Ретинобластома (РБ) — незрелое новообразование сетчатки глаза — является самой распространенной злокачественной внутриглазной опухолью младенческого и детского возраста. Встречается среди представителей обоих полов и всех рас. Однако сведения о РБ разноречивы. Частота ее в США составляет 1 на 15 тыс. живых новорожденных. По данным специалистов большинства стран Западной Европы, частота РБ составляет 3,4 на 1 млн. детей. На Гаити, Ямайке, в Нигерии и Южной Африке опухоль встречается чаще, но причины этого не ясны, и их нельзя связать с наследственностью. В Семипалатинской области (вблизи ядерного полигона, действующего в течение 40 лет) в 1990 году заболеваемость РБ составила 12,1 на 1 млн. детей.
Приблизительно у 60—70% больных опухоль является спорадической и ненаследственной. Первоначальные изменения, вероятно, происходят в одной из клеток сетчатки. У таких больных в семейном анамнезе РБ не прослеживается, опухоль является односторонней и с одним центром. Для родителей риск рождения второго больного ребенка небольшой.
В настоящее время полагают, что для возникновения РБ необходимо 2 мутации. В спорадических опухолях первоначальная мутация может произойти в любой точке онтогенеза. Вторая мутация происходит в клетках сетчатки.
Приблизительно у 30—40% больных РБ наследуется. Эти опухоли являются типично двусторонними, могут заболеть и другие члены семьи. По фенотипу опухоль наследуется по типу доминанты Менделя. Вероятность передачи измененного гена составляет примерно 50% для каждого ребенка, рожденного от человека, несущего этот ген. Проявление унаследованного гена требует второй мутации в одной или более клетках сетчатки.
У человека с нормальным набором хромосом в 13-й и 14-й парах содержится ген, защищающий его от развития ретинобластомы. Утрата части хромосом или перестройка аллелей в обоих одинаковых хромосомах приводит к развитию ретинобластомы. Единичный экземпляр нормальной аллели предупреждает развитие РБ, однако ведет себя уже по типу доминанты Менделя.
По мнению Кнудсена, два отдельных изменения происходят в том гене, который является геном-супрессором опухоли, приводящим к ее развитию. При наследственной РБ все клетки в организме больного гибридны (Аа) при локус 14-й пары (с одной нормальной и одной ненормальной аллелями). Последующие изменения или потеря нормальной аллели в любой клетке сетчатки приводят к РБ. Пациенты с наследуемой РБ имеют склонность к возникновению другой внеглазной злокачественной опухоли, чаще остеогенной саркомы, или опухоли в местах радиотерапии.
У менее чем 5% больных РБ имеет место промежуточное состояние (стирание) небольшой части длинного ответвления 13-й хромосомы.
Диагностика
РБ чаще всего распознают по белому зрачку — лейкокарии, что обусловлено просвечиваемой за ним опухолью. Диагностика включает биомикроскопию щелевой лампой, прямую или непрямую офтальмоскопию под наркозом, трансиллюминацию, ультрасонографию, компьютерную томографию, магнитный резонанс и обследование на кариотип. Больным с запущенными формами РБ выполняют поясничную спинномозговую пункцию, обследуют скелет и костный мозг для выявления метастазов.
В офтальмологическом осмотре и генетическом исследовании нуждаются родители и другие члены семьи больного.
Лечение
Основным методом лечения РБ является энуклеация, предполагающая удаление 10 мм зрительного нерва, так как опухоль может распространяться периневралъно. У больных с двусторонним поражением обычно удаляют наиболее пораженный глаз, а оставшийся лечат в зависимости от локализации опухоли фотокоагуляцией, криотерапией, наружным облучением. При генерализации процесса используется химиотерапия с возможными вариантами облучения метастатических очагов.
Прогноз
Пятилетняя выживаемость для больных с опухолями, ограниченными сетчаткой, превышает 90%. У больных с поражением зрительного нерва выживаемость значительно более низкая.
Выживаемость пациентов с наследуемой РБ и развитием второй первичной опухоли колеблется от 30 до 70%. В основном больные погибают от второго злокачественного образования. Наблюдаются случаи полного спонтанного некроза РБ как при односторонних, так и при двусторонних опухолях.