ИК постоянно образуются в сосудистом русле человека и животных при проникновении в организм различных антигенных структур — вирусов, микроорганизмов, чужеродных химических соединений. Их воздействие на стенки капилляров ведет к развитию кожных сыпей при инфекционных болезнях или крапивницы при непереносимости лекарственных препаратов или пищевых продуктов. В норме они быстро элиминируются фагоцитирующими клетками, частично выводятся почками, вызывая транзиторную реакцию в виде протеинурии, изменений мочевого осадка, что в клинической практике нередко трактуется как «токсическая нефропатия». Однако при определенных условиях ИК фиксируются в клубочках или интерстиции почек, вызывая стойкую воспалительную реакцию — ИК-нефрит. Так, формирование крупных агрегированных ИК ведет к их отложению в мезан- гиуме. При избыточном поступлении антигенов более мелкие ИК могут отлагаться на базальных мембранах. Факторами, способствующими фиксации ИК, являются также изменения капиллярной прони
цаемости, гидростатического давления крови, ишемия ткани, возможно, недостаточность функций системы фагоцитоза.
Как известно, мембраны, в том числе базальные мембраны клубочков, несут высокий отрицательный электрический заряд, что обусловлено наличием в их структуре сиалогликопротеинов и протеогли- канов. Установлено также, что ИК имеют либо отрицательный, либо положительный заряд, и от этого зависит их способность фиксироваться на мембранах клубочков. Предполагают, что решающим условием фиксации ИК служит заряд антигена [Johnson P., Ward А., 1982].
Последовательность формирования иммунных комплексов и их депонирование в почечной ткани может быть двоякой: либо ИК образуются за пределами почек в сосудистом русле, а потом оседают в сосудах мезангиума или интерстиции почек, либо антиген (например, микробный) фиксируется в почечной ткани и только после этого с антигеном связывается антитело, а сборка ИК происходит в почечной ткани.
Иммунные комплексы обнаруживаются в почечной ткани примерно в 80% случаев гломерулонефритов. Они формируются экзогенными и эндогенными антигенами, антителами иммуноглобулинов всех классов (IgGi, IgG2, IgG3, IgG4, IgM, IgA, IgD, IgE) и компонентами комплемента Clq, СЗ, C4, C5, C6, C8, C9. Экзогенные антигены ИК образуются бактериями, простейшими, гельминтами, вирусами, вакцинами, тканями (трансплантаты), сыворотками, лекарственными препаратами. Среди бактериальных антигенов ИК идентифицированы М-протеины различных серотипов стрептококка, антигены стафилококка, пневмококка, Vi-антиген, сальмонеллы, вирусные антигены — гепатита В (HBS), варицеллы, Коксаки В, ЭХО-9-вируса, кори, вирусов Эпштейна — Барр. При мембранозном и мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите довольно часто-выявляется австралийский антиген HBS. По некоторым данным, в 20% и даже более чем в 50% случаев этого заболевания, кроме Коксаки-вируса, в клубочках обнаруживались онкорна-вирусы, вирусы Эпштейна — Барр и др.
Антигены ИК могут иметь эндогенное происхождение часто при системной красной волчанке. Антигенной структурой при системной красной волчанке служит ДНК, причем И К обнаруживаются не только в гломерулах и канальцах, но и в коже, селезенке, легких и даже в мочевом пузыре и кишечнике. Составной частью ИК могут оказаться криоглобулины, когда образуются агрегаты иммуноглобулинов IgG — IgA, IgG — IgM. Несмотря на значительное многообразие антигенов, которые могут привести к образованию ИК, иммунокомплекс- ные заболевания почек развиваются относительно редко. Развитие ИК-нефрита возможно в случаях, когда имеются определенные предпосылки и прежде всего отклонения в иммунной системе. В связи с этим в последние годы особое внимание уделяется изучению лимфоцитов-регуляторов, обусловливающих тип и интенсивность иммунной реакции в норме, препятствующих возникновению клонов лимфоцитов, способствующих развитию иммунопатологических состояний.
Е. Ю. Вельтищева (1985) исследовала регуляторную активность лимфоцитов при гломерулонефрите у детей. Изучена функция спонтанных, т. е. исходно существующих в организме клеток-регуляторов иммунного ответа, а также индуцированных конканавалином А, т. е. тех лимфоцитов, регуляторная функция которых активируется под воздействием митогена. Оказалось, что у детей с различными формами гломерулонефрита, преимущественно при выраженной активности процесса, отмечается значительное повышение функции лимфоцитов- индукторов (активаторов) по сравнению с контрольными данными. Это наблюдалось в тестах как спонтанной, так и индуцированной регуляции. Направленность сдвигов была близка к выявляемой при других иммунопатологических процессах. При лечении стероидами у детей часто определялась нерезко выраженная индуцированная супрессия.
Известно, что многие вирусы подавляют функции Т-супрессоров, что может оказываться одним из факторов, способствующих развитию иммунокомплексного процесса после острых вирусных инфекций. Хотя параллельно с недостаточностью Т-супрессоров обычно отмечается некоторое повышение В-клеток, однако при избытке поступления антигенов продукция специфических антител может оказаться недостаточной, что приводит к избытку антигенных структур в ИК (соотношение 2:1, 3:2 вместо 2:5 при оптимальном варианте, когда происходит нормальная элиминация ИК-фагоцитирующими клетками).
