Меланома
Меланома (М) относится к числу наиболее злокачественных новообразований, встречающихся у человека. В последнее время миф о непредсказуемости М поколеблен. Большинство случаев М до своего превращения в экзофитную опухоль длительное время (от 3 до 10—15 лет) существует в виде пигментного пятна, которое имеет большое сходство с невусами (горизонтальная фаза развития М). И на этой фазе, как подтверждает опыт многих исследователей, ее можно диагностировать. Ранняя диагностика меланомы приводит к заметному увеличению числа случаев излечения. Так, результатом высокой онконастороженности населения и врачей в Австралии является более 80% вылеченных больных.
Число случаев ее быстро увеличивается во всем мире. В США, как и в России частота меланом удваивалась каждые 15 лет с 1930 года до настоящего времени, сегодня она составляет 7 на 100 000 населения. В солнечных районах на юго-западе Америки число случаев составляет 25 на 100 000, примерно столько же в Австралии. В странах СНГ заболеваемость на 100 000 населения составляет более 3,0—4,0.
Вместе с тем нередки случаи, когда люди с пигментными невусами сами прибегают к попытке их устранения, а врачи общей практики — к экономному иссечению и даже инцизионной биопсии, что в короткий срок приводит к генерализации и гибели невусоносителя.
Целевые установки
Этиология и патогенез
Точная причина злокачественной меланомы неизвестна, но имеется прямая связь с ультрафиолетовым облучением (пребыванием под солнечными лучами). Число случаев меланомы среди белого населения тем больше, чем ближе к экватору оно проживает.
Вторая степень солнечного ожога может чаще, чем обычное пребывание под солнцем, являться фактором активизации меланоци- тов, обычных пигментообразующих клеток. Предшественниками последних являются меланобласты, которые в период внутриутробного развития из неврального гребешка мигрируют в кожу и слизистую оболочку. Переходные и менее зрелые пигментообразующие клетки в соединении с некоторыми эпителиальными и соединительнотканными компонентами под влиянием ряда факторов могут стать источником возникновения доброкачественных пигментных образований и меланом.
К другим провоцирующим факторам трансформации пигментных пренеоплазм относят травмы и гормональные сдвиги в организме в период полового созревания, беременности, связанные с гонадами, гипофизом и корой надпочечников. Трудно выразить в процентах, сколь велико значение травмы. В этой связи необходимо сказать о биопсии и частичном хирургическом удалении, физиотерапии, которые приводят к повышению биологической активности.
Группы риска
Ниже приведена клиническая классификация врожденных и приобретенных пигментных пренеоплазий с указанием соответствующих групп риска развития меланомы.
Таблица 3
Клиническая классификация пигментных пренеоплазм
Большинство специалистов считает, что:
Клиническая симптоматология пигментных пренеоплазм
Веснушки (эфелидоз) в виде светло- или темно-коричневых пятнышек на открытых участках тела в области плеч и спины появляются в 5-летнем возрасте, иногда после пубертата исчезают. Этот вид не дает злокачественного перерождения. Люди с множественным эфе- лидозом не приобретают загара, а при солнечном облучении быстро получают ожоги. Если эфелидоз комбинируется с пигментным невусом, то чаще всего с пограничным его типом, имеющим высокий риск малигнизации.
Лентиго —приобретенное пигментное образование, имеет эллипсовидную или округлую форму, окрашено в гомогенно темно-бурый или угольно-черный цвет, не содержит невусных клеток, может иметь солитарную или мультифокальную форму роста, выступает над поверхностью кожи. Наиболее часто обнаруживается на дорсальной поверхности рук, предплечьях, лице или половых органах.
В своем развитии лентиго может принять злокачественный характер, при этом появляются валикообразные края или множество мелких узелков — очагов малигнизации.
Пограничный (эпидермально-дермальный) невус — небольшое (до 1 см в диаметре) плоское, гладкое пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи, с типичной локализацией на ладонях, стопах и гениталиях. Такой невус обладает наибольшей склонностью к малигнизации.
Внутридермальный невус перерождается в меланому крайне редко. В противоположность пограничному внутридермальный невус характеризуется выпуклой или папилломатозной выступающей над кожей поверхностью, разнообразной окраской и наличием оволосения (рис. 7 цв.).
