Поскольку известно, что одной из наиболее частых причин нарушения менструального цикла являются функциональная или органическая гиперпролактинемия, а также скрытая первичная недостаточность функции щитовидной железы, на первом этапе мы выполняем:

• обзорную рентгенографию черепа и рентгенографию турецкого седла (учитывая высокую частоту аденом гипофиза в популяции);
• определение уровня пролактина в сыворотке крови;
• определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови.

Выявление гиперпролактинемии означает, что диагностический поиск закончен уже на первом этапе, то есть причина аменореи обнаружена. Дальнейшее обследование полностью ориентировано на дифференциальный диагноз между органической и функциональной гиперпролактинемией и включает компьютерную томографию или ЯМР-то- мографию головного мозга, исследование цветовых полей зрения, фармакологические пробы и др.
На первом этапе возможно выявление скрытого гипотиреоза. Необходимо обратить внимание на то, что принципиально важным является определение именно ТТГ, так как при скрытой форме первичной недостаточности функции железы уровни ТЗ, Т4 могут оставаться в пределах нормы, поддерживаемые повышенным синтезом ТТГ, а единственным клиническим проявлением заболевания оказывается аменорея. Если на первом этапе обследования выявлен гипотиреоз, то курс заместительной терапии быстро приводит к восстановлению менструального цикла и даже овуляции.
Если перечисленные выше исследования первого этапа не приводят к выявлению причины нарушений функционирования репродуктивной системы, то необходимо проводить пробу с гестагенами. Постановка этой пробы преследует три цели. Во-первых, она помогает провести качественную оценку уровня эндогенных эстрогенов, во-вторых, — в случае с положительным результатом пробы — исключить маточную форму аменореи, в-третьих, оценить состоятельность путей оттока менструальной крови. Проба заключается в назначении препарата с гестагенным действием в течение 5 дней. Возможно использование норко- лута, 17-ОПК и др., однако предпочтительнее назначить внутримышечное введение прогестерона по 200 мг/сут или пероральный прием медроксипрогестерона ацетата по 10— 15 мг/сут, учитывая особенности этих препаратов.
Через 2—7 дней после прекращения приема гестагенного препарата (7—13 дней после введения 17-ОПК) наступает реакция в виде кровянистых выделений из половых путей.
По результатам пробы с гестагенами больных можно подразделить на две клинические группы:

• с положительным результатом пробы с гестагенами (кровотечение из половых путей состоялось);
• с отрицательным результатом пробы с гестагенами (кровотечения из половых путей не было).

Если кровотечение имело место, то это свидетельствует о следующем:

• имеется полноценный отток содержимого полости матки;
• имеется полноценный эндометрий;
• в крови больной циркулируют эстрогены в количестве, достаточном для того, чтобы вызвать пролиферативные процессы в эндометрии, который во время пробы подвергся секреторным изменениям с последующим закономерным отторжением.

Иными словами, в группе больных с состоявшимся маточным кровотечением правомерно заключение об анову- ляции с достаточно высоким уровнем эстрогенов как причине аменореи. Таким образом, в этой группе женщин поиек причины отсутствия менструаций закончен на первом этапе. Разумеется, они нуждаются в дообследовании, направленном на постановку нозологического диагноза (нейрообменно-эндокринный синдром? поликистозные яичники? и др.), а также в уточнении состояния органов- мишеней, что обусловлено высоким онкологическим риском в этой группе. Таким женщинам выполняют биопсию эндометрия, маммографию, электроэнцефалографию, оценивают состояние углеводного и липидного обмена, определяют содержание гонадотропинов и половых стероидов в сыворотке крови, но все эти мероприятия уже не преследуют цели выявления генеза симптома.
Важным практическим вопросом является вопрос о том, кровянистые выделения какой интенсивности следует считать положительным ответом на пробу с гестагенами? В самом деле, если кровотечение крайне скудное, это означает, что количество эстрогенов в организме невелико. Та-
ких пациенток относят к категории с положительным результатом пробы, но всегда следует учитывать, что они со временем могут перейти в другую клиническую группу. Такая динамика результатов пробы возможна, например, в самом начале заболевания при синдроме резистентных яичников.
Если в сроки, в которые должно появиться кровотечение в ответ на пробу с гестагенами, возникают боли при отсутствии кровянистых выделений из половых путей, необходимо исключить атрезию канала шейки матки.
Особую группу больных составляют пациентки с отсутствием кровянистых выделений из половых путей в ответ на пробу с гестагенами. Для продолжения диагностического поиска в этой группе спланирован второй этап алгоритма.