отсутствии яйцеклеток донора;
• ICSI (ИКСИ) — введение единичного сперматозоида мужа в цитоплазму яйцеклетки жены при крайних степенях олигоастенозооспермии.

Эффективность применения этих методов, как правило, оценивается по частоте наступления беременности из расчета на число пациенток, вступивших в лечебный менструальный цикл. Однако подобная оценка далеко не всегда является отражением конечной цели — рождения живого здорового ребенка.
Результаты использования МВР на основе данных Международного регистра применения вспомогательных репродуктивных технологий представлены в табл. 8.
Искусственная инсеминация (ИИ). Первая успешная попытка ИИ женщины, целью которой было преодоление бесплодия, обусловленного мужским фактором, была осуще-
Таблица 8
Результаты лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции

	Метод лечения бесплодия
	ЭКО	ИКСИ	ГИФТ
Частота применения	70,2%	23,7%	4,5%
Частота беремепностей	20,5%	21,7%	30,8%
Частота живорожденных	77,9%	94,2%	93,3%
Репродуктивные потери	22,1%	5,8%	6,7%

ствлена J. Hunter в 1790 г. В России первая ИИ была произведена в 1925 г. А. А. Шороховой по поводу азооспермии.
В зависимости от источника получения спермы различают гомологическое искусственное осеменение — эякулятом мужа и гетерологическое — эякулятом другого мужчины.
Показаниями для ИСМ (искусственная инсеминация спермой мужа) являются, в основном, коитальные нарушения, препятствующие нормальному попаданию эякулята во влагалище; легкие формы нарушения сперматогенеза или иммунологическая агрессия цервикальной слизи.
ИСМ выполняется в случае наличия у жены:

• старых разрывов промежности;
• анатомических препятствий со стороны влагалища и матки;
• тяжелых форм вагинизма;
• неблагоприятного воздействия на сперму содержимого влагалища или цервикальной слизи;
• анкилозных повреждений тазобедренных суставов.

Показаниями со стороны мужа к проведению ИСМ являются:

• impotetio coeundi по причине отсутствия эрекции, или при недостаточной эрекции;
• большие размеры гидроцеле или пахово-мошоночной грыжи;
• ejaculatio praecox;
• выраженная гипоспадия;
• некоторые формы олигозооспермии I—II степени;
• патологический посткоитальный тест.

ИСМ применяется перед стерилизацией мужа, в случае назначения ему лекарственных препаратов, которые вызывают бесплодие, или перед облучением. Перед этим сперму мужчин предварительно криоконсервируют.
В последнее время ИСМ все чаще используют для преодоления иммунологической агрессии цервикальной слизи при бесплодии. Эффективность этого метода в данном случае составляет 27,7%.
Инсеминацию спермой донора (ИСД) проводят при бесплодии, обусловленном тяжелыми нарушениями сперматогенеза (аспермия, азооспермия, олигоспермия III степени). ИСД также применяют при тяжелых общих заболеваниях
мужа, состоянии после болезни Hodgkin, при наличии муко- висцидоза, болезни Werdhig—Hoffman; в случае отрицательной генетической предрасположенности в семье (мертворождение, рождение детей с тяжелой формой гемолитической болезни вследствие сенсибилизации по Rh-фактору, рождение детей с пороками развития, обусловленными наличием наследственной патологии у мужа).
С целью улучшения показателей спермы предлагают фракционировать эякулят, отделять подвижные формы путем фильтрации, аккумулировать несколько эякулятов с помощью криоконсервации, добавлять калликреин, декст- разу, аргинин, кофеин или простагландины.
При нормальном состоянии репродуктивной системы у женщин для ИИ применяют цервикальный метод введения эякулята, при наличии антиспермальных антител — внутриматочный. Для повышения эффективности искусственного оплодотворения у женщин с двухфазным менструальным циклом целесообразно проводить эту процедуру на фоне индукции овуляции гормональными методами. Искусственное оплодотворение может производиться не только У абсолютно здоровых женщин, но и у пациенток со сниженной фертильностыо (нарушение овуляции, односторонняя или затрудненная проходимость маточных труб, аномалии развития матки) после проведения соответствующей корригирующей терапии.
ИИ необходимо проводить через день в период предполагаемой овуляции, в количестве 2 манипуляций в одном менструальном цикле.
Следует отдавать предпочтение введению нативной спермы, поскольку эффективность ее применения в 2—3 раза выше, чем при использовании криоконсервированного материала. Однако доказано, что замораживание снижает антигенные свойства спермы, что делает перспективным применение этого метода искусственного осеменения у женщин с антиспермальными антителами.
Эффективность применения ИСМ колеблется от 6 до 22%, а ИСД — находится в пределах — 30—60%.
Методы лечения бесплодия, основанные на оплодотворении in vitro. Первым важнейшим научно-практическим достижением, совершившим революционный переворот в
области репродукции, явилась работа Неаре, опубликованная в 1891 г., которая была посвящена изучению возможности переноса эмбрионов от одного млекопитающего другому и вынашивании наступившей при этом беременности. В 1934 г. появились первые сообщения нашей соотечественницы О. В. Красовской об успешном повторении трансплантации эмбрионов кролика в матку другого аналогичного животного.
Сообщение о первой беременности, наступившей в результате переноса эмбриона в матку женщины после оплодотворения ооцитов in vitro (экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО) в естественном нестимулированном менструальном цикле, было опубликовано в научной литературе P. Steptoe et R. Edwards в 1976 г., но, к сожалению, эта беременность оказалась эктопической. И только в 1978 г. в той же клинике Борн Холл родился первый ребенок «из пробирки» — Луиза Браун — у женщины с удаленными маточными трубами. В 1986 г. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН родился первый ребенок в рамках программы ЭКО.
«Классический» (первоначально предложенный P. Step- toe et R. Edwards) вариант ЭКО, состоящий из получения у пациентки ооцитов, оплодотворения их сперматозоидами мужа и переноса эмбрионов в матку, с течением времени подвергся различным модификациям, что дало возможность объединить его с альтернативными, основанными на его принципах, методами в общую группу современных методов вспомогательной репродукции. К ним, помимо ЭКО, стали относить:

• ГИФТ (GIFT) — перенос гамет (ооцитов и сперматозоидов) в маточные трубы в случае полноценности хотя бы одной из них;
• ЗИФТ (ZIFT) — перенос зигот (оплодотворившихся ооцитов) в маточные трубы;
• ovum donation (OD) — программу, основанную на методе ЭКО ооцитов донора с последующим переносом эмбрионов в матку реципиентки при отсутствии у нее яичников или их функции, в том числе при преждевременном истощении яичников, дисгенезии гонад, генетических нарушений у матери, а также при есте-

ственной менопаузе, когда, например, потребность в материнстве возникает у женщин, потерявших детей;

• программу «суррогатного материнства» — перенос эмбрионов генетических родителей в матку другой женщины с целью вынашивания беременности (при отсутствии или неполноценности матки пациентки, но сохранении функции яичников);
• ICSI и его модификации (PESA, MESA, TESE) — интрацитоплазматическую инъекцию эякулированного (или извлеченного из яичка и его придатка) сперматозоида в ооцит, применяемую при крайних степенях олигоастенозооспермии или обструкционной азооспермии.

Стандартный «классический» метод ЭКО. Показаниями для проведения лечения методом ЭКО («классический вариант») являются:

• абсолютное трубное бесплодие, связанное с удалением обеих маточных труб по поводу трубных беременностей, сактосальпинксов различной этиологии, опухолевидных образований труб и др.;
• стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и/или спаечным процессом в малом тазу, связанным с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, а также с перенесенными операциями на органах малого таза, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия;
• эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6 месяцев и более;
• бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет и более;
• бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермия I—II степени или их комбинация;
• идиопатическое бесплодие продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех со-

временных методов обследования, включая лапароскопию;
— сочетание указанных форм бесплодия. Распределение причин бесплодия, повлекших за собой применение методики ЭКО, представлено в табл. 9.
Т аблица 9
Распределение причин бесплодия при ЭКО (данные Международного регистра результатов лечения бесплодия методами ВРТ, 1998)

Причины бесплодия	Обобщенные данные по всем странам мира	Россия
Только трубный фактор	38,8%	53,8%
Другой, только женский фактор	11,2%	24,2%
Только мужской фактор	17,8%	4,8%
Много факторов	18,3%	16,9%
Необъяснимое бесплодие	14,0%	0,2%

