В этой группе заболеваний 90—95% приходится на гемофилии А и В, а также на болезнь Виллебранда, при которой более или менее выраженное снижение коагуляционной активности фактора VIII:C сочетается с дефицитом или молекулярными аномалиями фактора Виллебранда (ФВ; фактора VIII: Pcof) и связанного с ним антигена.
При гемофилиях А и В — гематомный тип кровоточивости (см. выше), рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. Клинически оба вида гемофилии не отличимы друг от друга. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита факторов VIII или IX: при уровне последних в плазме менее 1% наблюдается крайне тяжелая форма болезни, от 1 до 2% — тяжелая, от 2 до 5% — средней тяжести, более 5% — легкая форма. Лабораторно оба вида гемофилии характеризуются удлинением времени свертывания крови и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) при нормальных показателях времени капиллярного кровотечения (пробы Дьюка, Айви, А.С. Шитиковой), протромбинового (ПВ) и тромбинового (ТВ) времени свертывания. Содержание тромбоцитов в крови и их агрегация, в том числе и под влиянием ристомицина, остаются нормальными (кроме случаев сочетания гемофилии и СПИДа, когда часто выявляется сопутствующая иммунная тромбоцитопения).
Коррекционные пробы на базе аутокоагуляционного теста (см. Л.З. Бар каган, 1993) или АПТВ (см. В.П. Балуда и др., 1980) позволяют разграничить гемофилии А и В. При гемофилии А они нормализуются при добавлении к плазме больного плазмы здорового человека, предварительно адсорбированной сернокислым барием (BaS04-ruia3Ma), но не нормализуются добавлением нормальной старой (суточной давности) сыворотки, в которой уже нет фактора VIII. В отличие от этого, при гемофилии В нормальная BaS04-ruia3Ma не нормализует свертывания (поскольку сернокислый барий сорбирует фактор IX), но коррекцию свертывания дает добавление нормальной старой сыворотки, в которой фактор IX сохраняется. Количественное определение факторов VIII и IX следует проводить с помощью унифицированной по Международному стандарту методике, апробированной проблемной комиссией «Патология гемостаза» РАМН (Гематол. и трансфузиол.— 1991. — NO 1—6.— С. 243—248).
При отсутствии хорошей коррекции свертываемости в этих тестах, а также после внутривенного введения больному достаточных доз концентратов факторов VIII или IX следует проверить, нет ли в плазме больного иммунного ингибитора свертывания и каков его титр (В.П. Балуда и др., 1980). Следует учитывать, что в процессе заместительной терапии титр ингибитора может многократно возрастать (З.С. Баркаган, 1988; C.W. McMillan et al., 1988), в том числе и при лечении рекомбинантными факторами VIII и IX (I.M. Lusher et al., 1993; B.E.S. Gibson, 1993; D. Scandello et al., 1993; J.G.G. Gillesetal., 1993). Поэтому необходим динамический контроль за этим показателем, особенно при немотивированном снижении эффективности трансфузионной терапии.
Контроль за достаточностью проводимой трансфузионной терапии должен осуществляться с помощью двух лабораторных тестов: АПТВ и определением активности факторов VIII или IX в плазме больного через 15 мин после трансфузии и через 12—24 ч. Определение общего времени свертывания цельной крови больного не годится для такого контроля, поскольку этот показатель нормализуется уже при 4—5%-ной концентрации факторов VIII или IX в плазме, тогда как стабильный гемостаз обеспечивается при значительно более высоком их уровне. АПТВ нормализуется при концентрации антигемофиличес- ких факторов в плазме выше 10—15%. Поддержание такого уровня необходимо при гемартрозах, образовании гематом в мышцах и в клетчатке, малых операциях. Для прикрытия больших хирургических вмешательств (операций на внутренних органах, при больших травмах, внутричерепных кровоизлияниях, арт- ропластике и др.) необходимо повышение уровня фактора сразу же после трансфузии до 100—150% с тем, чтобы через сутки после трансфузии он оставался на уровне 20—30% и выше. Контроль за такой массивной трансфузионной терапией может осуществляться только путем динамического количественного определения содержания антигемофилических факторов в плазме больного. Одновременно необходимо следить за титром ингибиторов факторов VIII или IX в плазме, который может резко возрастать в процессе лечения.
Современные коагулометры (оптические, шариковые) позволяют легко осуществлять динамический контроль за концентрацией факторов свертывания и их ингибиторов в плазме больных. Мануальные определения более трудоемки и требуют от лаборанта достаточно высокого опыта по исследованию системы гемостаза.