Анатомические особенности верхней челюсти, от которых в значительной степени зависит клиническая картина ее переломов, описаны в главе «Операции на верхней челюсти».
Плоскости неогнестрельных переломов верхней челюсти проходят по местам наименьшей прочности и поэтому имеют более или менее типичное направление. Огнестрельные переломы, по понятным причинам, зависят главным образом от траектории движения ранящего снаряда.
Клинические наблюдения, подтвержденные экспериментальным исследованием Le Fort (1901), указывают на то, что неогнестрельные переломы верхней челюсти, как правило, проходят по типичным местам (рис. 314). Наиболее легкие переломы проходят через основания грушевидных отверстий, по дну верхнечелюстных пазух, над альвеолярным отростком.
Тяжело протекают переломы, проходящие через носовые кости, внутреннюю боковую стенку и дно глазницы, по скуло-верхнечелюстному шву. Эти переломы нередко сопровождаются сотрясением головного мозга, кровоизлияниями в клетчатку глазницы, что утяжеляет клиническую картину. Наиболее тяжелую клиническую картину приходится наблюдать при переломах, сопровождающихся отрывом костей лицевого скелета от костей мозгового черепа.
Основными признаками переломов верхней челюсти являются нарушение прикуса и подвижность отломков. Данные рентгенологического обследования являются вспомогательными, так как наложение многих линий сложных контуров костей черепа затрудняет распознавание места перелома. При наиболее тяжелых переломах нарушается форма лица, что обусловлено смещением книзу и кзади верхней челюсти и окружающих ее мягких тканей.
На верхнюю челюсть жевательные мышцы не оказывают влияния; что же касается мимических мышц, то они практически не могут повлиять на смещение отломков. Основное значение в направлении и степени смещения отломков имеет сама травма (направление и сила удара, характер ранящего предмета и т. д.). Поэтому при выборе способа лечения здесь не приходится принимать меры противодействия мышечной тяге.
Переломы верхней челюсти неогнестрельного и особенно огнестрельного происхождения в большинстве случаев сопровождаются повреждением сте-

Рис. 314. Типичные линии переломов верхней че-
люсти по Лефору.
а — вид спереди; б — вид сбоку.

нок верхнечелюстной пазухи и кровоизлиянием в нее. Присутствие в пазухе крови еще не означает, что обязательно разовьется травматический гайморит, и поэтому не является показанием к обязательной гайморотомии. В то же время при проникающих огнестрельных ранениях верхней челюсти в ходе хирургической обработки необходимо делать широкое соустье с полостью носа и очищать пазуху от крови, инородных тел и всех внедрившихся в нее осколков кости. Их оставление в полости, как правило, влечет за собой развитие травматического гайморита и даже остеомиелита челюсти.
Закрепление отломков верхней челюсти в анатомически правильном положении может быть осуществлено ортопедическими и хирургическими методами. Большая заслуга в разработке ортопедических транспортных и стационарных средств лечения переломов верхней челюсти принадлежит Я. М. Збар- жу (1965). В настоящем руководстве остановимся лишь на рассмотрении оперативных способов.
С одной стороны, все оперативные методы вправления и закрепления отломков верхней челюсти имеют принципиальное сходство, так как предусматривают фиксацию поврежденных отделов к неповрежденным, но, с другой стороны, применение любого из известных способов требует строго индивидуального подхода, в каждом отдельном случае, поскольку не бывает двух абсолютно одинаковых повреждений.
Вправление отломков верхней челюсти производят руками, помогая мобилизовать вколоченные фрагменты различными инструментами. При этом иммобилизацию осуществляют немедленно, сразу после вправления. Имеет большое распространение и метод эластического вытяжения, позволяющий достичь идеальной репозиции отломков в анатомически правильное положение в течение нескольких дней. В этом случае фиксацию осуществляют только после достижения искомого взаимоотношения фрагментов. Возможно и сочетание этих двух способов; когда после неполного ручного вправления устанавливают эластическое вытяжение, позволяющее получить наилучший окончательный результат лечения.


Рис. 315. Фиксация отломков при переломах верхней челюсти с помощью спиц Киршнера по
М. А. Макиенко.