Стандартный «классический» метод ЭКО состоит из следующих этапов. Отбор пациентов основан на представлении, что этот метод не является панацеей в лечении бесплодия и должен использоваться лишь в тех случаях, когда достижение беременности с помощью других методов невозможно или предыдущие усилия в этом направлении не привели к желаемому результату. Поэтому при отборе таких пациентов следует базироваться на данных их предварительного общеклинического обследования и результатов дополнительных исследований: гистеросальпингографии, тестов функциональной диагностики, спермограммы мужа, УЗИ органов малого таза, лапароскопии, изучения гормонального статуса. В настоящее время считается, что ЭКО может быть эффективным практически при любой форме инфертильности. Противопоказаниями к его применению следует считать:
— состояния, связанные с перспективой возникновения опасности для здоровья и жизни пациентов (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказаны оперативные вмешательства, беременность и роды);

• психические заболевания, препятствующие воспитанию детей или существенно затрудняющие его;
• наличие (в том числе в анамнезе) пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.

Основной задачей программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) является получение большого числа зрелых, жизнеспособных пре- овуляторных ооцитов, способных к оплодотворению in vitro. Для этого проводят стимуляцию суперовуляции.
В период освоения и изучения возможностей метода предпринимались попытки получения преовуляторных ооцитов в спонтанных циклах. Время предстоящей овуляции прогнозировали по пику лютеонизирующего гормона (ЛГ) (измеряли уровень ЛГ в моче через 3—5 часов) либо имитировали пик ЛГ введением хорионического гонадотропина (ХГ) при достижении фолликулом диаметра 18—20 мм.
Эффективность метода ЭКО в спонтанных циклах составляет 8%. В настоящее время получение преовуляторных ооцитов для ЭКО в спонтанных циклах проводится достаточно редко и выполняется только в тех ситуациях, когда стимуляция суперовуляции противопоказана (склонность к формированию кист яичников; операции по поводу кист яичников в анамнезе; рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, генитальный эндометриоз).
Эффективность ЭКО в стимулированных циклах значительно выше (20—30% возникновения беременностей на перенос). Показатель наступления беременности возрастает при переносе более одного эмбриона.
Суперовуляцию можно стимулировать различными препаратами прямого или опосредованного действия. Наибольшее распространение получили препараты синтетических нестероидных антиэстрогенов — кломифена-цитрат (КЦ) и его аналоги: клостильбегит, кломид, перготайм, серофен; а также препараты, содержащие естественные ФСГ и ЛГ, выделенные из мочи женщин в постменопаузе (ЧМГ): пергонал, неопергонал, хумегон, меногон, а также средства, содержащие только ФСГ: метродин, урофоллитропин, фер- тинорм, пурегон (рекомбинантный фолликулостимулирут ющий гормон).
Наиболее простой, безопасной и дешевой является стимуляция суперовуляции аналогами кломифена-цитрата. Однако применение этих схем стимуляции суперовуляции в современных условиях следует ограничить в связи с недостаточной эффективностью (4—12%), обусловленной сохранением высокого уровня ЛГ, часто возникающим «паразитарным» пиком ЛГ и антиэстрогенным действием на эндометрий.
В последние годы наиболее широкое применение получили препараты ЧМГ (человеческие менопаузальные гонадотропины). Введение ЧМГ способствует усилению процесса фолликулогенеза, если стимуляция овуляции начинается в раннюю фолликулиновую фазу. Стимуляция овуляции гонадотропинами проводится 10—15 дней, начиная со 2—3 дня менструального цикла. Широко внедрены в клиническую практику комбинированные схемы применения ЧМГ и аналогов КЦ. Введение препаратов ЧМГ производится либо одновременно на фоне приема КЦ, либо последовательно, когда прием КЦ прекращается. Эта более мягкая схема используется при СПКЯ (синдром поликистозных яичников), чтобы уменьшить число развивающихся фолликулов. С этой же целью при СПКЯ используется чистый ФСГ.
Имеется опыт стимуляции препаратами ЧМГ после лечения даназолом (данол, дановал, даноген). Лечение дана- золом применяется у пациенток с эндометриозом или со склонностью к образованию кист в яичниках. Эти препараты оказывают преимущественно антигонадотропное действие. Эффективность программы ЭКО при использовании только препаратов ЧМГ не превышает 15—20%.
В настоящее время среди схем стимуляции суперовуляции предпочтение отдается режиму стимуляции с помощью а-ГнРГ (агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона) (85%). В России каждая 3 попытка ЭКО включает в себя стимуляцию овуляции с участием а-ГнРГ. Применение аналогов гонадолиберина повышает эффективность программы ЭКО более чем в 2 раза. Эффективность наступления беременности из расчета на один перенос эмбрионов в полость матки при использовании а-ГнРГ составляет примерно 40%. При постоянном введении агонистов а-ГнРГ снижается
чувствительность (происходит десинтитизация) рецепторов клеток аденогипофиза, что позволяет добиться блокады гонадотропной активности и вторичной функции гонад (так называемая медикаментозная кастрация). Это позволяет унифицировать стартовые условия фолликулогенеза, обеспечивает вступление в фазу активного роста большего числа фолликулов, а также предотвращает «паразитарный» выброс ЛГ.
Наиболее широко применяется так называемая длинная схема, когда введение а-ГнРГ начинается с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла (19—22 день) введением депо-декапептила или золадекса, или ежедневными инъекциями декапептила до дня введения ХГ. При наступлении полной блокады секреции эстрадиола (100—50 пкмоль/л) (2—5 день цикла) начинается стимуляция роста фолликулов введением ЧМГ.
Таким образом, не существует общепринятой схемы стимуляции суперовуляции в программе ЭКО.
Схемы стимуляции суперовуляции представлены в табл. 10.
Таблица 10
Схемы стимуляции суперовуляции

