При лечении переломов нижней челюсти перед специалистом стоит задача не только восстановить непрерывность и анатомическую форму поврежденной кости, обеспечить нормальное взаимоотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей (прикус), но и возобновить функцию мышц челюстнолицевой области, обеспечить полноценное жевание.
В основу современного лечения переломов кости положены следующие принципы: 1) точное сопоставление отломков; 2) приведение отломков в положение плотного соприкосновения («сколоченности»); 3) прочное скрепление сопоставленных отломков, исключающее подвижность их на весь период, необходимый для полного сращения перелома; 4) постепенное включение функциональной нагрузки после надежного закрепления отломков.
Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сращение в наиболее короткие сроки.
В настоящее время переломы нижней челюсти неогнестрельного происхождения чаще всего лечат с помощью назубных шин и различных внутриротовых аппаратов. Указанные методы, обладающие рядом положительных качеств, имеют и существенные недостатки: ухудшаются условия по уходу за зубами и полостью рта, затрудняется питание больного; невозможно подчас добиться точной репозиции отломков (при переломах за зубным рядом со смещением, при наличии беззубых отломков) и их последующего удержания в заданном положении. Нередко для заживления перелома приходится прибегать к длительной межчелюстной фиксации.
Помимо того, что это приводит к известным неудобствам для больного, нижняя челюсть фиксируется в положении центральной окклюзии. Центральная окклюзия, не являясь позицией физиологического покоя, ведет к пассивному натяжению мышц, лишая их активной функции. С другой стороны, от межчелюстной фиксации приходится отказываться в тех случаях, когда пострадавшему могут угрожать рвота и аспирация рвотных масс или раневого отделяемого (при одновременном повреждении головного мозга, при эвакуации воздушным или водным транспортом).
Указанных недостатков лишен оперативный метод лечения переломов нижней челюсти — остеосинтез.
В настоящее время остеосинтез надежно завоевал права гражданства в челюстно-лицевой травматологии. Его положение упрочилось благодаря изысканию индифферентных материалов (амагнитные сорта хромоникелевой нержавеющей стали, титан, тантал, синтетические нити и др.), применению противовоспалительных препаратов (сульфаниламиды и антибиотики), усовершенствованию оперативной техники и методик различных видов остеосинтеза.
Остеосинтез не должен противопоставляться ортопедическим методам. Если в момент проведения оперативного вмешательства в силу тех или иных причин не удается добиться прочного скрепления отломков, то необходимо дополнить иммобилизацию их ортопедическими методами.
Все способы оперативного закрепления отломков нижней челюсти можно разделить на две группы: 1) когда конструкция для фиксации отломков вводится непосредственно в область перелома или соприкасается с ней (к этой группе относятся закрепление отломков внутрикостным металлическим стержнем, спицей, шурупом; сшивание отломков; закрепление отломков ком- бинациеи костного шва со спицей; закрепление отломков самотвердеющей пластмассой; «склеивание» отломков остеопластом; закрепление отломков металлическими скобами, закрепление отломков накостными пластинками (рамками), металло-полимерный остеосинтез) и 2) когда конструкция для фиксации отломков располагается в удалении от зоны перелома (к ней относятся закрепление отломков с помощью наружных лигатур по Blak; эластическое «подвешивание» нижней челюсти; закрепление отломков специальными внеротовыми аппаратами Рудько, Збаржа, Панчохи, Вернадского, Уварова, Пенна — Брауна и др.; «компрессионный» остеосинтез).
В зависимости от характера и степени смещения отломков, соотношения щели перелома и корней зубов, от расположения нижнечелюстного канала, его взаимоотношения с верхушками корней зубов выбирают метод остеосинтеза и решают вопрос о способе анестезии.
В большинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти (за исключением высоких переломов мыщелкового отростка, сопровождающихся вывихом суставной головки) остеосинтез возможно выполнить под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией.
Проводниковую анестезию следует проводить у овального отверстия (при необходимости — с двух сторон), чтобы выключить не только чувствительные, но и двигательные стволы нижнечелюстного нерва.
В ряде случаев при операции в труднодоступных областях и при длительных оперативных вмешательствах следует прибегать к эндотрахеальному наркозу с интубацией через нос.
Перед операцией должен быть решен вопрос: как поступить с зубом, стоящим в зоне повреждения?
Безусловному удалению из щели перелома подлежат: 1) зубы, вывихнутые из лунки или резко подвижные, раздробленные и с переломами корней, с гангренозным распадом пульпы; 2) зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами; 3) зубы, верхушки корней которых находятся в щели перелома с повреждением сосудисто-нервного пучка, а канал корня при этом не может быть запломбирован; широкое обнажение цемента корня также уменьшает возможность сохранения зуба; 4) зуб, поддерживающий воспалительные явления, не поддающиеся лечению антибиотиками и другими средствами; 5) зуб, вклинившийся в щель перелома и мешающий сопоставлению отломков.
Удаление этих зубов следует, по возможности, производить до остеосинтеза и, если позволяют условия (отсутствие острого воспалительного процесса), с ушиванием слизистой оболочки над лункой. Это будет способствовать отграничению костной раны от содержимого полости рта, даст возможность превратить открытый перелом в закрытый. Если не позволяют обстоятельства, то удаление зуба производят в начале операции остеосинтеза.
Оставленные в области перелома зубы могут послужить причиной воспаления, поэтому врач должен ежедневно в течение всего периода заживления перелома проверять состояние больного в отношении оставленного зуба, а в последующем — регулярно проверять состояние как самого зуба, так и периапикальных тканей его.
Все переломы в пределах зубного ряда практически нужно считать инфицированными. Поэтому очень важно исследовать микрофлору, обсеменившую область перелома, определить ее чувствительность к антибиотикам. Для этого в момент обнажения отломков с поверхностей перелома и окружающих тканей берут мазок для бактериологического исследования.
Полученные результаты позволяют в послеоперационном периоде целенаправленно проводить антибиотикотерапию и другое медикаментозное лечение.
После операции на 12—24 ч поверх повязки накладывают пузырь со льдом. На 4—5 дней (после определения индивидуальной восприимчивости — внутрикожной пробы) назначают антибиотики. До получения анализа мазка из костной раны применяют пенициллин (по 500 000 ЕД через 4 ч с ночным перерывом) и стрептомицин (по 500 000 ЕД 2 раза в сутки) внутримышечно. Первую перевязку обычно делают на следующий день. Подтягивают из раны (или извлекают) резиновые выпускники, при наличии гематомы — опорожняют ее. Местно вводят антибиотики (пенициллин 100 000 ЕД + стрептомицин 250 000 ЕД или вместо пенициллина — бициллин-3). В последующем, по получении ответа лаборатории о чувствительности микрофлоры к антибиотикам, подбирают наиболее действенные антибиотики.
Покой, необходимый для восстановления равновесия травмированных в момент операции мышц (особенно при остеосинтезе в области угла и ветви нижней челюсти), обеспечивается наложением стандартной транспортной повязки или эластической повязки — «пращи» Померанцевой — Урбанской на 5—7 дней.
Для постепенного включения нижней челюсти в акт жевания после операции в течение первых 3 дней больному назначают жидкую (зондовую) диету, затем на 3—5 дней — челюстной стол (протертая или мягкая пища).
Через 7—8 дней после операции больной может быть переведен на общую диету.