Смешанный невус содержит элементы пограничного и внутридер- мального невусов и потому по меланомоопасности занимает промежуточное положение (рис. 8 цв.).
Ювенильная меланома — относительно редкое доброкачественное пигментное образование, появляющееся преимущественно в предпубертатный период, обычно представляет собой полусферический узелок овальной формы с гладкой поверхностью, иногда веррукозной, розовато-красного или желто-коричневого цвета, напоминает гемангиому, а также злокачественную меланому.
Голубой (или синий) невус перерождается крайне редко. Отличительной особенностью этого невуса является глубокое залегание клеток, содержащих пигмент, в дерме и даже в подкожной клетчатке. Его цвет обусловлен преломлением при прохождении через слои, содержащие сосуды.
Меланоз Дюбрейля характеризуется появлением небольшого пятнышка неправильной формы с тенденцией к увеличению, приобретающего конфигурацию географической карты с неоднородно пигментированной поверхностью от светло-желто-коричневого до угольно-черного цвета (рис. 9 цв.). Локализация может быть самой разной, вплоть до слизистых. Меланоз Дюбрейля является облигатной пигментной пренеоплазмой. Распространен в Юго-Восточной Азии.
Патологическая анатомия
Форма роста меланомы зависит от варианта предшествующей ей пренеоплазмы и стадии заболевания. Различают 4 основных клинико-анатомических варианта меланом.
• Акролентигинозная форма меланомы (около 10%) развивается обычно на слизистых оболочках, ладонях, подошвах, ногтевом ложе, ушных раковинах (рис. 11 цв.).
Лентигинозная форма меланомы (5%) развивается на местах существующих гигантских веснушек (Хатчинсона), иногда на лице у пожилых людей. Горизонтальный рост таких форм достигает иногда 2—3 см и более.
Настоящей вехой в изучении меланом и установлении прогноза заболевания явилось признание важности определения глубины проникновения в слои кожи и толщины образования (табл. 4).
Таблица 4
Классификация pTNM, степень риска развития регионарных метастазов и прогноз в зависимости от толщины меланомы
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 — нет признаков метастазирования
N, — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов
N,a — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в регионарных лимфатических узлах и/или транзиторные метастазы
N26 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регио
нарных лимфатических узлов N2b — транзиторные метастазы
N3c — оба вида метастазов (к транзиторным метастазам относят метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам)
М — отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 — нет признаков отдаленных метастазов
М, — имеются отдаленные метастазы
М|а — метастазы в коже или подкожной клетчатке или в лимфатические узлы за пределами регионарных зон М]б — висцеральные метастазы
Измерение в миллиметрах толщины меланомы по Бреслоу стало общепринятым методом обследования для оценки степени риска и выбора лечебных мероприятий клиницистом, а степени инвазии слоев кожи (5 степеней по Кларку) — патогистологом.
Злокачественная меланома метастазирует всеми известными путями: лимфатическим, гематогенным и по протяжению (per continuitatum). Быстрое и неудержимое распространение меланом - ных клеток обусловлено слабым сцеплением, легким отрывом, высоким уровнем гиалуронидазы, растворяющей мукополисахаридные комплексы основного вещества дермальных структур и способствующей проникновению опухолевых клеток в межтканевое пространство. Вот почему появление кожных и подкожных узелков (сателлитов) является весьма характерным.
Симптомы и диагностика
Начинающееся злокачественное перерождение пигментной пренеоплазмы характеризуется рядом признаков, которые составляют синдром активизации или злокачественного перерождения:
Сходные признаки ранней М дают зарубежные авторы — это так называемые симптомы «АВСД», где А — асимметричность формы роста невуса, В — неровные края (border), С —неравномерность, изменение цвета (color), Д — изменение диаметра. В принципе любые нарушения «покоя» в состоянии невуса или пигментного пятна должны вызвать подозрение на злокачественное перерождение. Шансы на излечение имеются при начальных или наиболее ранних формах опухоли. Внимательный осмотр пигментного образования кожи или слизистой, определение его конфигурации, размеров, расположения, цвета, выпуклости, краев и других особенностей дают ценную информацию относительно его характера. Узелковая (полусферическая) форма меланомы, а также ее экзофитная форма или язвенно-инфильтративная разновидность не создают трудностей в диагностике.