Схема стимуляции суперовуляции	Режим введения препаратов
Стимуляция суперовуляции аналогами кломифена	КЦ в дозе от 50 до 100 мг/сут с 4—5 тю 8—9 день цикла
Комбинированная схема кц + ЧМГ	КЦ 100 мг/сут со 2—3 дня цикла в течение 5 дней; одновременно ЧМГ по 1—3 ампулы в/м на 2, 4,6 или 3, 5, 7 день цикла, а далее ежедневно
	КЦ 100 мг/сут с 5 по 9 день цикла, с 9 дня — ЧМГ по 2—3 ампулы ежедневно
«Чистая схема»	ЧМГ со 2—3 дня цикла по 1—3 ампулы ежедневно или через день
Стимуляция суперовуляции с помощью а-ГнРГ	декапептил по 0,1 мг или 0,5 мг п/к с 19—23 дня; одновременно со 2—3 дня цикла ЧМГ (см. «чистую схему»)
	декапептил-депо 3,75 мг или золадекс 3,6 мг однократно в/м или п/к на 21 день цикла, далее используется «чистая схема»

Гормональный мониторинг позволяет определять концентрацию эстрадиола (Е2) в течение лечебного цикла. Это дает возможность оценить функциональную зрелость фолликулов и ооцитов и определить момент введения разрешающей (овуляторной) дозы ХГ 5—10 тыс. ЕД (Профази, Прегнил), который имитирует пик эндогенного ЛГ и ведет к окончательному созреванию ооцитов перед овуляцией. Обычно концентрация Е2 в крови в это время составляет около 300 пг/мл из расчета на каждый фолликул диаметром 15 мм и более. По данным ультразвукового мониторинга, применяемого для слежения за ростом фолликулов и эндометрия в динамике, этому моменту соответствует диаметр лидирующего фолликула 18—19 мм и толщина эндометрия 9—10 мм.
Трансвагинальная пункция фолликулов и получение пре- овуляторных ооцитов под контролем УЗИ является важным этапом, который проводится спустя 35—36 часов после введения ХГ.
Основные принципы технологии, применяемой на эмбриологическом этапе программы ЭКО, следующие.

• Получение фолликулярной жидкости, содержащей ооциты.
• Выделение комплекса ооцит — клетка кумулюса (окружающие ооцит фолликулярные клетки) из фолликулярной жидкости пунктированного фолликула и перенос в питательную среду.
• Микроскопический контроль стадии созревания ооцитов по состоянию клеток кумулюса.
• Выделение прогрессивно подвижной фракции сперматозоидов из эякулята методом центрифугирования.
• Инсеминация ооцитов путем введения в среду 50 — 100 тыс. спермиев на 1 ооцит.
• Удаление стеклянным капилляром с поверхности зигот фолликулярного эпителия через 18 ч культивирования.
• Контроль оплодотворения по нamp;1ичию 2 пронуклеусов в ооците.
• Культивирование эмбрионов в течение 48 ч.
• Отбор эмбрионов с лучшей морфологией, более продвинутых по стадии дробления.

