Во всем мире рак головы и шеи (ГШ) составляет около 10% всех злокачественных новообразований. По этиологии, гистологии, клинике и лечению многие виды рака ГШ между собой очень схожи. Например, 90% случаев рака ГШ представлены плоскоклеточной формой, исходящей из слизистой рта и глотки (40%), гортани (25%) или лимфоидной ткани кольца Вальдейера, в основном у мужчин от 50 до 60 лет.
Лимфоотток осуществляется в 4 основные зоны: подчелюстную, яремную, спинномозговую и надключичную. У 40% больных при постановке диагноза выявляется один или более лимфатических узлов с метастазами.
Первые клинические симптомы опухолей ГШ маловыразительны. Боли появляются поздно. Поэтому более 50% злокачественных опухолей ГШ выявляется в поздних стадиях, а значит, любой симптом длительностью более 3 недель у курильщиков должен быть поводом для тщательного обследования у специалиста.
В течение продолжительного времени рак ГШ остается мест- но распространенной болезнью, и потому оправдан агрессивный терапевтический подход. Появление в последние годы разнообразных реконструктивных методик позволяет добиться стойкого излечения.
Прогноз зависит от инвазии окружающих тканей и поражения лимфоузлов. При отсутствии поражения лимфатических узлов независимо от локализации и размера первичной опухоли пятилетняя выживаемость составляет 50%, при вовлечении лимфоузлов она снижается до 30%, при прорастании капсулы лимфатического узла — до 20%.


Целевые установки
Общие вопросы
Эпидемиология
Слизистые полости рта, губ, верхних дыхательных путей подвержены прямому воздействию канцерогенных агентов, попадающих в организм с вдыхаемым воздухом и пищей. Табак и алкоголь являются достоверно установленными факторами риска возникновения рака этих локализаций. Каждый отдельный фактор может вызвать 2-3-кратное повышение риска, а при сочетании их риск увеличивается более чем в 15 раз. К этиологическим факторам риска развития рака полости рта также относят хроническое раздражение слизистой
различными видами табака: нюхательно-жевательного или закладываемого за губу (южные штаты Америки, Индия, Средняя Азия). Древесная пыль приводит к развитию рака слизистых носовых пазух у рабочих деревоперерабатывающей промышленности. Установлена связь вируса Эпштейна—Барра с лимфомами назофарингеальной зоны, HPV и ионизирующей радиации — с раком слизистой полости рта, слюнных желез и щитовидной железы.
Предраковые заболевания
К предраковым заболеваниям относят белесоватые или белесовато-серые кератозы, гиперкератозы и лейкоплакии (плоские, веррукозные) (рис. 13 цв.), а также красноватые — эритроплакии. Белые бляшки на слизистой могут быть паракератозом, акантозом или дисплазией, карциномой на месте, что обычно устанавливается после биопсии. До 8% белых патологических образований оказываются малигнизированными, хотя эритроплакия обычно вызывает большее подозрение на рак, чем лейкоплакия.
Патологическая анатомия
Опухоли ГШ преимущественно эктодермальные — плоскоклеточные карциномы различной степени дифференцировки. Низкой степени дифференцировки эпидермальные карциномы, лимфоэпи- телиомы и карциномы переходных клеток обычно располагаются в зоне носоглотки, миндалин, нижней части глотки и мобильной части языка.
Неэпидермоидные опухоли составляют 10% всех случаев рака ГШ и формируются из участков железистой ткани. В слюнных железах могут образовываться смешанные опухоли и цилиндроклеточные карциномы (аденоидокистозные), слизисто-эпидермоидные и ацинарно-клеточные карциномы. Аденокарциномы могут возникать в носу, гайморовой пазухе и носоглотке. Лимфомы встречаются в носоглотке, носовых ходах и на миндалинах. Саркомы возникают в гайморовых пазухах и нижней челюсти.
Принципы стадирования
В системе TNM критерий Т, обозначающий протяженность первичной опухоли, в силу специфических особенностей различен для каждого места локализации опухоли, тогда как N одинаков для всех видов злокачественных опухолей ГШ, кроме рака щитовидной железы. Критерий М применяется в соответствии с общими правилами классификации.

