Ранее в нефрологической клинике обращалось внимание на два типа иммунопатологических состояний по Кумбсу — II и III. По мёре развития трансплантационной иммунологии, прежде всего при изучении иммунологических феноменов, развивающихся при почечной трансплантации, стала очевидной необходимость обращения внимания на

4. тип иммунопатологических изменений (ГЗТ) при различных заболеваниях почек. С начала 80-х годов! все яснее становится, что патология почек может развиться также в связи с ГНТ (I тип реакций), что в настоящее время изучается при нефротическом синдроме и некоторых формах интерстициального нефрита [Игнатова М. С. и др.,

1985].
В историческом аспекте сначала при гломерулонефрите, а затем и при тубулоинтерстициальном нефрите прежде всего обращается внимание на II и III типы иммунопатологических реакций, которые изучаются и оцениваются при исследовании «нефрологического больного». Первый тип реакций — это взаимодействие антител с соответствующими антигенами почечной ткани при участии комплемента. Типичным примером оказывается поражение почек при образовании антител к базальным мембранам (АБМ), которые реагируют с антигенными структурами базальных мембран клубочков и(или) канальцев. Второй тип реакций — повреждение клубочков и(или) канальцев циркулирующими иммунными комплексами, причем в этих случаях антиген не относится к почечным структурам. Такой нефрит называется «иммунокомплексным», так как ведущим патогенетическим звеном воспалительного процесса оказывается отложение ИК в гломерулах и(или) тубулоинтерстициальном пространстве.
При рассмотрении патогенеза иммунных нефропатий обычно выделяют 3 группы заболеваний, имея в виду этиологические факторы их развития.

1. Нефропатии, развивающиеся при воздействии инфекции, лекарств, химических соединений; в ответ на эти воздействия развиваются иммунологические реакции. Типичным представителем подобного рода заболевания является остро возникший постстрептококковый нефрит, когда образование ИК индуцировано антигенами стрептококка. Эти антигены обнаруживаются как составная часть ИК. При активном воздействии на стрептококковую инфекцию у большинства больных наблюдается благоприятное циклическое развитие нефритического процесса.
2. Системные заболевания с вовлечением почек могут иметь анти- тельный и иммунокомплексный характер. Этиологический фактор может быть экзогенным (часто вирус), но нередко заболевание связано с проявлениями наследственного предрасположения, когда чрезвычайно велика роль эндогенных антигенов, поэтому заболевание называют аутоиммунным.
3. Болезни почек, при которых этиологический фактор до настоящего времени не идентифицирован. Эти заболевания называются первичными или идиопатическими. Однако это не значит, что причинный фактор вообще отсутствует.

По мнению Е. М. Тареева (1983), только этиопатогенетический подход к изучению почечных (да и не только почечных) заболеваний перспективен в клинической медицине. Действительно, длительное время гормоночувствительный вариант нефротического синдрома у
ребенка, связанный с минимальными изменениями в гломерулах, называли «идиопатическим нефротическим синдромом». В настоящее время при этой форме патологии все более четко вырисовывается вариант, развивающийся в связи с аллергическими реакциями в организме в ответ на растительные, пищевые и другие аллергены.
Различные классы иммунных повреждений дифференцируются с помощью иммуногистохимический и иммунофлюоресцентных методик. Морфобиоптическое исследование почек считается неполноценным, если не проводится исследований, направленных на определение фиксации в почечной ткани АБМ и ИК. АБМ располагаются равномерно вдоль мембраны, образуя так называемые линейные депозиты; ИК, наоборот, фиксируются беспорядочно, создавая картину зернистых, гранулярных отложений. АБМ и ИК могут обнаруживаться в крови, однако далеко не всегда имеется четкий параллелизм между их содержанием в крови и в почечной ткани. И все же динамическое наблюдение за уровнем ИК в крови у больного с нефритом весьма полезно. Исследования, проведенные Т. В. Виноградовой (1987), показали, что при нефрите, связанном с геморрагическим васкулитом, а также при мембранно-пролиферативном типе гломерулонефрита, как правило, выявляется повышенный титр ИК (табл. 22). При почечных дисплазиях, наследственном нефрите, дизмета- болической нефропатии уровень ИК в большинстве случаев остается в пределах контрольных измерений.
Выделение двух основных типов иммунопатологических состояний при заболеваниях почек условно не только потому, что и другие типы реакций могут иметь место при развитии различных вариантов нефрита. Условность такого выделения состоит и в том, что возможна
Таблица 22. Показатели уровней циркулирующих ИК при почечных заболеваниях по методу преципитации [Виноградова Т. В., 1987]