Существенные трудности для диагностики представляют ахроматические формы меланомы. Их детальный осмотр следует проводить, используя лупу. Точечные пигментные участки на ярко-красном фоне весьма характерны для этого вида меланом. Сложной является дифференциальная диагностика невуса, протекающего по типу вырождения, что говорит о гистологической злокачественности. Клиническая картина такой меланомы становится понятной лишь при обнаружении метастатически пораженных лимфатических узлов. Иногда необходимо решать вопрос о том, является ли воспалительная краснота лишь признаком бактериального инфильтрирования или свидетельствует о малигнизации. Ориентиром в этом отношении может быть наличие волос в невусе, а также безболезненность при пальпации глубоких слоев дермы.
Конечно, как бы ни был велик опыт клинициста, решающим в постановке диагноза является морфологическое исследование. В то же время общепризнанно правило соблюдения атравматично- сти (noli me tangere — «не прикасайся ко мне»), согласно которому биопсия и инцизия меланом строго противопоказаны в связи с возможным возникновением бурного гематогенного метастазирования. С другой стороны, все авторы единодушно рекомендуют эксцизи- онное иссечение пигментных образований, подозрительных на меланому, в пределах нормальных участков кожи. Срочное интраоперационное гистологическое исследование позволяет в зависимости от результата, если хирургическое вмешательство оказалось экономным, провести более широкое иссечение кожи с подкожной клетчаткой, закрывая дефект свободной пластикой.
К числу бескровных способов диагностики злокачественной меланомы следует отнести радиофосфорный тест (с 32Р). Считают, что соотношение числа импульсов выше 2,5—3,0 в пигментном образовании по сравнению с симметричным участком кожи характерно для бластоматозного процесса. Чем выше индекс, тем злокачественнее опухоль.
Лечение
Лечение меланом главным образом хирургическое. Ни лучевая терапия, ни химиотерапия не играют большой роли.
Эксцизионная биопсия с равномерным отступом 1 см от края маленьких пигментных поражений с толщиной меньше 1 мм и микроскопически доказанным хорошим краем без прорастания в подкожную ткань является достаточной. Возможность рецидива нулевая.
Для больших поражений или в случаях, трудных для закрытия дефекта (например, при локализации в области лица), делается касательная пункционная биопсия. Дальнейшая терапия зависит от результатов тщательных микроскопических анализов и толщины поражения в миллиметрах. Необходимо ответить на два принципиальных вопроса:
Границы. Согласно старой концепции, следует отступать от краев всех меланом не менее 5 см во всех направлениях. В настоящее время большинство хирургов-онкологов отступают от края поражения 1 см при толщине меланомы менее 1 мм. При большей толщине (до 2 мм) поражения отступают несколько больше (2—3 см) и далее ширину краев в сантиметрах выбирают соответственно толщине поражения; лишь при локализации опухоли на коже лица допустим от-
Рис. 8. Выбор ширины краев и объема иссекаемых тканей при меланоме для срочной биопсии и последующей эксцизии
ступ 1,5 см. Во избежание рассеивания опухолевых клеток эксцизию следует проводить электроножом или лазерным скальпелем, сделав предварительно коагуляционный вал по всему периметру иссечения, прикрыв опухоль несколькими слоями марли и закрепив ее швами за кожный край препарата (рис. 8).
Профилактическая диссекция лимфоузлов. Практика выполнения профилактической диссекции при I стадии меланомы показала, что оно не улучшает прогноза. Последний может быть более благоприятным, когда пациенты регулярно обследуются (каждые 1—2 месяца) и при появлении первых сигнальных признаков увеличения лимфоузлов проводится диссекция.
Большинство онкологов поступает следующим образом: если имеется поражение толщиной 1 мм и меньше, то риск метастазов так низок, что профилактическую диссекцию не проводят, и это не отражается на долгосрочном прогнозе;
если толщина поражения более чем 3,5—4 мм, то риск метастазов высок, а выживаемость относительно низкая (20—30%). Рассчитывать на значительное повышение выживаемости путем проведения диссекции трудно, тем не менее, многие хирурги рекомендуют диссекцию лимфоузлов, если нет явных отдаленных метастазов;
для поражений толщиной от 1 до 3,5 мм риск метастазов довольно высок. Пациенты с такими поражениями могут надеяться на пользу профилактической диссекции лимфоузлов, которую следует выполнять через 4—6 недель. Этой концепции придерживается большинство хирургов, она подкреплена фактами последующей эффективной терапии и наблюдения.