Рис. 316. Подвешивание верхней челюсти к скуловому отростку лобной кости по Т. В. Чернятиной
и О. А. Свистунову.
Повреждения верхней челюсти очень часто сочетаются с повреждением скуловой кости. В таких случаях прежде всего следует вправить скуловую кость и только после этого приступить к вправлению отломков верхней челюсти.
Вопрос о выборе способа анестезии решается строго индивидуально и зависит от тяжести повреждения и общего состояния пострадавшего.
Наиболее простым и надежным методом фиксации поврежденной верхней челюсти является костный шов. Но он показан только в тех случаях, когда отломки челюсти удается хорошо сопоставить, а их подвижность не оставляет надежды на возможность удержания ортопедическими аппаратами. Накладывают костный шов по общехирургическим правилам. В качестве шовного материала используют проволоку из нержавеющих немагнитных сплавов (титан, Виталий, тантал) или полиамидную жилку диаметром 0,4—0,5 мм. Поскольку на репонированные отломки верхней челюсти могут оказывать воздействие только мимические мышцы, при небольшом смещении фрагментов их достаточно соединить хромированным кетгутом. Оперативный доступ избирается в зависимости от локализации перелома: он может быть как внеротовым, так и внутриротовым.
Способ М. А. Макиенко заключается в прикреплении поврежденных участков костей лицевого скелета к неповрежденным спицами Киршнера, вводимыми через мягкие ткани без их рассечения.
Автор рекомендует под проводниковой анестезией репонировать отломки, сделать межчелюстное лигатурное связывание, которое позволяет удерживать поврежденные части скелета в правильном положении до скрепления их спицами. Для надежности фиксации вводят не 1, а 2—3 спицы (рис. 315). Избыток спицы скусывают и конец ее погружают в ткани. Лигатурное связывание зубов оставляют на 2—3 дня и дополнительно еще накладывают поддерживающую бинтовую повязку или «пращу» Померанцевой-Урбанской. Через 2 нед постепенно переводят больного на общий стол.

Переломы верхней челюсти многооскольчатые, и поэтому далеко не всегда удается сопоставить фрагменты в прежнее положение. Это обстоятельство вынуждает нередко прибегать к «подвешиванию» поврежденных нижних отделов к неповрежденным верхним или даже к лобной кости.
Лобно-челюстной остеосинтез, .предложенный Т. В. Чернятиной и О. А. Свистуновым (рис. 316), заключается в подвешивании поврежденных участков верхней челюсти к скуловому отростку лобной кости. Под местной инфильтрационной анестезией рассекают кожные покровы над наружным краем орбиты, который затем обнажают, и бором проделывают в нем отверстие, отступя от края на 4—5 мм. Затем также под местной анестезией рассекают слизистую оболочку полости рта на стороне повреждения по переходной складке от клыка до II моляра, обнажают луночково-скуловой гребешок и в нем также просверливают отверстие: Проводят проволоку, пригодную для наложения костного шва, длиной 15 см через отверстие в скуловом отростке лобной кости и далее в сдвоенном виде иглой Костечка или кровоостанавливающим зажимом через туннель в мягких тканях в сделанный ранее разрез слизистой оболочки. После проведения одного из концов через отверстие в луночково-альвеолярном гребне концы проволоки соединяют и скручивают, следя за тем, чтобы нижний поврежденный отдел верхней челюсти встал в нормальное анатомическое положение. При многооскольчатых переломах, если не соблюдать осторожность, можно легко перетянуть и сместить нижний отдел вверх, что приведет к неправильному сращению, деформации верхней челюсти, нарушению прикуса. Рану кожных покровов и слизистой оболочки зашивают.
Способ Федершпиля заключается в сочетании ортопедического и хирургического методов. Накладывают назубную проволочную шину на зубы верхней челюсти и прикрепляют к ней проволоку, которую проводят через толстую иглу для инъекций, введенную снаружи с двух сторон через кожу лица, мягкие ткани и слизистую оболочку полости рта на уровне вторых верхних премоляров. Иглы извлекают и снимают с проволоки. На голову надевают гипсовую шапочку, в которую вмонтированы зацепные петли. Свободные концы проволоки подтягивают, соблюдая осторожность (при чрезмерном натяжении можно излишне сместить нижний отдел верхней челюсти вверх!) и укрепляют на этих петлях. Операцию производят под местной анестезией. Ю. Галмош (1971) предлагает специальную опорную головную повязку типа стандартной шапочки Я. М. Збаржа, в которую заранее вмонтированы для этих целей крючки.
Способ Адамса (W. Adams) предусматривает соединение назубной проволочной шины, наложенной на зубы верхней челюсти, с неповрежденными костями лицевого скелета или скуловыми отростками лобной кости. Этим больной избавляется от гипсовой шапочки, и фиксация более надежна.
К- Анастасов считает, что назубную шину надежнее фиксировать к лоб- но'й кости по Kufner, когда точкой опоры служит винт, вворачиваемый в лобную кость строго по средней линии (выше лобных пазух).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Збарж Я. М. Переломы верхней челюсти и их лечение.— Л., 1965, 128 с.
Макиенко М. А. Остеосинтез переломов верхней челюсти металлическими спицами Киршнера без разреза мягких тканей.— Стоматология, 1962, № 3, с. 49—52.
Чернятина Т. В., Свистунов О. А. Лобно-височный остеосинтез при переломах верхней челюсти.— Стоматология, 1965, № 6, с. 51 — 52.
(Galmos J.) Галмош Ю. Травматология челюстно-лицевого скелета: Пер. со словацк.— Братислава, 1975, 358 с.
Кавракиров В. и Анастасов К- Оперативни Методы в лицево-челюстната хирургия. София, 1981, 211 с.