Антибиотики. Традиционно среди антибактериальных препаратов выделяют природные (собственно антибиотики, продуцируемые микроорганизмами, например, пеницилли- ны), полусинтетические (продукты модификации природных молекул: амоксициллин, цефазолин) и синтетические (нитрофураны, нитроимидазолы). Однако в настоящее время такое деление можно считать условным, так как ряд природных АБ получают путем синтеза (хлорамфеникол), а некоторые препараты, обычно называемые антибиотиками (например, фторхинолоны), являются синтетическими соединениями.
Антибиотики разделяют на группы, классы, поколения. В основу такого деления положены схожесть механизмов действия, спектра активности, фармакокинетических особенностей, характера побочных реакций. Однако следует помнить, что между препаратами одного поколения и близкой химической структуры могут быть существенные различия.
Основы фармакодинамики и фармакокинетики АБ. Фармакодинамика АБ - это взаимоотношение между концентрациями препарата в организме или в искусственной модели и выраженностью его антимикробного эффекта. Исходя из этого выделяют две группы антибиотиков:

• с концентрационнозависимой активностью;
• с времязависимой активностью.

Для первой группы (аминогликозиды, фторхинолоны) степень гибели бактерий коррелирует с концентрацией антибиотика в биологической среде, поэтому цель режима дозирования - достижение максимально возможной переносимой концентрации препарата.
Для АБ с времязависимым действием важнейшее условие - длительное поддержание концентрации на относительно невысоком уровне (в 4-5 раз выше МПК, так как при дальнейшем повышении концентрации эффективность не возрастает).
Целью режимов дозирования таких препаратов (пени- циллины, цефалоспорины) является сохранение в крови и очаге инфекции концентрации препарата, в 4 раза превышающей МПК в течение 40-60% временного интервала между дозами.
По механизму действия выделяют АБ, вызывающие гибель инфекционного агента (бактерицидное действие), и АБ, тормозящие его размножение (бактериостатическое действие).
Бактерицидные АБ (бактериолитики) подразделяются на следующие две подгруппы.
> Ингибирующие синтез в мембране бактериальной клетки пенициллинсвязывающих транспептидаз (ПСТ) - ферментов, осуществляющих завершающую стадию перекрестной сшивки основного компонента клеточной стенки - пептидогликана, необходимого для обеспечения ее прочности и ригидности. В результате бактериальная клетка лишается способности противостоять осмотическому градиенту, стенки набухают и разрушаются. К этой группе относятся:

• р-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карба- пенемы, монобактамы);
• гликопротеиды;
• фторхинолоны;
• рифампицин;
• фосфомицин.

> Ингибирующие функции цитоплазматической мембраны микроорганизма, в результате чего нарушается активный транспорт метаболитов в клетку и из нее, подавляются дыхательные и синтетические процессы. К этой группе относятся:

• полимиксины;
• полиеновые АБ;
• аминогликозиды;
• липопептиды.

Бактериостатические АБ тормозят синтез нуклеиновых кислот и (или) белка в микробных клетках при их размножении путем связывания с каталитическим пептидилтранс- феразным центром рибосомальных 30S- или 50Б-еубъеди- ниц. Это приводит к торможению реакции транслокации и транспептидации и нарушению процессов формирования и наращивания (элонгации) пептидной цепи. К этой группе относятся:

• макролиды;
• тетрациклины;
• линкозамиды;
• хлорамфеникол;
• аминогликозиды;
• мупироцин;
• фузиданы (фузидовая кислота);
• спектиномицин;
• оксазолидиноны.

Необходимо отметить, что одни и те же препараты могут обладать и бактерицидным, и бактериостатическим эффектом. Это определяется видом микроорганизма, концентрацией АБ и длительностью экспозиции. Например, макролиды, спектиномицин, фузидовая кислота в высоких дозах обладают бактерицидным эффектом. Хлорамфеникол - «классический» бактериостатик - на пневмококк (кроме пенициллинорезистентных штаммов), менингококк, гемофильную палочку действует бактерицидно. При сохраненном иммунном ответе макроорганизма остановки размножения микроорганизмов (бактериостатическое действие) вполне достаточно, чтобы их элиминацию завершила иммунная система. Назначение бактерицидных АБ жизненно необходимо при тяжелых инфекциях (эндокардит, остеомиелит, менингит, нейтропеническая лихорадка).
Наиболее важная фармакокинетическая характеристика АБ - это способность проникать в очаг инфекции и создавать в нем концентрации, достаточные для «-цидного» или «-статического» действия. Для АБ, предназначенных для энтерального приема, большое значение имеет такой фармакокинетический параметр, как биодоступность. Необходимо отметить, что биодоступность при создании современных лекарственных форм удается существенно повысить. Например, если амоксициллин в таблетках или капсулах имеет биодоступность около 75-80%, то у специальной растворимой формы (солютаб) она превышает 90%.
Период полувыведения определяет кратность применения АБ. Его величина зависит от состояния органов, с помощью которых происходит экскреция АБ. Учитывая, что большинство из них выводятся почками, у всех пациентов, получающих АБ в стационаре (особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии), следует определять креатинин сыворотки крови и рассчитывать его клиренс.
Побочные эффекты. Основной побочный эффект АБ - это влияние на нормальную микрофлору человека, особенно полости рта и кишечника. В большинстве случаев количественные и качественные изменения микрофлоры клинически не проявляются и не требуют коррекции. Однако иногда может развиться антибиотикоассоциированная диарея (ААД), оральный или вагинальный кандидоз. Следует особо отметить, что широко распространенное мнение о способности АБ угнетать иммунитет оказывается серьезным заблуждением. Все препараты, способные вызвать иммуносупрессию у человека, отсеивают еще на стадии доклинических исследований. Более того, ряд АБ способны стимулировать определенные звенья иммунной реакции (макролиды, фторхинолоны).
Аллергические реакции на АБ принципиально не отличаются от таковых на другие ЛС. При этом следует помнить некоторые постулаты:

• не существует «аллергии на все антибиотики», так как они имеют различную химическую структуру. Аллергическая реакция может быть на препараты определенного класса, иногда - перекрестная аллергия на два класса, очень редко - на несколько;
• наиболее часто аллергические реакции вызывают р-лак- тамные антибиотики, особенно пенициллины;
• антигистаминные препараты не предотвращают развитие сенсибилизации к АБ, поэтому их не следует назначать превентивно.

Р-лактамные антибиотики. К р-лактамным АБ, общей частью химической структуры которых является четырехчленное лактамное кольцо, относятся пенициллины, цефа- лоспорины, карбапенемы и монобактамы. Наличие р-лак- тамного кольца обусловливает единый механизм действия, бактерицидный эффект и развитие в некоторых случаях перекрестной аллергии.