Рис. 9. Категория N, по системе TNM при опухолях головы и шеи (кроме щитовидной железы)
Классификация опухолей ГШ по состоянию регионарных лимфатических узлов (N):
Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 — нет поражения регионарных лимфатических узлов;
^              _ метастазы в отдельные лимфатические узлы до 3 см в наибольшем
'              измерении с одной стороны (рис. 9);
метастазы в отдельные (N2a) или множественные (N2b) лимфа- ^              _ тические узлы более 3 см, но не более 6 см с одной стороны или

2. билатеральное поражение лимфатических узлов не более 6 см в

наибольшем измерении (N2c);
N3 — метастазы в лимфатические узлы более 6 см в наибольшем измерении.
Обследование и диагностика
В целях полной оценки объективного статуса больного с подозрением на опухоль ГШ предлагается следующий порядок обследования — осмотр и пальпация (последняя особенно важна, поскольку многие опухоли могут располагаться интрамурально и быть безболезненными или, наоборот, болезненными при отсутствии первичной опухоли):

• кожа лица и шеи;
• губа и полость рта;
• ротоглотка;
• нижняя часть глотки и гортань;
• носоглотка и нос;
• уши;
• шея и крупные слюнные железы.

Любая болезненность и/или уплотнение, увеличенные плотноватые лимфатические узлы, изъязвление в шейно-лицевой области должны рассматриваться как проявления злокачественности опухоли, если только такая вероятность не исключается. 25% лимфатических узлов, злокачественное поражение которых может быть установлено гистологически, при обследовании не пальпируются.
Специальные исследования — обзорные рентгеновские снимки головы и шеи, грудной клетки, а также УЗИ щитовидной железы — являются обязательными в плане уточняющей диагностики. Компьютерная томография и сканирование эффективны для определения размера опухоли и ее топического расположения. Для оценки состояния полостей и полых органов используются эндоскопические исследования с биопсией. Морфологическая верификация является обязательной процедурой диагностического процесса.
Перед выбором метода лечения проводится полное клиническое обследование пациента. Во многих случаях состояние здоровья ухудшается в связи с невозможностью или ограничением приема пищи. Нередко для восстановления питания требуется введение через нос желудочного зонда, чтобы наилучшим образом подготовить больного к заживлению хирургической раны и процедурам облучения.
Перед облучением полости рта требуется санация зубов (пломбирование или удаление больных зубов, которые нельзя спасти), назначение флюорида натрия для профилактики кариеса, радиационных свищей и остеонекрозов нижней челюсти.
Общие принципы лечения
Хирургическое вмешательство и радиотерапия являются наиболее эффективными и дополняющими друг друга методами лечения. Их возможности хорошо известны. Химиотерапия и иммунотерапия в основном применяются для выполнения паллиативных и адъювантных задач. Программа лечения вырабатывается в процессе совместной консультации разных специалистов. В идеале мульти- дисциплинарный консилиум должен включать хирурга, хирурга- стоматолога, радиолога и лечащего врача-онколога. Больному сообщают об альтернативах и риске лечения. Решение о дооперацион ном или послеоперационном облучении принимается индивидуально с учетом личного предпочтения и опыта хирурга.
Выбор лечения зависит от нескольких факторов:

• величины и распространенности первичной опухоли;
• формы роста опухоли (экзофитная или инфильтративная);
• вовлечения в процесс костей и мышц;
• возможности выполнения радикальной хирургической операции;
• физического состояния пациента;
• возможности сохранить функцию (речь, глотание);
• социального положения и профессии пациента;
• опыта и мастерства хирурга и радиотерапевта.

