Количество хлора в моче зависит от содержания хлоридов в пище. У грудных детей с мочой выводится очень мало хлора, так как его мало в грудном молоке. Переход к смешанному питанию ведет к значительному увеличению уровня хлора в моче. Его количество в моче увеличивается в соответствии с постоянно возрастающим употреблением поваренной соли. Около 90 % пищевых хлоридов выводится с мочой и лишь 6 % — с потом. Содержание выделяемого хлора с мочой в норме приведено в табл. 4.41.
Таблица 4.41. Содержание хлора, выделяемого с мочой в норме

Возраст	Количество хлора, мэкв/сут (ммоль/сут)
Дети до 1 года	2-10
Дети от 1 года до 12 лет	15-40
Взрослые	ПО-250

При патологических состояниях гипохлорурия является следствием выделения повышенного количества хлора с потом, рвотными массами и через кишечник. К этому не может привести задержка хлора в отечной жидкости. Гипохлорурия, как правило, сопровождает ги- похлоремию при поносе и рвоте различной этиологии, при лихорадочных заболеваниях. При пневмониях в результате так называемой «сухой» задержки хлора (вследствие отдачи хлора тканям) его содержание в моче снижается. Сердечно-сосудистая декомпенсация с развитием отеков, воспалительные выпоты, образование отеков при заболеваниях почек сопровождаются «влажной» задержкой хлора в организме (вследствие перехода хлора в экстрацеллюляр- ную жидкость), при этом наблюдается гипохлорурия.
Нарушение процессов эндокринной регуляции водно-электролитного обмена с повышением функции коры надпочечников и гипофиза может сопровождаться гипохлорурией с явлениями гиперхлоремии в результате обратного всасывания хлора в почечных канальцах.
Гиперхлорурия как физиологическое явление наблюдается при значительном введении в организм хлорида натрия. Как патологическое явление гиперхлорурия встречается реже и сопровождает процессы рассасывания отеков, экссудатов и транссудатов; при этом она возникает одновременно с гиперхлоремией. Период выздоровления при инфекционных заболеваниях, пневмонии сопровождается отдачей хлора и гиперхлорурией.
Гипофункция коры надпочечников, недостаточная выработка минералокортикоидов характеризуются отдачей солей (солевой надпочечниковый диабет). Поражение паренхимы почек также может сопровождаться большой экскрецией солей (солевой почечный диабет).
Между содержанием хлора в крови и его выведением с мочой не существует прямой зависимости.
Определение содержания хлора в моче имеет важное диагностическое значение у тяжелых реанимационных больных. Особое значение это исследование имеет для установления причин развития метаболического алкалоза у больного и показывает, можно ли скорректировать развившийся метаболический алкалоз введением хлора. Различают следующие виды метаболического алкалоза. [III]
ОСМОМЕТРИЯ
Осмолярвость — сумма концентраций катионов, анионов и неэлектролитов, т.е. всех кинетически активных частиц, в 1 л раствора. Она выражается в миллиосмолях на литр (мосм/л).
Осмоляльность — концентрация тех же частиц, растворенных в килограмме воды, выражающаяся в миллиосмолях на килограмм (мосм/кг).
Осмолярность биологических жидкостей организма — довольно жесткий показатель гомеостаза. Все жидкости организма имеют одинаковую и постоянную осмолярность (табл. 4.42).
Таблица 4.42, Показатели осмолярностн в норме

Биологическая жидкость	Нормальные значения, мосм/л
Плазма крови	280-300
Спинномозговая жидкость	270-290
Моча	600-1200
Индекс осмолярностн	2,0-3,5
Клиренс свободной воды	(-1,2)—(-3,0) мл/мин.

Постоянство значений осмолярностн биологических жидкостей человека (плазма, СМЖ, меж- и внутриклеточная жидкость) — уникальное свойство, отражающее ход метаболических процессов организма, адекватность перераспределения жидкости в его водных пространствах. Именно осмотические процессы в значительной степени определяют перемещение жидкостей на уровне капилляр—ткань, межклеточная жидкость—клетка и обратно. Осмотические процессы участвуют в поддержании адекватного объема циркулирующей крови, обеспечивая соответствие между ним и емкостью сосудистого русла. В организме осмотические процессы контролируются многоступенчатыми механизмами регуляции на различных уровнях. Осмолярное равновесие поддерживается несколькими физиологическими механизмами, которые могут нарушаться при критических состояниях: движением воды в сторону повышенной концентрации ионов, почечной экскрецией осмотически активных веществ (мочевина, соли), удалением С02 через легкие, антидиуретическим гормоном. Главной целью поддержания постоянного осмотического давления крови является защита клеток от чрезмерного увеличения их объема.
Повреждение физиологических механизмов регуляции осмолярностн наблюдается при всех критических состояниях, когда особенно активно образуются и перемещаются осмотически активные частицы. В таких случаях быстрая оценка гидроионного баланса особенно нужна для правильной коррекции возникающих нарушений осмолярностн.
Определение осмолярностн помогает:

• диагностировать гипер- и гипоосмолярные синдромы;
• выявлять и целенаправленно лечить гиперосмолярные коматозные состояния и гкпо- осмолярную клеточную гипергидратацию;
• контролировать дегидратационную терапию;
• диагностировать острую почечную недостаточность в раннем периоде, проводить дифференциальную диагностику функциональных нарушений выделительной функции почек и острой почечной недостаточности;
• оценивать эффективность трансфузионно-инфузионной терапии и парентерального питания;
• диагностировать острую внутричерепную гипертензию и целенаправленно ее корригировать.

Существует два метода определения осмолярностн: расчетное с предварительным определением основных компонентов осмолярностн и непосредственное (аппаратное) определение. Для расчетного определения осмолярностн используют различные формулы. А.З. Маневич и соавт. (1978) предложили следующую формулу расчета осмолярностн плазмы крови:
осмолярность = 195,1 + 0,74 х натрий + 0,25 х азот мочевины + 0,03 х глюкоза,
где 195,1 — свободный член; 0,74; 0,25; 0,03 — эмпирически найденные коэффициенты в уравнении; натрий — в ммоль/л, азот мочевины и глюкоза — в мг%,
У здоровых людей расчетные значения осмолярности и ее значения, определенные на аппарате, приблизительно соответствуют друг другу или аппаратные значения не превышают расчетные более чем на 10 мосм/л, В условиях критического состояния больного любая формула расчетного определения осмолярности дает ошибку свыше 20 % [Boyd D.K., Baker
R.J., 1971].