В случаях, когда расположение меланомы не позволяет решить, какая регионарная зона является первой мишенью поражения, используют метод введения красок или радиофармпрепаратов для ее оценки.
Ампутация пальцев, части ступни или кисти является наиболее распространенным методом лечения при соответствующих локализациях меланом. Более объемные ампутации проводят редко. Адъювантным методом лечения является изолированная перфузия с использованием больших доз химиопрепаратов, гипероксигенации и гипертермии. Имеются многочисленные сообщения о благоприятных результатах иссечения изолированных отдаленных метастазов в кожу, лимфатические узлы, легкие и даже мозг.
Хотя известно, что меланома почти полностью резистентна к радиотерапии, последнюю в некоторых случаях все же используют в плане комбинированного лечения крупными фракциями (5—6 Гр 2 раза в неделю).
Иммунотерапия
Исследования в этой области проводятся во многих крупных центрах. Важное место отводится интерферону. Обнадеживающие результаты получены при использовании интерлейкина-2 (с лимфо- кином и без него), активизирующего клеточные киллеры. Проводятся активные клинические испытания моноклональных антител, позволяющие добиться полной резорбции меланомы у ряда пациентов.
Прогноз
Реализация принципа высокой онкологической настороженности позволяет выявлять и лечить меланому в очень ранних стадиях, когда толщина ее не превышает 1 мм (выздоровление наступает в 100% случаев).
Лица, перенесшие меланому, имеют высокий риск появления второй меланомы, поэтому они и члены их семей должны быть особенно хорошо информированы о сигнальных признаках возможного развития других пигментных образований. Если профилактическая диссекция лимфатических узлов не выполнялась, то эти пациенты должны проходить обследования каждые 1—3 месяца.
Профилактика
Первичная профилактика связана с необходимостью избегать воздействия солнечных лучей, особенно лицами, имеющими высокий риск развития меланомы. Еще более важна программа общественной и профессиональной подготовки по выявлению заболевания на ранних этапах развития.
Рекомендуемая литература:
Иконописов Р., Райчев Р. и др. Пигментные опухоли. М.: София, 1997.
Венкеи Т.В., Шугар Я. Злокачественные опухоли кожи. Будапешт, 1962.
Manual of clinical oncology (5lh edition). From the U1CC Manual revision Committee. Springer-Verlag, 1990.
Краткое руководство по диагностике и стадированию рака в развитых и развивающихся странах / Пер. и редакция проф. Н.Н. Блинова и М.М. Константиновой. С-Петербург, 2001.
Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) /Редакторы русского перевода: проф. С.А. Тюляндин, к.м.н. Д.А. Носов, проф. Н.И. Переводчи- кова. — Москва, 2009.
Число случаев ее быстро увеличивается во всем мире. В США, как и в России частота меланом удваивалась каждые 15 лет с 1930 года до настоящего времени, сегодня она составляет 7 на 100 000 населения. В солнечных районах на юго-западе Америки число случаев составляет 25 на 100 000, примерно столько же в Австралии. В странах СНГ заболеваемость на 100 000 населения составляет более 3,0—4,0.
Вместе с тем нередки случаи, когда люди с пигментными невусами сами прибегают к попытке их устранения, а врачи общей практики — к экономному иссечению и даже инцизионной биопсии, что в короткий срок приводит к генерализации и гибели невусоносителя.
Целевые установки
Этиология и патогенез
Точная причина злокачественной меланомы неизвестна, но имеется прямая связь с ультрафиолетовым облучением (пребыванием под солнечными лучами). Число случаев меланомы среди белого населения тем больше, чем ближе к экватору оно проживает.
Вторая степень солнечного ожога может чаще, чем обычное пребывание под солнцем, являться фактором активизации меланоци- тов, обычных пигментообразующих клеток. Предшественниками последних являются меланобласты, которые в период внутриутробного развития из неврального гребешка мигрируют в кожу и слизистую оболочку. Переходные и менее зрелые пигментообразующие клетки в соединении с некоторыми эпителиальными и соединительнотканными компонентами под влиянием ряда факторов могут стать источником возникновения доброкачественных пигментных образований и меланом.