Хирургия
Хирургические вмешательства нередко обширны и включают трахеостомию, удаление первичной опухоли, одно- иди двустороннюю диссекцию лимфатических узлов и реконструкцию. Несмотря на большой объем удаляемых тканей, 2/3 рецидивов являются скорее локальными, чем отдаленными. Благодаря достижениям анестезиологии, появлению новых реконструктивно-пластических методик и челюстно-лицевого протезирования стало возможным сокращение последствий обширных операций. Вместе с тем, «спасательная хирургия» (удаление больших опухолей) после полного курса лучевой терапии является весьма трудоемкой, почти всегда сопровождается осложнениями, но, тем не менее, обеспечивает трехлетнюю выживаемость одного из трех больных.
Лазерная хирургия дает отличные результаты при небольших опухолях гортани и полости рта.
Предоперационная лучевая терапия
Имеет целью предотвратить маргинальные рецидивы, снизить биологическую активность заболевания и возможность диссемина- ции или обратить неоперабельную опухоль в операбельную. Такое комбинированное лечение (предоперационная радиотерапия + операция) имеет и свои недостатки:

• во время операции труднее определить границы первичной опухоли;
• повышается частота послеоперационных осложнений.

Предоперационная лучевая терапия проводится в дозе 45—50 Гр
в течение 5 недель с последующей (по прошествии не более месяца) радикальной операцией. Этот метод используют при средних и распространенных опухолях языка, дна полости рта, десен, нижней части глотки и гортани.
Предоперационная радиотерапия может быть также проведена в дозе 60—70 Гр в течение 6—7 недель на опухолевый очаг с сужением полей после 50 Гр. За облучением следует паллиативная операция (удаляется только остаточная первичная опухоль). Так можно избежать значительной утраты функции и косметического хирургического дефекта (увечья) у больных с запущенными формами опухолей ретромолярного треугольника и миндалин с поражением примыкающих к ним мягкого неба, корня языка или десен. В таких случаях более радикальные хирургические вмешательства приводят к высокой частоте послеоперационных осложнений.
Послеоперационная лучевая терапия
Целью послеоперационной радиотерапии является уничтожение явных или скрытых остаточных опухолевых компонентов в зонах операционного поля и регионарного метастазирования. Облучение проводят не ранее чем через 3—4 недели после операции. Если нет клинических и микроскопических доказательств наличия остаточной опухоли, достаточно 55 Гр за 6 недель. Если установлена или подозревается остаточная опухоль, то необходимо подведение более высоких доз сокращенными полями на подозрительные участки.
Химиотерапия
Химиотерапия (XT) имеет теоретическое преимущество при оказании системного влияния на раковые клетки, которые вышли за пределы локально-регионарной зоны. Она позволяет уменьшить величину первичной опухоли для последующего ее хирургического удаления и радиотерапии. Однако ни общая, ни регионарная XT не показали необходимой эффективности в плане долгосрочной выживаемости. В настоящее время XT используют преимущественно
как адъювантную к хирургическому и/или лучевому лечению при распространенных формах рака. Обычно применяют сочетание нескольких препаратов, таких как метотрексат, цисплатин, блеоми- цин и др.
Последующий контроль
Диспансерное наблюдение и периодические обследования являются обязательными и проводятся:

• в течение 1-го года после лечения — 1 раз в месяц;
• в течение 2-го года — 1 раз в два месяца;
• в течение 3-го года — 1 раз в квартал;
• в течение 4-го и в последующие годы — 2 раза в год.

Большинство рецидивов плоскоклеточного рака возникает в течение первых 12 месяцев, а метастазы в регионарных лимфатических узлах или отдаленных органах проявляются в течение двух лет после лечения. Следует заметить, что после излечения пациента от одной опухоли ГШ у него имеется выраженная тенденция к появлению множественных первичных опухолей верхних и нижних дыхательных путей.
Частные вопросы