Нозология	Активность процесса, уровень повреждения	Показатели ИК М ± т, ед. опт. плотн.	Р
Гломерулонефрит, морфологические варианты	I—II	0,1-7 ±0,05	0,05
Мембранозно-пролифератив ный	III	0,62 ±0,016	—
Мезангиопролиферативный	I—II	0,073 ± 0,036	—
Эндоэкстракапиллярный	I—II	0,062 ±0,016
Нефрит при геморрагическом васкулите	I—II	0,151 ±0,028	0,01
Наследственный нефрит	Субкомпен- сированный	0,113 ±0,04	—
Дисплазия		0,099 ± 0,014	0,05
Интерстициальный дизмета- болический нефрит Контроль	I	0,097 ± 0,027 0,050 ± 0,0038

	Экспериментальная
Механизм	модель на живот	Антиген	Заболевания
	ных

Образование анти- Модель Масуги тел к базальным мембранам клубочков
.Модель Масуги
Модель Масуги
Образование анти- Тубулоинтерстици- тел к базальным альный нефрит мембранам канальцев
Иммунокомплекс              Поражение почек
ный нефрит              при сывороточной
болезни
Ткань (гомогенат) Синдром Гудпас- гетерологичной почки              чера
Изолированные ба- Некоторые формы зальные мембраны ге- быстропрогресси- терологичных почек              рующего              гломеру
лонефрита
Антигены собственных (аутологичных) базальных мембран, полученных из мочи
Базальные мембраны Первичный или канальцев              вторичный              тубуло-
интерстициальный нефрит
Стрептококк, стафи- Различные формы лококк, пневмококк, гломерулонефрита сальмонелла, микоплазма пневмонии, иерсинии; вирусы: гепатита В, инфекционного мононуклеоза, кори, Коксаки, ECHO, гриппа А и В, аденовирусы, цитомегаловирус; токсоплазма; эндогенные антигены при системной красной волчанке, криогло- булинемии
Антиген щеточной Мембранозный каймы проксимальных гломерулонефрит извитых канальцев в (некоторые формы), составе ИК              поражение              почек
при серповидноклеточной анемии, тромбозе почечных вен
трансформация антительного нефрита в иммунокомплексный и наоборот. На основании иммуноморфологических исследований биоптатов почечной ткани и показателей иммунитета детей с гломерулонефритом
В.              И. Наумова и соавт. (1981) показали возможность наслоения аутоиммунного процесса на иммунокомплексный нефрит.
Иммунологические основы различных форм нефрита и данные сопоставления экспериментальных моделей с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний почек на иммунной основе представлены в табл. 23.
В последние годы интенсивно изучаются иммунные механизмы нефрита при геморрагическом васкулите и нефропатии Берже. Все отчетливее прослеживаются сходные иммунные механизмы их развития, связанные с усиленной продукцией и отложением в тканях IgA (и IgG). С иммунологической точки зрения заслуживают внимания некоторые формы быстро прогрессирующего гломерулонефрита, мембранозного нефрита, нефропатии, связанной с гранулематозом Вегенера, лимфогранулематозом, гемолитико-уремическим синдромом.
С позиции роли двух основных типов иммунопатологических состояний — наличия АБМ и ИК — влияние иммунного звена на развитие склерозирующих форм гломерулонефрита, наследственного нефрита, амилоидоза почек и некоторых других нефропатий минимально или отсутствует. Однако IV тип иммунопатологических реакций — ГЗТ — нередко выявляется и может в ряде случаев определять течение заболевания.
Почему развертываются иммунопатологические изменения, которые в конечном итоге проявляются в виде почечной патологии? На этот вопрос в определенной мере отвечают исследования, которые в настоящее время осуществляют в направлении связи антигенов HLA и болезни. Учение о главном комплексе гистосовместимости человека в клиническом отношении первоначально проводилось исключительно в рамках трансплантологии. Это было весьма существенным для нефрологии, так как в 60-е годы стала осуществляться трансплантация почек. Однако существенный перелом в исследованиях HLA-системы произошел в 70-е годы, когда стало очевидным, что Ir-гены человека находятся в тесной связи с HLA-комплексом, что и обусловливает интегральную роль HLA-системы как регулятора иммунного ответа. Антигены HLA-системы в настоящее время изучаются как патогенетические и ассоциативные маркеры многих заболеваний, в том числе и почечных. Исследования показали, что у детей с заболеваниями органов мочевой системы независимо от сущности патологического процесса, по сравнению с данными популяционных исследований, HLA-фенотип характеризуется высокой частотой встречаемости антигенов В12, В16, В18, В35, ассоциирующихся с повышенной восприимчивостью к развитию патологии почек [Гурпитко О. Ю., 1985]. Реже наблюдаются антигены В5, В7 и В15, что предполагает связь последних с резистентностью к нефропатиям (табл. 24). Выявлено также, что у больных с гломерулонефритом, независимо от клинико-морфологического варианта заболевания, достоверно чаще присутствуют антигены В12 и В16 (рис. 4). Это отличает больных с нефритом от детей, у которых диагностирована врожденная или наследственная патология почек, для которой более характерны повышение встречаемости В14 и В17, а частота HLA В12 и В16 снижена.
Иммунологические исследования направлены на то, чтобы найти генетический дефект, который ответствен за различные варианты иммунопатологических реакций. Установлено, что ген чувствительности к нефритогенному штамму стрептококка сцеплен с HLA. При гипо-
комплементарных состояниях у больных с гломерулонефритом характерно выявление HLA-фенотипа с наличием А10иВ18.В европейской популяции при болезни Берже и нефрите, связанном с геморрагическим васкулитом, как правило, выявляется В35-антиген HLA-системы. Ус-
Таблица 24. Частота наблюдений HLA-антигенов в общей группе детей

