Тампонада сердца — грозное осложнение экссудативного перикардита, развивающееся при быстром накоплении значительного количества жидкости в полости перикарда, вследствие чего внутрипери- кардиальное давление резко повышается, что приводит к сдавлению сердца, уменьшению венозного притока к нему и снижению сердечного выброса. v

Клиническая картина тампонады сердца очень характерна, установление диагноза возможно без использования инструментальных методов исследования.

Жалобы: резко прогрессирующая общая слабость вплоть до неспособности больных выполнять даже минимальные физические нагрузки; нарастающая одышка; выраженная рефлекторная тахикардия; головокружения, преходящие нарушения сознания в связи со снижением перфузии головного мозга; боли или ощущение тяжести в области сердца.

Кашель, дисфагия, осиплость голоса являются следствием сдавления близлежащих органов.

При быстром прогрессировании тампонады развиваются симптомы кардиогенного шока: падение АД, нитевидный пульс, профузный холодный пот, снижение диуреза и пр.

При медленном развитии тампонады сердца наблюдаются признаки, связанные с прогрессированием венозного застоя в большом круге кровообращения: боли в правом подреберье, связанные с увеличением размеров печени; отеки нижних конечностей, увеличение живота (асцит); диспепсические явления (тошнота, рвота), похудание, обусловленные венозным застоем в системе органов пищеварения и пр.

Осмотр: больные занимают вынужденное положение (сидя с наклоном вперед, иногда встают на колени и опираются лбом и плечами в подушку — поза Брейтмана). Кожные покровы бледные, отмечается диффузный серый цианоз. Характерна выраженная одышка, однако признаки застоя по малому кругу отсутствуют. Лицо и шея отечны, шейные вены набухшие, пульсация их снижена. При длительном прогрессировании тампонады (хроническая тампонада сердца) отмечается болезненность в правом подреберье и увеличение печени, асцит. Пульс нитевидный, частый, возможно появление парадоксального пульса. Артериальное давление снижается. Границы сердца расширены, верхушечный толчок резко ослаблен.

На ЭКГ отмечается резкое снижение вольтажа, изменения зубца Т, полная электрическая альтернация (колебания амплитуды зубцов в различных электрокардиографических циклах) комплекса QRS, зубцов Ри Т.

Эхокардиографическое исследование позволяет еще до обнаружения клинических проявлений выявить признаки тампонады серд- t ца. Помимо признаков наличия жидкости в полости перикарда (см. экссудативный перикардит), выявляются следующие феномены. •

Уменьшение степени спадения на вдохе нижней полой вены. В норме во время вдоха в плевральной полости создается отрицательное давление и происходит увеличение венозного притока крови к правому предсердию и правому желудочку, в результате нижняя полая вена на вдохе спадается. При развитии тампонады сердца наполнение правых отделов сердца нарушается, степень коллабирования нижней полой вены после глубокого вдоха резко снижена. •

Размеры полости правого и левого желудочков обычно уменьшены. Объем полостей желудочков Меняется в зависимости от фаз дыхания: на вдохе увеличиваются размеры правого и уменьшаются размеры левого желудочка, а на выдохе — наоборот. •

Диастолический коллапс правого желудочка во время выдоха и соприкосновение его стенки с межжелудочковой перегородкой наблюдаются тогда, когда давление в полости перикарда начинает превышать диастолическое давление в правом желудочке. •

При допплеровском исследовании можно обнаружить выраженное повышение давления в правом желудочке и правом предсердии и давления наполнения правого желудочка и другие специфические признаки.

Рентгенологические признаки аналогичны выявляемым при экссудативном перикардите.

Центральное венозное давление значительно повышено (более 150 мм вод. ст., реже до 300 мм вод. ст. и выше).

Катетеризация полостей сердца: среднее давление в правом предсердии значительно повышено и превышает давление в полости перикарда, что обеспечивает диастолическое наполнение правого желудочка в условиях тампонады сердца. Иногда давление в правом предсердии становится равным давлению заклинивания в легочной артерии («выравнивание давлений»). На кривой давления левого желудочка выявляется феномен парадоксального пульса.