К другим провоцирующим факторам трансформации пигментных пренеоплазм относят травмы и гормональные сдвиги в организме в период полового созревания, беременности, связанные с гонадами, гипофизом и корой надпочечников. Трудно выразить в процентах, сколь велико значение травмы. В этой связи необходимо сказать о биопсии и частичном хирургическом удалении, физиотерапии, которые приводят к повышению биологической активности.
Группы риска
Ниже приведена клиническая классификация врожденных и приобретенных пигментных пренеоплазий с указанием соответствующих групп риска развития меланомы.
Таблица 3
Клиническая классификация пигментных пренеоплазм
|
№ |
Группы пренеоплазм |
Клинические варианты |
Риск развития меланомы |
|
А |
Пигментные пятна |
Веснушки (Ephelides) Лентиго |
Повышен у лиц с генетическим эфелидозом из пигментных невусов и лентиго |
|
|
|
Пограничный |
Высокий |
|
|
|
Внутридермаль- ный |
Низкий |
|
Б |
Пигментные невусы |
Смешанный |
Повышен |
|
|
|
Ювенильная меланома |
Потенциально возможен |
|
|
|
Голубой |
Очень низкий |
|
№ |
Группы пренеоплазм |
Клинические варианты |
Риск развития меланомы |
|
В |
Невусно- лентигинозный синдром |
Гигантский невус |
Высокий |
|
Меланоз Дю- брейля |
Очень высокий |
Большинство специалистов считает, что:
- более чем в половине случаев меланомы развиваются из уже существующих пигментных невусов;
- при больших врожденных пигментных невусах (более 2 см) имеется высокий риск озлокачествления (5-20%);
- люди с белыми и красными волосами, голубыми глазами, бледной кожей более склонны к развитию меланом;
- у черноволосых и темнокожих людей меланома развивается обычно на подошвах и ладонях.
Клиническая симптоматология пигментных пренеоплазм
Веснушки (эфелидоз) в виде светло- или темно-коричневых пятнышек на открытых участках тела в области плеч и спины появляются в 5-летнем возрасте, иногда после пубертата исчезают. Этот вид не дает злокачественного перерождения. Люди с множественным эфе- лидозом не приобретают загара, а при солнечном облучении быстро получают ожоги. Если эфелидоз комбинируется с пигментным невусом, то чаще всего с пограничным его типом, имеющим высокий риск малигнизации.
Лентиго —приобретенное пигментное образование, имеет эллипсовидную или округлую форму, окрашено в гомогенно темно-бурый или угольно-черный цвет, не содержит невусных клеток, может иметь солитарную или мультифокальную форму роста, выступает над поверхностью кожи. Наиболее часто обнаруживается на дорсальной поверхности рук, предплечьях, лице или половых органах.
В своем развитии лентиго может принять злокачественный характер, при этом появляются валикообразные края или множество мелких узелков — очагов малигнизации.
Пограничный (эпидермально-дермальный) невус — небольшое (до 1 см в диаметре) плоское, гладкое пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи, с типичной локализацией на ладонях, стопах и гениталиях. Такой невус обладает наибольшей склонностью к малигнизации.
Внутридермальный невус перерождается в меланому крайне редко. В противоположность пограничному внутридермальный невус характеризуется выпуклой или папилломатозной выступающей над кожей поверхностью, разнообразной окраской и наличием оволосения (рис. 7 цв.).
Смешанный невус содержит элементы пограничного и внутридер- мального невусов и потому по меланомоопасности занимает промежуточное положение (рис. 8 цв.).
Ювенильная меланома — относительно редкое доброкачественное пигментное образование, появляющееся преимущественно в предпубертатный период, обычно представляет собой полусферический узелок овальной формы с гладкой поверхностью, иногда веррукозной, розовато-красного или желто-коричневого цвета, напоминает гемангиому, а также злокачественную меланому.
Голубой (или синий) невус перерождается крайне редко. Отличительной особенностью этого невуса является глубокое залегание клеток, содержащих пигмент, в дерме и даже в подкожной клетчатке. Его цвет обусловлен преломлением при прохождении через слои, содержащие сосуды.
