Патогенез. Гликолиз, или анаэробное окисление, - основной метаболический процесс в эритроцитах, в котором глюкоза превращается в лактат. Глюкоза — главный источник энергии для жизнедеятельности эритроцита. Эритроциты, составляя около 3% массы тела, в день потребляют приблизительно 20 г (10%) всего количества глюкозы, поступающей в организм. Процесс гликолиза ферментативный, в нем участвует более десяти ферментов. При их недостаточности эритроциты быстро разрушаются. Последовательность основных этапов гликолиза и катализирующие этот процесс ферменты представлены на рис. 84. Гликолиз завершается восстановлением пирувата в лактат, при этом одна молекула глюкозы расщепляется на две молекулы молочной кислоты (лактата) без использования молекулярного кислорода. Лактат через мембрану эритроцита покидает клетку, поглощается другими тканями и сгорает в цикле Кребса. В эритроцитах, в отличие от других тканей, в процессе гликолиза образуется много 2,3-дифосфоглицериновой кислоты, которая, соединяясь с P-цепями глобина, снижает сродство гемоглобина к кислороду, способствуя тем самым отдаче его тканям.
Дефицит пируваткиназы. Пируваткиназа на заключительном этапе гликолиза катализирует образование АТФ (энергообразующая стадия). Дефицит активности пируваткиназы может привести к снижению в эритроцитах АТФ и накоплению промежуточных продуктов гликолиза, которые образуются на
предшествующих этапах. Содержание конечных продуктов гликолиза - пи- рувата и лактата - снижается. Недостаток АТФ сопровождается нарушением функции АТФ-азного насоса эритроцита и потерей ионов калия. Снижение одновалентных ионов в эритроците приводит к дегидратации и сморщиванию клетки, что затрудняет оксигенацию и отдачу кислорода гемоглобином. Вместе с тем накопление промежуточных продуктов гликолиза, в частности

3. дифосфоглицерата, понижающего сродство гемоглобина к кислороду, облегчает отдачу кислорода тканям.

Клинические симптомы болезни наблюдаются у гомозиготных носителей. Заболевание характеризуется умеренной или тяжелой гемолитической анемией с внутриклеточным гемолизом. Повышенный гемолиз обнаруживается с рождения и сопровождается частыми и тяжелыми гемолитическими кризами. Появление признаков болезни в 17-30 лет отличается скудной клинической симптоматикой в виде истеричности склер и кожных покровов. Спленомегалия наблюдается почти постоянно, иногда и у гетерозиготных носителей, хотя анемия у них, как правило, отсутствует. Гемолитический криз провоцируется инфекцией, тяжелой физической нагрузкой, беременностью, усиливается гемолиз во время менструаций.
В пунктате костного мозга выраженный эритрокариоцитоз.
Самым главным критерием диагностики является дефицит активности пируваткиназы. Выраженные клинические эффекты наблюдаются в тех случаях, когда остаточная активность фермента ниже 30% нормы.
В крови в большинстве случаев имеет место нормохромная несфероци- тарная анемия с незначительным анизоцитозом и пойкилоцитозом. Количество гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным, пониженным, возможна и выраженная анемия (НЬ 40-60 г/л), эритроцитарные индексы приближаются к норме. Нередко в мазках выявляются полихроматофилия и эритроциты с базофильной пунктацией, иногда мишеневидные эритроциты, эритрокариоциты. Ретикулоцитоз в период криза может достигать 70%. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное, хотя в редких случаях бывает сочетанный ферментный дефект эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. СОЭ в отсутствие резкой анемии - в пределах нормы. Осмотическая резистентность эритроцитов не коррелирует с формой дефицита фермента и даже при одном и том же дефекте эритроцитов может быть разной.
В сыворотке крови при гемолитическом кризе повышен неконъюгирован- ный (непрямой) билирубин.
Приобретенный дефицит пируваткиназы эритроцитов был обнаружен при остром лейкозе, лимфомах, пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Дефицит глюкозофосфатизомеразы (ГФИ) наследуется по аутосомно- рецессивному типу и сопровождается развитием несфероцитарной гемолитической анемии. У гетерозигот с незначительным снижением активности ГФИ (40-60% от нормальной величины) клинических проявлений не наблюдается. При гомозиготной передаче с активностью фермента до 10%, особенно в детском возрасте, развивается тяжелая гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, без морфологических особенностей эритроцитов. Анемия, выявленная у новорожденных, характеризуется затяжным хроническим течением. По частоте дефицит ГФИ занимает 3-е место среди врожденных эритроцитарных энзимопатий, сопровождающихся гемолизом (после дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пируваткиназы). Дефицит глюкозофосфатизомеразы может иметь приобретенный характер: при остром лейкозе, цитопении, аплазии костномозгового кроветворения.