Важны также и условия — причины, способствующие отложению ИК в гломерулах и(или) тубулах. • Кроме соотношения количества антигенов к антителам важна их эквивалентность. Имеет значение качество иммунных реактантов, т. е. их аффинность и авидность («жадность» при соединении), валентные свойства и температурные влияния. Среди физиологических факторов имеют значение уровень артериального давления, величина кровотока, фиксация комплемента (см. ниже), продукция вазоактивных аминов, а также влияние медикаментов. Нельзя не учитывать и свойства гломерул, а именно состояние сиало- протеинов, присутствие антител к базальным мембранам, наличие рецепторов к IgG и СЗ. Циркулирующие ИК в почке поглощаются мезангиальными гладкомышечными клетками, способными к фагоцитозу. Имеются данные, что количество депозитов в мезангиуме обратно пропорционально активности клеток ретикулоэндотелиальной системы. Исследования Т. В. Виноградовой подтверждают данные литературы о том, что депонирование ИК происходит при снижении фагоцитирующей способности и недостаточности ретикулоэндотелиальной системы. При активно протекающем гломерулонефрите отмечается дисбаланс фагоцитирующей функциональной активности клеток. Это проявляется увеличением редукции тетразолиевого нитроси- него (НСТ) в моноцитах периферической крови у детей с гломерулонефритом (у некоторых больных до половины всех моноцитов), когда у здоровых имеются лишь единичные НСТ-положитель- ные моноциты. Значительные изменения обнаружены при исследова
нии кисты в «кожном окне». При динамическом наблюдении за детьми с гломерулонефритом, особенно с повышенными ИК крови, фактором риска, прогрессирования болезни оказывался дисбаланс миграции мо- ноцитов-макрофагов. При этом наряду с изменениями в «кожном окне» в почечной ткани наблюдается продукция коллагенопластических й снижение коллагенолитических факторов. Последнее отмечено при сопоставлении результатов иммунологических исследований с морфо- биоптическими данными.
Известно, что после фиксации ИК в почках или1при их образовании in situ в некоторых случаях возможно их растворение, особенно в условиях избытка антигена. Однако этот феномен установлен только в эксперименте на животных.
Существует несколько методов определения ИК в крови: связывание С1ч, определение антикомплементарной активности крови, преципитация ИК полиэтиленгликолем и др. Считают, что для достоверности следует иметь положительные результаты по крайней мере в 2 из 3 примененных тестов. Чаще ИК в циркулирующей крови обнаруживаются при постстрептококковом нефрите, нефрите, связанном с геморрагическим васкулитом, при системной красной волчанке.
С иммунологической точки зрения лучше исследован постстрепто- кокковый нефрит, развивающийся после стрептококковой инфекции миндалин или кожи. Нефритогенность стрептококка связана с целым комплексом антигенов, причем М-протеин среди антигенов поверхности стрептококка имеет важное, но не исключительное значение. Среди этих антигенов — гиалуроновая кислота, мукопептиды, Т- и Р-протеины. Все они в той или иной мере участвуют в образовании ИК, причем накопление последних происходит в период между остро протекающей инфекцией и клиническими проявлениями гломерулонефрита. Иммунофлюоресцентное исследование выявляет в острый период гранулярные депозиты иммуноглобулинов, главным образом IgG и СЗ-компонента комплемента. В биоптатах почечной ткани обнаруживаются электронно-плотные депозиты, чаще с субэндотелиаль- ным или мезангиальным отложением. При остро протекающем постстрептококковом нефрите, при котором имеются депозиты, расположенные субэндотелиально, включающие ИК, состоящие из IgG, СЗ-фракции комплемента и содержащие стрептококковый антиген, чаще наблюдается обратное развитие патологического процесса. В тех случаях, когда в состав иммунных комплексов включаются не столько IgG, однако IgA и IgM, течение заболевания менее благоприятно. Близким по механизмам развития, но иным в прогностическом отношении оказывается другой вариант постинфекционного нефрита, так называемая IgA-нефропатия или болезнь Берже. В качестве антигена при этой болезни выступает не стрептококк, а некоторые вирусы, не всегда идентифицируемые. Наблюдается усиленная продукция IgA. ИК откладываются преимущественно в области мезангииума и состоят из полимерного IgA и мономерного IgAi. Возможны два варианта образования IgA-депозитов в почечной ткани: а) связывание IgA-антител
с антигенными детерминантами, расположенными на поверхности мезангиальных клеток, что приводит к образованию ИК; б) пассивное отложение полимерного IgA2. При болезни Берже имеется отложение в почечной ткани и IgG, что позволяет говорить о IgA и IgG-нефро- патии. При этой болезни в развитии патологии имеет определенное значение активации комплемента по альтернативному пути.
В тех случаях, когда в иммунный комплекс включаются IgM-антитела, характер морфологической перестройки почечной ткани и прогноз заболевания также отличаются от таковых при остро протекающем гломерулонефрите, вызыванном стрептококковой инфекцией. Антигены, ведущие к образованию этих комплексов, пока неизвестны, хотя можно предположить, что в качестве последних выступают белки персистирующих в организме эмбриональных тканей или вирусов.