Меланоз Дюбрейля характеризуется появлением небольшого пятнышка неправильной формы с тенденцией к увеличению, приобретающего конфигурацию географической карты с неоднородно пигментированной поверхностью от светло-желто-коричневого до угольно-черного цвета (рис. 9 цв.). Локализация может быть самой разной, вплоть до слизистых. Меланоз Дюбрейля является облигатной пигментной пренеоплазмой. Распространен в Юго-Восточной Азии.
Патологическая анатомия
Форма роста меланомы зависит от варианта предшествующей ей пренеоплазмы и стадии заболевания. Различают 4 основных клинико-анатомических варианта меланом.
- Поверхностно распространяющаяся меланома (суперфици- альная), составляющая 70% всех меланом. Распространяется преимущественно по поверхности, возникает на всех участках тела. Позднее наступает «вертикальная фаза», при которой происходит рост меланомы в глубокие слои кожи. Могут наблюдаться участки спонтанной регрессии (рис. 10 цв.).
- Узловая (нодулярная) меланома составляет около 15% всех меланом. Рост преимущественно вертикальный, более агрессивный, с множественным поражением лимфатических узлов. Разновидностями узелковой меланомы являются веррукозная и фунтозная формы, характеризующиеся экзофитным ростом и бугристой поверхностью, напоминающей бородавку. Эта форма может быть и ахроматической. При экзофитных вариантах узелковой формы меланомы прогноз более благоприятный.
• Акролентигинозная форма меланомы (около 10%) развивается обычно на слизистых оболочках, ладонях, подошвах, ногтевом ложе, ушных раковинах (рис. 11 цв.).
Лентигинозная форма меланомы (5%) развивается на местах существующих гигантских веснушек (Хатчинсона), иногда на лице у пожилых людей. Горизонтальный рост таких форм достигает иногда 2—3 см и более.
Настоящей вехой в изучении меланом и установлении прогноза заболевания явилось признание важности определения глубины проникновения в слои кожи и толщины образования (табл. 4).
Таблица 4
Классификация pTNM, степень риска развития регионарных метастазов и прогноз в зависимости от толщины меланомы
|
РТм |
Толщина (мм) |
Степень риска скрытых метастазов в регионарные лимфоузлы (%) |
Степень риска возможной смертности от меланомы (%) |
|
рт, |
менее 0,75 или 11 уровень по Кларку |
менее 1 |
менее 1 |
|
рт2 |
0,75-1,5 или III уровень по Кларку |
10-25 |
5-20 |
|
рт3 |
1,5-4,0 или IV уровень по Кларку |
20-40 |
25-50 |
|
рт4 |
более 4,0 или V уровень по Кларку |
50-65 |
55-70 |
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 — нет признаков метастазирования
N, — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов
N,a — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в регионарных лимфатических узлах и/или транзиторные метастазы
N26 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регио
нарных лимфатических узлов N2b — транзиторные метастазы
N3c — оба вида метастазов (к транзиторным метастазам относят метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам)
М — отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 — нет признаков отдаленных метастазов
М, — имеются отдаленные метастазы
М|а — метастазы в коже или подкожной клетчатке или в лимфатические узлы за пределами регионарных зон М]б — висцеральные метастазы
|
Стадия IA |
рт, |
N0 |
M0 |
|
Стадия 1Б |
рт2 |
N0 |
M0 |
|
Стадия ПА |
РТз |
N0 |
4 |
|
Стадия IIБ |
рт4 |
N0 |
M„ |
|
Стадия III |
любая рТ |
N, |
M0 |
|
Стадия ГУ |
любая рТ |
любая N2 |
или M |
Измерение в миллиметрах толщины меланомы по Бреслоу стало общепринятым методом обследования для оценки степени риска и выбора лечебных мероприятий клиницистом, а степени инвазии слоев кожи (5 степеней по Кларку) — патогистологом.
Злокачественная меланома метастазирует всеми известными путями: лимфатическим, гематогенным и по протяжению (per continuitatum). Быстрое и неудержимое распространение меланом - ных клеток обусловлено слабым сцеплением, легким отрывом, высоким уровнем гиалуронидазы, растворяющей мукополисахаридные комплексы основного вещества дермальных структур и способствующей проникновению опухолевых клеток в межтканевое пространство. Вот почему появление кожных и подкожных узелков (сателлитов) является весьма характерным.
