Как правило, развитию экссудативного перикардита предшествует сухой перикардит, лишь при некоторых заболеваниях (туберкулез) экссудат накапливается в полости перикарда первично, без предшествующего острого фибринозного перикардита. Выраженность симптомов при выпотном перикардите зависит от скорости накопления и количества экссудата в полости перикарда. При медленном накоплении выпота и незначительном его объеме характерные симптомы могут не обнаруживаться. По мере накопления экссудата появляются симптомы, обусловленные повышением давления в полости перикарда и сдавлением близлежащих органов.

Боли в области сердца, бывшие достаточно интенсивными при сухом перикардите, постепенно уменьшаются и даже исчезают в связи с расхождением листков перикарда и уменьшением их трения друг о друга. При быстром накоплении жидкости и растяжении наружного листка перикарда возможно появление достаточно интенсивных болевых ощущений. Иногда больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в области сердца.

Весьма характерны жалобы на одышку, которая уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперед.

Вследствие сдавления перикардиальным экссудатом близлежащих органов появляются жалобы на: •

сухой («лающий») длительный, мучительный кашель (обусловлен сдавлением трахеи и бронхов); •

охриплость голоса, афония (сдавление возвратного нерва); •

икота (сдавление диафрагмального нерва).

Если экссудативный перикардит развивается на фоне инфекции, возможны повышение температуры, озноб, симптомы интоксикации.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного: сидя с наклоном туловища вперед. Больные избегают положения лежа на спине, так как в таком положении усиливается сдавление перикардиальным экссудатом устья верхней полой вены, в результате чего нарушается приток крови к сердцу. С повышением венозного давления связано значительное набухание шейных («яремных») вен, особенно заметное в горизонтальном положении больного, пульсация набухших вен отсутствует. Отмечается отечность, одут- ‘ ловатость лица, шеи.

При осмотре области сердца иногда отмечается выбухание передней грудной стенки в прекардиальной области, а также некоторая отечность кожи и подкожной клетчатки в этой области. Верхушечный толчок ослаблен или не определяется.

При перкуссии определяется расширение границ сердечной тупости (следует учитывать, что скопление в полости перикарда до 250 мл жидкости не приводит к каким-либо изменениям физикальных данных), резко увеличивается площадь абсолютной тупости сердца, границы относительной и абсолютной тупости сердца совпадают в нижних отделах. Перкуторная конфигурация сердца принимает форму трапеции. Характерной особенностью является изменение границ сердечной тупости в зависимости от положения больного: в положении сидя сердечная тупость расширяется в области нижних межребе-

рий (четвертое-шестое), а во втором-третьем межреберьях размеры ее уменьшаются; в положении лежа наблюдается обратная ситуация. .

При аускультации определяется глухость тонов сердца. Шум трения перикарда, выслушиваемый на стадии сухого перикардита, обычно ослабевает и может исчезнуть, однако так происходит не всегда. Шум трения перикарда может выслушиваться при определенном положении больного (лежа на спине), при запрокидывании головы назад (симптом Герке), при глубоком вдохе (симптом Потена) и исчезать при наклоне вперед (в этом положении жидкость располагается кпереди от сердца и разъединяет листки перикарда, предотвращая их трение).

Появляется так называемый парадоксальный пульс — ослабление или полное исчезновение пульсовой волны на вдохе.

При значительном объеме перикардиального выпота и сдавлении крупных вен и, как следствие, уменьшении преднагрузки и снижении систолического выброса, систолическое артериальное и пульсовое давление значительно снижены.

Электрокардиограмма. Отмечается снижение вольтажа зубцов во всех отведениях, часто выявляются изменения зубца Т(сглаженность, инверсия). При рассасывании экссудата вольтаж возрастает.

Эхокардиограмма весьма информативна при определении наличия жидкости в полости перикарда. В норме объем серозной жидкости в перикарде не превышает 50 мл. При большем количестве жидкости на эхокардиограмме выявляется разделение листков перикарда, определяемое в фазу диастолы, с образованием эхонегативного пространства позади задней стенки левого желудочка. Характерна также гиперкинезия (увеличение подвижности) эпикарда при снижении подвижности перикарда.

Эхокардиограмма в М-режиме и двухмерная ЭхоКГ позволяют получить представление об объеме перикардиальной жидкости. Количество жидкости в полости перикарда может быть незначительное - до 100-150 мл (эхонегативное пространство определяется только за задней стенкой левого желудочка, сепарация листков перикарда не превышает 3-5 мм); умеренное - 150-500 мл (жидкость обнаруживается как за левым желудочком, так и за левым предсердием, эхонегативное пространство достигает 4-8 мм); значительное — больше 500 мл (эхонегативная зона определяется и сзади, и спереди камер сердца, размер ее достигает 9-20 мм и более).

Рентгенологическое исследование. Отмечается значительное расширение тени сердца, сглаживание сердечного контура, исчезновение «талии» сердца. При длительном течении заболевания тень сердца приобретает треугольную форму. При перемене положения тела форма сердечной тени изменяется (в положении стоя - треугольная, лежа на спине - тень сердца округлая или четырехугольная). Тень сосудистого пучка укорачивается. Характерно уменьшение пульсации по внешнему контуру сердечной тени, пульсация аорты при этом достаточно выражена.