— Перенос эмбрионов с помощью катетера в полость матки.
Перенос эмбрионов (ПЭ) в матку осуществляется трансцервикально с помощью катетера спустя 2—3 суток после получения ооцитов. Немалым залогом успеха ЭКО является перенос не одного, а нескольких эмбрионов, оптимально — 3, поскольку перенос большего числа эмбрионов не имеет клинических преимуществЛ так как возрастание риска наступления многоплодной беременности соответственно ведет к повышению частоты перинатальных потерь.
Поддержка лютеиновой фазы. Дефект лютеиновой фазы, выражающийся в снижении выработки эстрадиола и прогестерона из-за неполноценности состояния желтого тела, может возникать после извлечения содержимого фолликулов за счет сопутствующей аспирации клеток гранулезы. Такое явление требует проведения коррекции путем назначения соответствующих гормонов (препаратов ХГ, оказывающих стимулирующее действие на эндокринную функцию желтого тела, или препаратов прогестерона).
Диагностика наступившей беременности может быть проведена в ранние сроки лабораторными методами, начиная с 12—14 дня от момента ПЭ (обнаружение трофобластичес- кого Ь-глобулина или Ь-субъединицы ХГ в крови или моче). Наряду с традиционными лабораторными методами могут быть использованы (для ранней диагностики наступившей беременности) особенности изменения концентрации АМГФ (а 2-микроглобулин фертильности) в сыворотке крови уже с 10-го дня после ПЭ. Концентрация АМГФ более 45 мг/л в это время позволяет судить о наступившей имплантации эмбрионов с высокой степенью достоверности. Через 3 недели после переноса эмбрионов возможна эхографическая диагностика плодного яйца.
Таким образом, технология лечения методом ЭКО представляется весьма сложной. Это подчеркивает необходимость более целенаправленного отбора пациентов для ЭКО, правильной коррекции программы в процессе лечения, а также прогнозирования результатов.
Перенос гамет в маточные трубы (ГИФТ). Первые упоминания об успешном переносе гамет в маточные трубы относятся к началу 80-х гг., когда Авсп осуществил перенос
гамет лапароскопическим доступом в сочетании с выполнением первых этапов «классического» ЭКО. Преимущества этого метода заключаются в том, что при его применении отпадает необходимость в культивировании зигот и эмбрионов, недостатки — в невозможности установить факт оплодотворения при отсутствии беременности и теоретический риск повышения частоты возникновения трубной и гетеротопической беременности. В 1987 г. R. Janson впервые предложил переносить гаметы трансцервикально после катетеризации маточных труб со стороны полости матки.
Показаниями для проведения лечения методом ГИФТ являются:

• бесплодие неясной этиологии;
• бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза;
• бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4—6 циклах.

Высокие результаты лечения бесплодия методом ГИФТ, по сравнению со стандартным ЭКО (50% и 30% соответственно), были отмечены в материалах XII ежегодной встречи ESHRE. Сообщалось, что особенно эффективно применение ГИФТ у супружеских пар с идиопатическим бесплодием.
Перенос зигот в маточные трубы (ЗИФТ). В отличие от ГИФТ, сущность ЗИФТ заключается в переносе в маточные трубы не гамет, а зигот — преэмбрионов, возникших как следствие Оплодотворения ооцитов in vitro.
Основным морфологическим признаком зигот является наличие в яйцеклетке двух пронуклеусов — мужского и женского. Поэтому ЗИФТ, в отличие от ГИФТ, позволяет микроскопически установить факт оплодотворения, что имеет большое практическое значение, особенно при выраженной олигоастенозооспермии у мужа, неясном или иммунологическом бесплодии.
П оказания для лечения бесплодия методом ЗИФТ те же, что и для ГИФТ, но в сочетании с мужским фактором ин- фертильности.
Техника переноса гамет и зигот при ГИФТ и ЗИФТ имеет свою специфику — это трансцервикальная катетеризация маточной трубы. Процедуру переноса при ЗИФТ и ГИФТ осуществляют под контролем трансабдоминального УЗИ. Всегда проводят катетеризацию только одной трубы (даже при наличии обеих проходимых) из-за опасности дополнительной травматизации. Число переносимых ооцитов или зародышей индивидуально и колеблется от 1 до 5.
Частота наступления беременности из расчета на число лечебных циклов составляет 28,6% и на число переносов эмбрионов — 48,0%. Однако эти методы применяются сравнительно редко, так как число пациенток с неизмененными маточными трубами невелико.
Программа донорских ооцитов (ЭКО-ОД, Ovum donation). Классический вариант ЭКО, предусматривающий использование ооцитов, извлеченных из собственных яичников женщины, не может быть применен при нефункционирующих яичниках или при их отсутствии.
Показаниями для лечения бесплодия методом ЭКО-ОД считают такие ситуации, при которых невозможно получение собственных полноценных яйцеклеток. К таким состояниям относятся:

• дисгенезия гонад: чистая форма (кариотип 46ХХХ), смешанная форма (кариотип 46XY), синдром Шере- шевского—Тернера (кариотип 45X0);
• синдром преждевременного истощения яичников;
• синдром ареактивных яичников;
• посткастрационный синдром;
• отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в предшествующих лечебных циклах ЭКО;
• естественная менопауза.

Особенностями программы ЭКО-ОД являются, с одной стороны, воспроизведение у пациентки процессов, происходящих в эндометрии, характерных для здоровых женщин репродуктивного возраста, с другой — синхронизация стадии развития эмбрионов, образовавшихся после оплодотворения донорских ооцитов сперматозоидами мужа паци- ентки-реципиентки. Решение первой задачи достигается путем назначения заместительной гормонотерапии, а критериями для решения второй — УЗИ эндометрия и резуль-
тэты гормонального мониторинга реципиентки, которые должны соответствовать стадии развития эмбриона, оцениваемого в днях после получения ооцитов у донора.
При проведении заместительной гормонотерапии путем подбора дозы препаратов стремятся добиться концентрации прогестерона и Е2 в сыворотке крови, соответствующей нормальному менструальному циклу в различные его дни.
При наступлении беременности, диагностируемой путем определения ХГ в крови и УЗИ органов малого таза, заместительную гормонотерапию в программе Ovum donation продолжают до 100—120 дня (от 1 дня последней менструации), варьируя дозы препаратов с учетом нормальных значений эстрадиола и прогестерона в различные сроки беременности.
Схема заместительной гормонотерапии в программе ЭКО-ОД представлена в табл. 11.
Таблица 11
Схема заместительной гормонотерапии в программе ЭКО-ОД

Дни шасла	Доза эстрадиол валерата (мг per os)	Доза прогестерона (масляный раствор, мг в/м)
1-5	2	-
6-10	4	-
11-13	6-8	-
14-23	2	50-100
23-30	3	100

Особого внимания при наступлении беременности после Осуществления ЭКО-ОД заслуживают женщины, находившиеся ранее в постменопаузальном периоде. Не вызывает сомнения тот факт, что отбор пациенток в подобную программу должен проводиться самым тщательным образом, то есть в нее могут быть включены только соматически и психически здоровые женщины. Лишь в этом случае риск возникновения осложнений во время беременности будет минимальным. Рациональные схемы заместительной
гормонотерапии, гибкая коррекция режимов и доз применяемых препаратов с учетом ультразвукового мониторинга и гормональных исследований, тщательное наблюдение во время беременности дают все основания ожидать ее благополучного завершения и рождения здорового ребенка.
Суррогатное материнство. Этот метод вспомогательной репродукции позволяет иметь детей женщинам без матки и пациенткам с тяжелой соматической патологией, когда вынашивание беременности для них невозможно или противопоказано. Термином «суррогатная мать» принято называть женщину, которая вынашивает ребенка для бесплодной супружеской пары, являющейся его генетическими родителями. Реализация этой программы зависит не только от решения медицинских и юридических, но и морально-этических проблем.
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ИКСИ). П осле успешного завершения предварительного исследования на животных в середине 80-х гг. в мире была начата разработка новых микроманипуляционных методов вспомогательной репродукции, в результате применения которых удалось найти пути решения проблемы транспорта сперматозоида в цитоплазму ооцита при тяжелых нарушениях сперматогенеза.
Первоначально в таких случаях в качестве дополнительного этапа в «классической» программе ЭКО для достижения полноценной инсеминации и оплодотворения была использована техника частичного рассечения zona pellucida (PZD), а позже метод инъекции нескольких сперматозоидов в перивителиновое пространство (SUZI). Эти методы позволили повысить частоту оплодотворения при значительных изменениях показателей спермограммы лишь на 20% и характеризовались низкой частотой наступления беременности, не превышающей 3,0—7,0%.
В 1992 г. Palermo и Van Steirteghem сообщили о существенном повышении частоты наступления беременности при лечении крайних степеней мужского бесплодия с использованием микроинъекции сперматозоида непосредственно в цитоплазму ооцита. В настоящее время ИКСИ рассматривается как метод, решающий большинство проблем мужского бесплодия, особенно в случае:

• критических нарушений сперматогенеза;
• ретроградной эякуляции при выраженных нарушениях качества и количества сперматозоидов;
• наличия антиспермальных антител;
• отсутствия оплодотворения в предшествующих 2 попытках «классической» процедуры ЭКО.

ICSI проводят по стандартной методике: сначала обездвиживают сперматозоид, затем осуществляют иммобилизацию ооцита; инъекционную иглу вводят в цитоплазму, контролируя разрыв оолеммы частичной ее аспирацией, и инъецируют сперматозоид в центральную часть ооцита.
По данным ряда авторов, при одинаковых показателях спермы (обычно олигоастенозооспермии III степени) и примерно одинаковом возрасте мужчин, частота наступления беременности уменьшается с увеличением возраста женщин. В связи с этим был сделан предположительный вывод о том, что возраст пациенток старше 40 лет и, соответственно, снижение качеств получаемых у них яйцеклеток является одним из основных препятствий для достижения значительного успеха при ИКСИ.
Азооспермия, являясь крайней степенью мужской ин- фертильности, встречается примерно у 20% бесплодных мужчин и обусловлена как обструкцией семявыводящих путей, так и грубыми нарушениями сперматогенеза. В случаях бесперспективности оперативного восстановления проходимости семявыводящих путей при обструктивных формах зооспермии с середины 80-х гг. для получения сперматозоидов стали использовать открытую микрохирургическую биопсию, эпидидимальную аспирацию (MESA) и экстракцию сперматозоидов из ткани яичка (TESE), а в дальнейшем и закрытую технику — перкутанную (чрескожную) аспирацию сперматозоидов из придатка или яичка (PESA) для оплодотворения ооцитов в условиях стандартной программы ЭКО. Однако частота оплодотворения и наступления беременности оставались низкими и не превышали 20% и 9% соответственно. Лишь с внедрением метода ИКСИ и сочетание его с MESA, TESE и PESA открылись новые перспективы в лечении ранее безнадежных случаев мужского бесплодия.
Несмотря на довольно обнадеживающие результаты применения ICSI при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором, необходимо подчеркнуть особое значение генетического скрининга инфертильных пациентов, нуждающихся в применении этого метода. Целым рядом исследований доказано, что мужчины с тяжелыми формами олигоастенотератозооспермии даже при нормальном кариотипе составляют группу высокого риска как носители различных генетических дефектов в половых клетках, которые могут передаваться потомству мужского пола, обусловливая в половозрелом возрасте аналогичную форму субфертильности или даже инфертильности у сыновей. Показана прямая корреляция между концентрацией сперматозоидов в эякуляте и частотой хромосомных аномалий, составляющих при нормозооспермии 2,2% и увеличивающейся до 5,1% — при олигозооспермии, 14,6% — при азооспермии и 20,3% — при необструктивной азооспермии. Более того, сама процедура выполнения ICSI, включающая аспирацию ооплазмы, несет потенциальный генетический риск в связи с возможным нарушением мейотического веретена, что может обусловливать более высокую частоту пороков в эмбрионах после ICSI, чем после классического оплодотворения in vitro. Принимая во внимание тот факт, что частота рождения детей с хромосомными аномалиями у инфертильных мужчин в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией, где этот показатель составляет 0,6%, в случае наступления беременности после выполнения ICSI должна быть рекомендована пренатальная диагностика.