Симптомы и диагностика
Начинающееся злокачественное перерождение пигментной пренеоплазмы характеризуется рядом признаков, которые составляют синдром активизации или злокачественного перерождения:
- изменение величины, формы, толщины пигментного невуса, увеличение и/или уменьшение степени пигментации, ее неравномерность;
- появление венчика гиперемии, лучистых разрастаний, неровность контуров или краев, пигментных сателлитов рядом или на некотором расстоянии от материнского образования;
- изъязвление поверхности, кровоточивость при контакте, образование корочки, появление чувства жжения или зуда.
Сходные признаки ранней М дают зарубежные авторы — это так называемые симптомы «АВСД», где А — асимметричность формы роста невуса, В — неровные края (border), С —неравномерность, изменение цвета (color), Д — изменение диаметра. В принципе любые нарушения «покоя» в состоянии невуса или пигментного пятна должны вызвать подозрение на злокачественное перерождение. Шансы на излечение имеются при начальных или наиболее ранних формах опухоли. Внимательный осмотр пигментного образования кожи или слизистой, определение его конфигурации, размеров, расположения, цвета, выпуклости, краев и других особенностей дают ценную информацию относительно его характера. Узелковая (полусферическая) форма меланомы, а также ее экзофитная форма или язвенно-инфильтративная разновидность не создают трудностей в диагностике.
Существенные трудности для диагностики представляют ахроматические формы меланомы. Их детальный осмотр следует проводить, используя лупу. Точечные пигментные участки на ярко-красном фоне весьма характерны для этого вида меланом. Сложной является дифференциальная диагностика невуса, протекающего по типу вырождения, что говорит о гистологической злокачественности. Клиническая картина такой меланомы становится понятной лишь при обнаружении метастатически пораженных лимфатических узлов. Иногда необходимо решать вопрос о том, является ли воспалительная краснота лишь признаком бактериального инфильтрирования или свидетельствует о малигнизации. Ориентиром в этом отношении может быть наличие волос в невусе, а также безболезненность при пальпации глубоких слоев дермы.
Конечно, как бы ни был велик опыт клинициста, решающим в постановке диагноза является морфологическое исследование. В то же время общепризнанно правило соблюдения атравматично- сти (noli me tangere — «не прикасайся ко мне»), согласно которому биопсия и инцизия меланом строго противопоказаны в связи с возможным возникновением бурного гематогенного метастазирования. С другой стороны, все авторы единодушно рекомендуют эксцизи- онное иссечение пигментных образований, подозрительных на меланому, в пределах нормальных участков кожи. Срочное интраоперационное гистологическое исследование позволяет в зависимости от результата, если хирургическое вмешательство оказалось экономным, провести более широкое иссечение кожи с подкожной клетчаткой, закрывая дефект свободной пластикой.
К числу бескровных способов диагностики злокачественной меланомы следует отнести радиофосфорный тест (с 32Р). Считают, что соотношение числа импульсов выше 2,5—3,0 в пигментном образовании по сравнению с симметричным участком кожи характерно для бластоматозного процесса. Чем выше индекс, тем злокачественнее опухоль.
Лечение
Лечение меланом главным образом хирургическое. Ни лучевая терапия, ни химиотерапия не играют большой роли.
Эксцизионная биопсия с равномерным отступом 1 см от края маленьких пигментных поражений с толщиной меньше 1 мм и микроскопически доказанным хорошим краем без прорастания в подкожную ткань является достаточной. Возможность рецидива нулевая.
Для больших поражений или в случаях, трудных для закрытия дефекта (например, при локализации в области лица), делается касательная пункционная биопсия. Дальнейшая терапия зависит от результатов тщательных микроскопических анализов и толщины поражения в миллиметрах. Необходимо ответить на два принципиальных вопроса:
- В каких границах следует иссекать поражение?
- Проводить или нет профилактическую регионарную диссекцию лимфатических узлов?
Границы. Согласно старой концепции, следует отступать от краев всех меланом не менее 5 см во всех направлениях. В настоящее время большинство хирургов-онкологов отступают от края поражения 1 см при толщине меланомы менее 1 мм. При большей толщине (до 2 мм) поражения отступают несколько больше (2—3 см) и далее ширину краев в сантиметрах выбирают соответственно толщине поражения; лишь при локализации опухоли на коже лица допустим от-
Рис. 8. Выбор ширины краев и объема иссекаемых тканей при меланоме для срочной биопсии и последующей эксцизии
ступ 1,5 см. Во избежание рассеивания опухолевых клеток эксцизию следует проводить электроножом или лазерным скальпелем, сделав предварительно коагуляционный вал по всему периметру иссечения, прикрыв опухоль несколькими слоями марли и закрепив ее швами за кожный край препарата (рис. 8).