с нефропатиями,	в процентах
Антигены	Контрольная группа, п = 600	Дети с нефропатиями, п= 152	Р	RR
	Частота повышена
В 12	13,3	23,7	0,01	2,02
Bw 16	5,7	10,5	0,05	2
В18	8,5	16,4	0,01	2,2
Bw 35	18	36	0,002	2,44
	Частота снижена
В5	14	5,9	0,05	0,4
В7	25	16,4	0,05	0,6
В15	13	4,6	0,01	0,33

Примеча ние. RR — относительный риск; п — число обследованных детей.
Таблица 25. Частота обнаружения некоторых антигенов HLA при различных вариантах гломерулонефрита, в процентах [Турпитко О. Ю., 1985]

Анти гены	Возрастной период выявления гломерулонефрита				Заболевания, предшествующие развитию гломерулонефрита			Клинические синдромы при выявлении ГН			Эффективность терапии глюко- кортикоидами
	до 3 лет п=31	от 3 до 7 лет п=30	от 8 до 11 лет п=27	старше 11 лет п=14	микробная инфекция п=36	вирусная инфек ция п=41	аллерги- гические реакции п=12	нефро тические реакции п=82	нефри тический п=10	изолированный мочевой п=10	есть п=56	нет п=29
В12	51,6	30	11,1	14,2	21,6	36,5	58,5	34,5	0	12,5	44,6	13,8
В16	3,2	3,3	25,9	35,7	16,7	12,2	18,8	11,0	40	10	3,6	24,1
В18	6,45	26,7	25,9	21,4	39,4	6,9	7,8	17,1	50	10	16,1	17,2
В35	29	40	29,6	64,2	24,1	46,7	50	36,6	40	40	35,7	41,4

тановлена зависимость между клинической формой гломерулонефрита и HLA-фенотипом больного (А. В. Папаян). Для детей с нефротической формой заболевания характерно наличие В12, В18 и В35-антигенов. При этом ассоциация с В 12-антигеном характерна для детей, у которых проявления нефротического синдрома развивались после прививок и аллергических реакций (табл. 25). Эти больные, как правило, гормоночувствительны. У больных, имеющих В18- и В16-антигены, чаще выявляется мембранно-пролиферативный гломерулонефрит, нередко иммунокомплексного характера; заболевание имеет волнообразнопрогрессирующее течение. Эти данные близки результатам исследования [Glassock R., 1988]. Механизм влияния генов гистосовместимости еще не понятен, однако ясно, что иммунные гломерулопатии развиваются в связи с нарушениями генной регуляции важнейших иммунных механизмов.