Профилактическая диссекция лимфоузлов. Практика выполнения профилактической диссекции при I стадии меланомы показала, что оно не улучшает прогноза. Последний может быть более благоприятным, когда пациенты регулярно обследуются (каждые 1—2 месяца) и при появлении первых сигнальных признаков увеличения лимфоузлов проводится диссекция.
Большинство онкологов поступает следующим образом: если имеется поражение толщиной 1 мм и меньше, то риск метастазов так низок, что профилактическую диссекцию не проводят, и это не отражается на долгосрочном прогнозе;
если толщина поражения более чем 3,5—4 мм, то риск метастазов высок, а выживаемость относительно низкая (20—30%). Рассчитывать на значительное повышение выживаемости путем проведения диссекции трудно, тем не менее, многие хирурги рекомендуют диссекцию лимфоузлов, если нет явных отдаленных метастазов;
для поражений толщиной от 1 до 3,5 мм риск метастазов довольно высок. Пациенты с такими поражениями могут надеяться на пользу профилактической диссекции лимфоузлов, которую следует выполнять через 4—6 недель. Этой концепции придерживается большинство хирургов, она подкреплена фактами последующей эффективной терапии и наблюдения.
В случаях, когда расположение меланомы не позволяет решить, какая регионарная зона является первой мишенью поражения, используют метод введения красок или радиофармпрепаратов для ее оценки.
Ампутация пальцев, части ступни или кисти является наиболее распространенным методом лечения при соответствующих локализациях меланом. Более объемные ампутации проводят редко. Адъювантным методом лечения является изолированная перфузия с использованием больших доз химиопрепаратов, гипероксигенации и гипертермии. Имеются многочисленные сообщения о благоприятных результатах иссечения изолированных отдаленных метастазов в кожу, лимфатические узлы, легкие и даже мозг.
Хотя известно, что меланома почти полностью резистентна к радиотерапии, последнюю в некоторых случаях все же используют в плане комбинированного лечения крупными фракциями (5—6 Гр 2 раза в неделю).
Иммунотерапия
Исследования в этой области проводятся во многих крупных центрах. Важное место отводится интерферону. Обнадеживающие результаты получены при использовании интерлейкина-2 (с лимфо- кином и без него), активизирующего клеточные киллеры. Проводятся активные клинические испытания моноклональных антител, позволяющие добиться полной резорбции меланомы у ряда пациентов.
Прогноз
Реализация принципа высокой онкологической настороженности позволяет выявлять и лечить меланому в очень ранних стадиях, когда толщина ее не превышает 1 мм (выздоровление наступает в 100% случаев).
Лица, перенесшие меланому, имеют высокий риск появления второй меланомы, поэтому они и члены их семей должны быть особенно хорошо информированы о сигнальных признаках возможного развития других пигментных образований. Если профилактическая диссекция лимфатических узлов не выполнялась, то эти пациенты должны проходить обследования каждые 1—3 месяца.
Профилактика
Первичная профилактика связана с необходимостью избегать воздействия солнечных лучей, особенно лицами, имеющими высокий риск развития меланомы. Еще более важна программа общественной и профессиональной подготовки по выявлению заболевания на ранних этапах развития.
Рекомендуемая литература:
Иконописов Р., Райчев Р. и др. Пигментные опухоли. М.: София, 1997.
Венкеи Т.В., Шугар Я. Злокачественные опухоли кожи. Будапешт, 1962.
Manual of clinical oncology (5lh edition). From the U1CC Manual revision Committee. Springer-Verlag, 1990.
Краткое руководство по диагностике и стадированию рака в развитых и развивающихся странах / Пер. и редакция проф. Н.Н. Блинова и М.М. Константиновой. С-Петербург, 2001.
Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) /Редакторы русского перевода: проф. С.А. Тюляндин, к.м.н. Д.А. Носов, проф. Н.И. Переводчи- кова. — Москва, 2009.